Il contesto finanziario e programmatorio
La consueta delibera annuale recante gli indirizzi programmatori del sistema sanitario e sociosanitario lombardo per il 2025 è stata approvata dalla Giunta Regionale il 30 dicembre con il provvedimento n. 3720. Preceduta dalla DGR n. 3670 del 16 dicembre 2024 che, in coerenza con il bilancio in approvazione da parte del Consiglio regionale ha delineato il macro quadro finanziario del sistema (caratterizzato, per l’ultimo anno, da significative risorse del PNRR su domiciliarità e tecnologie), è la prima successiva all’approvazione del Piano socio sanitario integrato Lombardo 2024-2028, avvenuta nel giugno 2024 con la DCR 395/2024. Altresì è bene ricordare che l’anno appena terminato ha visto l’approvazione di programmazioni triennali 2025-2027 sia da parte degli Ambiti territoriali sociali dei Comuni con i nuovi Piani di zona (DGR 2167/2024), sia delle ASST coi Piani di sviluppo del polo della sanità territoriale (DGR 2089/2024). Infine si richiama il contestuale provvedimento della DGR 3719/2024 di approvazione del Piano operativo regionale degli interventi per la non autosufficienza, che impegna le risorse del relativo fondo nazionale per l’anno 2025.
Il quadro degli indirizzi
Anche quest’anno il testo si sviluppa in maniera analitica, con una stesura di oltre 200 pagine, articolate in 14 capitoli e 6 appendici. Da segnalare nuovi capitoli, uno dedicato al polo territoriale (che affianca quello ospedaliero) comprensivo degli interventi in area socio-sanitaria, uno specifico riguardante la presa in carico (MMG e farmacie per alcune prestazioni diagnostiche) e uno su monitoraggio e interventi su tempi/liste di attesa.
Lo scorso anno le regole dedicavano l’ultimo capitolo alle materie di competenza della Direzione Famiglia, solidarietà sociale e disabilità; quest’anno, invece, lo riservano a una trattazione integrata dei temi e degli interventi affrontati negli altri capitoli. Nel complesso traspare una logica più integrata tra canali di finanziamento e servizi diversi, prende forma il polo territoriale della salute e, nella sinteticissima premessa, vengono assunti come drive delle priorità finanziarie e programmatorie “l’invecchiamento della popolazione, la riduzione della natalità e l’aumento delle famiglie unipersonali”.
Gli interventi del polo ospedaliero
Si tralasciano in questa sede approfondimenti di modelli e interventi preesistenti, compresi la gestione dell’acuzie e la specialistica; tra le novità si segnalano il rafforzamento delle cure palliative, con particolare attenzione ai “pazienti anziani affetti da malattie croniche” anche tramite la costruzione e la verifica di percorsi specifici, residenziali e domiciliari, secondo i dettami della DGR 850/2023 e gli strumenti della segnalazione precoce dei bisogni di CP. Al momento della presa in carico diventa obbligatorio lo screening nutrizionale (previsto dalla DGR 1812/2024) per valutare il rischio alimentare dei soggetti fragili nelle diverse unità d’offerta e nelle cure domiciliari; la situazione va verificata almeno una volta l’anno. Viene stabilito che ogni RSA deve costituire al proprio interno un nucleo medico per prescrizione, rinnovo, monitoraggio della nutrizione artificiale domiciliare, in una logica di responsabilità e in autonomia rispetto ai centri ospedalieri.
La continuità di cura ex DM 77/2022 viene richiamata più volte, anche tramite il rafforzamento formalizzato dei processi di presa in carico e in occasione delle dimissioni ospedaliere, per le quali viene previsto che entro la fine del 2025 la centrale unica di dimissione post ospedaliera (cd progetto PRIAMO), ora gestita da AREU, passi alle ASST, con un processo coordinato dalle ATS. In tale contesto viene rafforzato il ruolo delle Centrali operative territoriali di riferimento, anche per più ASST, secondo protocolli e logiche operative uniformi per l’intero territorio regionale.
Il polo territoriale e gli interventi socio-sanitari
Il capitolo sottolinea in primis il ruolo strategico delle cure primarie per persone in condizioni di fragilità, gli anziani in particolare, facendo riferimento alla definizione data nel PSST 2024-2028 e ai fattori che la determinano: complessità clinica, aderenza o meno dell’anziano alle raccomandazioni, ridotta autonomia quotidiana, rischio di istituzionalizzazione, vulnerabilità sociale. La medicina di prossimità, ma soprattutto l’integrazione tra il MMG e le articolazioni del Polo territoriale strategico delle ASST (facilitato dall’ingresso delle cure primarie nelle competenze delle ASST e dagli accordi tra i medici e Regione siglati nel 2024), sono chiamati a giocare un ruolo di raccordo sempre più stretto, in particolare attraverso le Centrali operative territoriali, che in prospettiva interverranno anche nell’organizzazione delle cure primarie.
Tornando alla medicina di prossimità, il documento precisa che i MMG possono affiancare ai processi più strutturati di interventi socio-sanitari attività programmate al domicilio, svolte anche tramite il proprio infermiere di studio o di comunità, nonché procedere alla presa in carico accostando nel PAI le prestazioni sociali a quelle sanitarie (primo livello di cura del sistema). Concretamente si opera il riordino di dette attività di cura al domicilio distinguendo tra:
- Assistenza domiciliare programmata (ADP), di competenza del medico per paziente in stabilità clinica;
- Percorso di sorveglianza domiciliare (PSD), attività esclusiva di infermiere di studio /comunità (2 accessi mese, intervento combinabile con ADP);
- Assistenza Domiciliare integrata effettuata dal MMG (ADI) in paziente instabile, con specifico intervento e eventuale alternanza con l’infermiere (ex DGR 1827/2024).
La delibera prevede il possibile inserimento, unitamente a quelle sanitarie, di prestazioni sociali nei PAI (che sostituisce il patto di cura e la validazione di ATS, rendendoli non più necessari); nel progetto vengono coinvolti gli altri attori della sanità territoriale e viene previsto il ricorso alla telemedicina, in particolare teleconsulto e telemonitoraggio.
Ultimo ambizioso obiettivo, senza l’individuazione di tempi precisi, è l’attivazione in tutte le Case di comunità (avviate o in fase di realizzazione), della presenza medica su 24 ore, in raccordo con il sistema di continuità assistenziale.
Il capitolo 5.2 del polo territoriale (il più corposo, composto da oltre 50 pagine) tratta degli interventi socio- sanitari, a partire dall’assunto programmatorio più volte richiamato (dal PRSS al Piano socio-sanitario integrato, passando per il DM 77/2022) di evolvere da un welfare di “attesa” a un welfare di “iniziativa”, integrando le reti assistenziali e sanitarie e favorendo la continuità delle cure. La priorità per il 2025 sarà dare attuazione a quanto previsto in merito dai Piani di sviluppo del polo sanitario territoriale, che le ASST hanno approvato a fine anno 2024 per il triennio successivo. Tre le linee individuate come prioritarie: integrazione tra i servizi domiciliari di possibile attivazione da parte del MMG e la più ampia rete delle cure domiciliari; continuità dei percorsi di cura e particolare attenzione allo snodo tra rete ospedaliera e territoriale (affidando alle COT un ruolo fondamentale nel favorire il “transitional care”); monitoraggio delle aree di integrazione specifica tra sociale e sanitario individuate dalla DGR 2089/2024. Circa il tema delle dimissioni protette, nel caso di possibile rientro al domicilio dell’anziano entro il 31 marzo 2025, le ATS sono chiamate ad approvare procedure unitarie e condivise tra ASST, Ospedali privati, PUA e i gestori di cure domiciliari, che “favoriscano la presa in carico previa valutazione dei bisogni socio-sanitari e sociali della persona”. Per evitare momenti di stand by, in attesa della valutazione multidimensionale dell’équipe e delle COT, l’Ospedale può concordare con il MMG e l’erogatore di cure domiciliari un piano di assistenza individuale provvisorio, non superiore ai 30 giorni, da trasmettere comunque alla COT e da inserire insieme a quello definitivo nella piattaforma regionale dedicata (SGPT). Si continua nel 2025 a perseguire il target del 10% di soggetti fragili ultra 65enni presi in carico dal sistema allargato di cure domiciliari, con un incremento di almeno 7545 utenti per la Lombardia. A questa rideterminazione dell’obiettivo conseguono nuovi target (e risorse dedicate) nelle singole ASST. La delibera autorizza le ATS a rendere disponibili i fondi residui degli anni precedenti sia per contratti di scopo in proroga, sia per nuovi bandi per l’individuazione degli erogatori. Conferma altresì le misure “estensive” della RSA aperta già definite e remunerate dai recenti provvedimenti regionali, in particolare la DGR 2508/2024, sancendo la compatibilità con i servizi domiciliari e riabilitativi (ex art.26) in un quadro di programmazione coordinata dei professionisti coinvolti.
Residenzialità. In materia di adeguamenti tariffari dei servizi residenziali per gli anziani, si rinvia alla DGR n 3730/2024, che sarà oggetto, insieme al tema del “governo” delle rette, di uno specifico approfondimento di LombardiaSociale nel più ampio contesto dell’equilibrio economico/finanziario del sistema. I contratti tra ATS e UdO andranno sottoscritti entro il 30/04/2025; tra le modifiche contrattuali rientra l’obbligo del gestore di “applicare compartecipazioni a carico dell’utente coerenti con quanto previsto dagli indirizzi di programmazione regionale”. Sul tema, al punto 5.11 Regione conferma la prosecuzione del lavoro per l’individuazione di costi standard e l’avvio di “un dialogo con gli enti erogatori per definire… criteri di definizione delle rette rispettosi del principio di equità nell’accesso alle cure”. In parallelo, ANCI Lombardia, gli ambiti territoriali e la Direzione Famiglie e solidarietà sociale attiveranno un gruppo di lavoro su compartecipazione dei Comuni, Regolamenti di accesso e contributi, applicazione ISEE. Circa gli accreditamenti di nuovi posti letto per anziani (punto 5.8) si confermano le previsioni del PSSI, che li rende possibili solo nelle ASST con posti accreditati inferiori alla media regionale (vedi appendice 6) o in altri pochi casi, tassativamente elencati. Sempre nel corso dell’anno, la DG Welfare avvierà i flussi di rilevazione della domanda espressa per tutte le UdO socio -sanitarie, “anche al fine di orientare la programmazione delle stesse”. Infine, il termine dei piani programma per l’adeguamento delle strutture ai requisiti strutturali e specifici viene prorogato al 24/04/2028, mentre per le unità interessate dai lavori per efficientamento energetico e interventi antisismici valgono le prescrizioni impartite con le regole 2024 (anche per i riverberi sul piano della gestione del budget).
Riorganizzazione dei servizi per anziani e modelli innovativi
Un’importante sezione riguarda la riorganizzazione della rete residenziale per gli anziani su più livelli, a partire dalla verifica dei vigenti requisiti di accreditamento in relazione ai nuovi bisogni, fino ad avviare la definizione di nuovi e più appropriati standard (questione che richiama competenze della legislazione nazionale in merito). Più in generale, le regole contemplano la sperimentazione di modelli innovativi di servizi, anche alla luce delle indicazioni della Legge delega sulla non autosufficienza 33/2023 e delle sperimentazioni in atto, di cui alla Missione 5 “Inclusione e coesione sociale del PNRR.”
In particolare, per gli anziani tali progettualità potranno riguardare:
- la costituzione di “nuclei psichiatria” in RSA o l’attivazione di strutture psicogeriatriche dedicate;
- modelli integrati di cure domiciliari;
- presa in carico di persone con demenza nel contesto familiare, con reti di supporto anche tramite teleassistenza;
- presa in carico di persone affette da malattie neuromuscolari/neurodegenerative, in collaborazione con centri clinici specializzati.
Per l’avvio di una sperimentazione in ogni ATS, Regione Lombardia mette a disposizione per il 2025 la cifra complessiva di 10 ML di €. I progetti andranno presentati dalle ATS, di concerto con le ASST e coinvolgendo gli stakeholders territoriali, entro il 30 ottobre.
Sempre in materia di adeguamento dei servizi esistenti e innovazione, la delibera esplicita che nel corso dell’anno verrà avviata “l’analisi per la predisposizione di un algoritmo per la definizione dell’indice di fragilità a partire dai dati dei flussi ordinari”. Tale algoritmo potrà essere utilizzato per la definizione della programmazione regionale delle UdO e condiviso, tramite la ATS, con le cabine di regia delle ASST per la rimodulazione dei servizi, in particolare di quelli a forte integrazione sanitaria e sociale.
L’integrazione possibile, le risorse, la presa in carico
La DGR 3720/2024 è particolarmente ricca di orientamenti; letta con i provvedimenti finanziari e programmatori citati e correlati, fornisce un quadro più evolutivo rispetto a quello passato. I processi programmatori territoriali trovano nella norma riferimenti puntuali. L’integrazione tra le diverse aree d’intervento è maggiormente presidiata, ed è reale il rafforzamento del polo della sanità territoriale (che sarà il vero banco di prova della rete dei servizi). Permangono elementi di criticità di sistema: uno tra i tanti è il tema delle risorse economiche e professionali. Riguardo le prime ricordiamo che l’extra finanziamento del PNRR Missione salute per il potenziamento delle C.DOM. termina con il corrente anno: ciononostante il quadro finanziario sia nazionale che regionale non ha ancora affrontato adeguatamente la questione. Quanto alla carenza di personale che caratterizza quasi tutte le UdO, il capitolo delle regole si concentra sulle coperture finanziarie per l’entrata a regime dei nuovi contratti in tutti i comparti, mentre si sofferma poco sulle strategie di reclutamento (proseguono i progetti di reperimento del personale da Paesi esteri). Infine, un nodo specifico che le regole non sciolgono è quello della valutazione/presa in carico e del ruolo dei diversi attori, aspetti nei quali permangono aree di potenziale sovrapposizioni o, viceversa, “zone vuote” tra COT, PUA, MMG, Case di comunità.
Le regole, come sommariamente abbiamo evidenziato, fanno certamente un passo in avanti nel delineare percorsi (soprattutto in caso di dimissioni da Ospedali); tuttavia, il tema va affrontato anche alla luce delle previsioni della citata Legge 33/2023 e del relativo Decreto, che integra in parte il D.M. 77/2022.
