L’assistenza domiciliare nel nostro Paese ha storicamente sofferto dei limiti di uno sviluppo disomogeneo tra le Regioni, di un’erogazione di interventi solo sporadici/prestazionali e della mancanza di un raccordo tra filiera sanitaria e sociale. Per questi motivi, l’intervento pubblico per gli anziani non autosufficienti a domicilio non è risultato adeguato alle esigenze di questa condizione. In altre parole, il nostro Paese si è caratterizzato per non avere un servizio domiciliare per la presa in carico specifica dei bisogni delle persone anziane non autosufficienti, ma un’assistenza domiciliare pensata per esigenze estemporanee e non continuative.
In epoca Covid c’è stata una riscoperta dell’importanza dell’ADI e queste attenzioni sono confluite nel Recovery Plan. Nello stesso Piano il nostro Paese si è impegnato a realizzare una riforma dell’assistenza agli anziani non autosufficienti[1]. Sono stati dedicati appositi e importanti finanziamenti (circa 3 mld nel triennio) per fare in modo che tutte le regioni nel 2025/2026 arrivassero a servire con questo servizio il 10% degli over 65-enni. È stato definito un minuzioso cronoprogramma con cui è stato fissato l’incremento atteso per ogni regione in ciascun anno. Ad esempio, ci si aspetta che in Lombardia dove nell’anno di partenza (2019) erano assistiti circa 92mila anziani[2], nel 2025 il numero di utenti raggiunga oltre 226 mila unità[3].
A fine 2023 l’Italia ha aggiornato il proprio Recovery Plan: per l’ADI si è scelto di alzare ulteriormente l’asticella del target degli assistiti (da +800.000 prerevisione a +842.000 post revisione), con conseguente incremento degli obiettivi attesi da ogni Regione in maniera proporzionale.
Al momento è disponibile lo stato d’avanzamento al 2023[4] da cui risulta che il traguardo annuale risulta conseguito da tutte le Regioni tranne Sardegna, Campania e Sicilia.
Si tratta di un risultato importante per il Paese che tuttavia necessita di essere letto da diversi punti di vista, con la prospettiva multidimensionale che questo servizio merita.
Un confronto pre e post PNRR a partire dai dati
Di seguito si forniscono alcune evidenze per confrontare l’ADI sotto vari profili in un’ottica comparata pre e post PNRR[5]. Saranno comparate le caratteristiche dell’erogazione nel suo complesso nelle due diverse epoche, non essendo distinguibili le prestazioni finanziate dal PNRR da quelle finanziate dalle fonti preesistenti (FSN, inclusa quota DL 34).
Come sta cambiando la copertura dell’ADI?
A livello nazionale, prima del PNRR erano assistiti in ADI circa 650 mila anziani, numero lievitato a 1,17 milioni nel 2023, equivalente all’8,4% degli over 65. Per molte Regioni ciò ha significato un più che raddoppio dell’utenza nel solo ultimo biennio (Fig. 1).
In Lombardia il numero di utenti è passato dai 92mila del 2019 agli oltre 177 mila assistiti. In termini percentuali se nel 2021 nella Regione venivano serviti il 4,3% degli anziani, nel 2023 la quota è arrivata al 7,7%.
Come stanno cambiando i livelli erogativi sul singolo caso?
Da più di un decennio è in uso un sistema di classificazione ministeriale che, attraverso il calcolo della frequenza con cui il singolo assistito ha ricevuto accessi al domicilio nel periodo di presa in carico, distingue due livelli di intensità:
- “cure domiciliari di base”, quando il SSR interviene a domicilio meno di una volta alla settimana per bisogni estemporanei/prestazionali/di bassa complessità;
- “cure domiciliari integrate”, quando il SSR assicura più di un accesso alla settimana secondo i bisogni emersi da valutazione multidimensionale e da Piano di Assistenza Individualizzato (PAI).
L’Adi vera e propria, specie nel caso di persone con esigenze complesse, dovrebbe essere quella della seconda categoria. Era questo il motivo per cui da sempre, i confronti tra Regioni, anche ai fini delle verifiche LEA (ora NSG), si erano concentrati sulle cure domiciliari integrate, in quanto “cuore” dell’ADI. Invece ai fini delle verifiche del target PNRR si è scelto di considerare anche le cure domiciliari di base.
Le cure domiciliari integrate, che a livello nazionale, prima del PNRR (2021) rappresentavano il 58,7% delle prestazioni erogate dall’ADI, nel 2023 hanno contratto la propria importanza fino al 41,1%: la quota del prestazionale oggi raggiunge il 58,9%. Da notare che l’incidenza degli interventi iniziati e conclusi nello stesso giorno (un sottoinsieme delle cure domiciliari di base) è passata dal 14,7% del 2021 al 38,8% del 2023 (Fig. 2a). In Lombardia il 69% delle prese in carico del 2023 è classificabile come “di base”, mentre il 31% come “cure domiciliari integrate” (Fig. 2b).
Fig. 2a – L’intensità assistenziale dell’ADI per gli anziani, distribuzione Pic (Italia)
Un altro elemento per misurare l’intensità assistenziale sul singolo caso è quello della numerosità degli accessi di operatori per ogni assistito. A livello nazionale mediamente ogni anziano nel 2023 ha ricevuto 14,3 accessi, in diminuzione rispetto all’erogato pre PNRR (Fig. 3). Il SSN sta aumentando il volume complessivo dei propri accessi ma con una velocità inferiore alla notevole crescita del numero di utenti, con un conseguente effetto di polverizzazione dell’assistenza sull’ampliamento della casistica.
Dal una nostra stima effettuata sui volumi di incremento 2021-2023 risulta che, a livello nazionale, ogni utente aggiuntivo ha ricevuto in media 12 accessi, un valore inferiore a quello definito dalla metodologia con cui era stato valorizzato il pacchetto standard da erogare agli 800.000 nuovi assistiti, pari a circa 39 accessi per utente (www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2023&codLeg=94033&parte=1%20&serie=null)
Il numero degli accessi medi per anziano del 2023 oscilla dai 7-8 di Lombardia/Veneto/Piemonte agli oltre 25 accessi di Basilicata/Sicilia/Sardegna (Fig.4)
Quanto dura ogni presa in carico domiciliare?
Mediamente nel 2023 in Italia ogni anziano è stato assistito in ADI per circa 3 mesi (123 giornate di cura), con una variabilità regionale molto ampia (da un minimo di 16 GDC annue a un massimo di 359 GDC, Fig. 4)
La durata media di ogni presa in carico (ogni anziano può essere stato preso in carico più volte nello stesso anno) è di poco più di due mesi (Fig. 3).
Durata della presa in carico, intensità, numero degli accessi per caso non rilevano ai fini del PNRR. Contando solo il numero degli assistiti, si sono prodotti incentivi a massimizzare il numero di utenti a discapito dell’intensità e della continuità dell’assistenza. Il risultato è che ci si sta allontanando dall’obiettivo della L. 33/2023 di fornire un servizio per intensità e durata “a misura di anziano non autosufficiente” .
Qualche riflessione di tipo metodologico
Ci si auspica che, per le politiche future, possano essere adottati strumenti di monitoraggio più affinati che la semplice conta del numero di assistiti. È tempo di ripensare i metodi per misurare lo sforzo assistenziale a domicilio delle Regioni. A questo proposito vale la pena segnalare che anche l’intensità misurata con il Coefficiente di Intensità Assistenziale, (ovvero rapportando Gea e Gdc) non può essere considerata indicativa dello sforzo assistenziale delle Regioni: infatti, questa metodologia porterebbe a considerare molto impegnativa una presa in carico con durata di pochi giorni (es. 5 giorni con 3 accessi); si rischia che questo tipo di caso sia considerato più impegnativo di altri che invece prevedono una presa in carico tutto l’anno[6].
Per farsi un’idea delle distorsioni, nel grafico seguente si riporta il posizionamento delle Regioni su tre diversi indicatori (intensità, durata, numero di accessi). Ci sono Regioni che dalla lettura con il CIA (Gea/Gdc) sembrerebbero offrire un’assistenza molto intensiva sebbene mediamente offrano pochi accessi per ciascun anziano/tengano in carico l’anziano in Adi per pochi giorni.
Qualche prima valutazione d’insieme
Il SSN sta cercando di fare della casa il luogo privilegiato di cura. Per un sistema “ospedalocentrico” pensato per le acuzie, con obiettivi solo per i servizi tradizionali (ricoveri, specialistica ambulatoriale), aver dato alle Regioni target per la domiciliarità è un passo in avanti. I dati dimostrano che questo servizio si sta diffondendo ma questa crescita è affetta dal limite di un incremento dell’assistenza di breve durata e scarsa frequenza degli accessi. Si sta facendo più ADI per gestire esigenze di bassa complessità di tipo episodico (ad esempio per fare prelievi) o per fare sanità d’iniziativa. Gli interventi più intensivi, continuativi e multidisciplinari non hanno trovato la stessa spinta propulsiva. Si presume che le Regioni abbiano sviluppato prevalentemente l’Adi prestazionale poiché eventuali investimenti su un’ADI più intensiva, integrata e continuativa non sarebbero stati valorizzati dal sistema di monitoraggio del PNRR, che ha ingenerato un’enfasi sulla sola numerosità dell’utenza, a prescindere dall’erogazione per caso.
Non sembra essere stata risolta la storica carenza di un servizio domiciliare pensato per la presa in carico continuativa della non autosufficienza, anzi sembra accentuarsi un modello prestazionale per intervenire saltuariamente sulle sole fasi di acuzie, al massimo postacuzie. La logica della gestione delle risposte “a singoli episodi/cicli di cura” risulta inadeguata per le esigenze della long-term-care che richiede invece una progettazione continuativa e la disponibilità per gli utenti di referenti/case manager di lunga durata.
In un momento storico in cui, proprio la legge di riforma sull’assistenza agli anziani (L. 33/2023) ha dato mandato di ricercare “l’offerta di prestazioni di assistenza e cura di durata e intensità adeguate, come determinate sulla base dei bisogni e delle capacità della persona anziana non autosufficiente” e il relativo decreto applicativo (Dlgs 29/2024 art 29) ha promosso la definizione di soluzioni operative per un’offerta integrata, le evidenze sulle tendenze evolutive dell’ADI dovrebbero spingere i policy maker a interventi per riorientare la rotta dello sviluppo della domiciliarità.
Altrimenti si rischia non solo che l’ADI non serva a fare della casa il primo luogo di cura/assistenza per gli anziani, ma anche che una serie di obiettivi della nuova sanità territoriale (DM77) rimangano sulla carta: ad esempio quello di assicurare un’assistenza più intensiva alle persone multi-patologiche e complesse a causa di limitazioni funzionali e bisogni sociali, come auspicato dalle logiche delle piramidi della cronicità. Se l’ADI non è sufficientemente intensiva e continuativa anche una serie di altri obiettivi del DM77 (ridurre le degenze ospedaliere, limitare i ricoveri inappropriati/ripetuti, gli accessi in PS a prevenire/ritardare le istituzionalizzazioni), potrebbero essere vanificati.
C’è dunque bisogno di ripensare alle logiche con cui si misura e si valuta l’ADI erogata dalle Regioni; è tempo di cominciare a progettare il post PNRR superando la miope conta degli assistiti, in modo da introdurre sistemi incentivanti per promuovere la capacità dei territori di assicurare un welfare domiciliare appropriato ai bisogni ed efficace.
- La presente analisi è stata effettuata nell’ambito dei lavori che il Patto per la Non Autosufficienza sta conducendo, anche al fine di formulare proposte evolutive per l’attuale modello di assistenza agli anziani (Patto non autosufficienza – Una risposta concreta per gli anziani). Le idee e le opinioni espresse in questo articolo sono da attribuire all’autore e non investono la responsabilità dell’ente di cui è dipendente. Altri articoli tratti dalla stessa ricerca sono stati pubblicati in:https://lavoce.info/archives/author/laura-pelliccia/Focus/ L’Assistenza domiciliare integrata ai tempi del Pnrr: cresce l’Adi “prestazionale” ma resta il gap sugli anziani complessi – Il Sole 24 ORE ↑
- MANTOAN.pdf ↑
- Il Decreto Ministero della Salute 23/1/2023 ha assegnato a ogni Regione l’incremento atteso da sommare alla cifra dell’anno base. ↑
- https://www.agenas.gov.it/images/agenas/PNRR/Relazione_monitoraggio_M6C1-1.2.1_Casa_come_primo_luogo_di_cura_ADI.pdf ↑
- Si ringrazia la Direzione Generale della digitalizzazione, del sistema informativo sanitario e della statistica del Ministero della Salute per l’estrazione dei dati SIAD (Sistema Informativo Assistenza Domiciliare) sul target anziani. Ogni responsabilità sull’elaborazione e sul commento ricade sull’autore. Alcune ns elaborazioni hanno utilizzato anche alcuni dati SIAD pubblicati in indagine-2022_italialongeva.pdf ↑
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Mentre nelle figure 2a e 2b è esposto il livello Cia calcolato sulle singole prese in carico, nella figura 4 il rapporto Gea/Gdc è calcolato sul totale regionale di queste due dimensioni. ↑
