Tutela della salute e presa in carico dei soggetti fragili dopo il Covid: la missione 6 del PNRR
La tutela del bene Salute in Italia, pur costituendo da sempre la voce più importante del bilancio dello Stato, è assurta ad argomento di dibattito e confronto costante alla luce delle sfide di portata storica affrontate negli ultimi anni. Gli effetti del Covid-19 sui sistemi sanitari di tutti i Paesi hanno dimostrato la fondamentale necessità di una garanzia piena, equa e uniforme del diritto alla salute su tutto il territorio nazionale.
Le riforme previste dalla Missione 6 “Salute” del PNRR hanno due obiettivi principali: potenziare la capacità di prevenzione e cura del sistema sanitario nazionale a beneficio di tutti i cittadini, garantendo un accesso equo e capillare alle cure e promuovere l’utilizzo di tecnologie innovative nella medicina.
In altre parole, il Paese mira a garantire la presa in carico complessiva della persona servendosi di strumenti che consentono di ripensare il governo della rete dei servizi e del sistema sanitario nel suo complesso, tra i quali annoveriamo la telemedicina e la digitalizzazione.
Ci si propone di migliorare le prestazioni erogate sul territorio attraverso il potenziamento e la creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), il rafforzamento dell’assistenza domiciliare (per raggiungere il 10 % della popolazione con più di 65 anni, in particolare chi ha patologie croniche o non è autosufficiente), lo sviluppo della telemedicina e l’assistenza remota (con l’attivazione di 602 Centrali Operative Territoriali), e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari.
L’attuazione del PNRR: il DM 77/2022. La situazione lombarda
Parallelamente al PNRR è stato emanato il DM 77/2022, che ha stabilito il nuovo regolamento sugli standard di assistenza territoriale. Ad esso le Regioni dovranno riferirsi nel riorganizzare i diversi modelli di presa in carico traendo insegnamenti dal periodo pandemico, che ha portato all’emersione di criticità note, ma che gli organi programmatori hanno nel tempo scelto di accantonare in favore di poco lungimiranti obiettivi.
Sulla scorta e in applicazione del DM 77/2022, ad esempio, Regione Lombardia ha emanato la d.g.r. 6867 del 2/8/2022 con la quale ha ridefinito gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale al domicilio (nota come assistenza domiciliare integrata o ADI, individuata come LEA dal D.P.C.M. del 12 gennaio 2017), potenziando contestualmente i volumi di cure, riformulando i profili assistenziali, ridefinendo anche i requisiti di esercizio.
Non è casuale che il primo setting assistenziale oggetto di riflessioni e riforme sia stato quello domiciliare. La pandemia ha infatti insegnato che la prossimità e il territorio devono essere alla base di un SSN efficace. Ciò, tuttavia, non deve portare a credere che la soluzione possa essere la moltiplicazione di strutture affinché l’offerta si avvicini alla domanda. Rispondere in tal modo al problema equivarrebbe a non affrontare la questione da un punto di vista strategico, lasciando invariate la strutturazione stessa del nostro sistema sanitario, che ha invece una profonda necessità di essere ripensato.
Dalla teoria alla pratica
Nel PNRR, case della salute e case di comunità costituiscono uno snodo centrale per garantire prossimità e appropriatezza delle prestazioni, soprattutto in relazione alla popolazione cronica, anziana e fragile.
Purtroppo la realtà e le prospettive sono ben diverse da come vengono rappresentate nel Piano. Attualmente l’offerta per gli anziani anziani non autosufficienti in Italia si divide sostanzialmente in servizi residenziali (RSA) e domiciliari (ADI), con un’enorme differenza di copertura territoriale regionale, con la conseguenza che, oggi, il problema dell’assistenza all’anziano grava largamente sulle famiglie. Porsi l’obiettivo della presa in carico al domicilio del 10% della popolazione anziana denota la consapevolezza della necessità di un capovolgimento del modello di assistenza alla Terza età, che riconduce alla casa – la propria abitazione – il principale luogo di cura; che sana il “peccato originario” della distinzione tra il sistema assistenziale sociale e quello sanitario; che stabilisce un «continuum» assistenziale, in modo da fornire risposte appropriate a diverse esigenze di salute. Realizzare questo obiettivo significa altresì riconoscere che la rete residenziale non è in grado di assorbire le esigenze di presa in carico di tutta la popolazione fragile non autosufficiente e che, verosimilmente, necessita di una riforma che le restituisca un ruolo ben definito all’interno della filiera dei servizi.
Una crisi “nuova” per le RSA: la carenza di personale
Ciononostante assistiamo al paradosso evidenziato dagli enti erogatori di questi servizi: le risorse derivanti da FSN non sono sufficienti a coprire i costi di gestione, che spesso vengono ribaltati su utenti e famiglie (tema più volte affrontato da LombardiaSociale.it). Non solo, oggi assistiamo anche a una crisi derivante dalla carenza di personale sanitario e assistenziale, essenziale per garantire la continuità della presa in carico dei fragili. Il problema, ascrivibile a una molteplicità di fattori, ora più che mai richiede un intervento programmatorio a lungo termine.
Si consideri infatti che già attualmente, secondo i dati diffusi dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali nel mese di ottobre 2022[1], l’intero Sistema Sanitario Nazionale necessita di ulteriori 60mila infermieri. Il PNRR si propone di rispondere a domicilio ai bisogni del 10% degli anziani aggiungendo 90.000 infermieri, di cui 20.000 di comunità. Attualmente i posti disponibili per il corso di laurea in scienze infermieristiche sono circa 17.900 e nell’ultimo anno si sono laureate meno di 10.000 persone. Considerato che ogni anno circa 9.000 infermieri raggiungono l’età pensionabile, il sistema oggi risponde al fabbisogno di una pianta organica complessiva corrispondente a 150.000 infermieri in più, con 1000 infermieri in più che entrano annualmente nel mondo del lavoro. Una goccia nel mare.
In Italia si registra inoltre un tasso di presenza di infermieri per abitanti molto inferiore alla media europea. Nel 2020 vi operavano 6,2 infermieri per 1.000 abitanti contro i 18 di Svizzera e Norvegia, gli 11 della Francia, i 13 della Germania e gli 8,2 del Regno Unito (vedi figura 1).
Figura 1 – Rapporto medici e infermieri in Europa
Fonte: Agenas, 2022
Lo stesso problema sussiste anche per i medici di medicina generale: nei prossimi 6 anni andranno in pensione circa 36.000 tra MMG e pediatri di libera scelta. Ogni anno vengono nominati circa 2.000 nuovi MMG e PLS con il risultato che, tendenzialmente, sempre più aree territoriali ne rimarranno sprovviste. Agenas conclude la rilevazione sostenendo che il protrarsi del blocco delle assunzioni degli anni passati, interrompendo la regolare alimentazione dei ruoli, ha determinato l’innalzamento dell’età media del personale sanitario e il conseguente fenomeno della “gobba pensionistica” (che, sebbene riguardi tutto il personale sanitario, appare naturalmente più minaccioso per i profili professionali già carenti). Le due categorie più a rischio paiono essere i MMG e gli infermieri.
I temi cruciali da affrontare
Quindi, la vera questione che il legislatore deve affrontare non è quella d’investire in infrastrutture come ospedali e case di comunità, ma quelle di: 1) programmare un sistema sanitario in grado di sostenersi da un punto di vista economico-finanziario; 2) dotarsi di una pianta organica di professionisti qualificati sufficiente a rispondere in modo efficace e appropriato ai bisogni dei cittadini.
Vale inoltre la pena di ricordare che l’Italia ha tre forme di finanziamento della sanità: SSN (120 mld circa), assicurazioni (7,5 mld circa), out-of-pocket (37,5 mld circa). I trasferimenti dal Fondo Sanitario Nazionale sono a loro volta finanziati per oltre il 90% da imposte (IVA, IRAP e IRPEF), il cui gettito è direttamente proporzionale alla produzione e ai consumi della popolazione italiana. Tuttavia, nel 2030 si attendono 2 milioni di lavoratori in meno rispetto ad oggi, con una decrescita dell’8,7%, circa l’1% all’anno.
La produttività del paese deve quindi aumentare dell’8,7% da qui al 2030 per mantenere il PIL invariato e garantire il medesimo apporto al FSN, dato che confligge anche con la crescita demografica negativa cui assistiamo nel nostro Paese dal 2015.
Soluzioni tampone
Per tamponare l’emergenza contingente, e limitatamente ai professionisti sanitari, il Governo ha semplificato l’ingresso in Italia e nel mondo del lavoro di medici, infermieri e OSS provenienti dall’estero. Un’inversione di rotta sulle politiche migratorie potrebbe costituire una parziale risposta ai problemi evidenziati[2].
Abbiamo poi assistito, nel corso della pandemia, a politiche di gestione delle figure professionali da parte del SSN a dir poco discutibili.
Da un lato il finanziamento finalizzato all’assunzione nel pubblico di nuovi medici e infermieri è andato a impoverire di risorse umane proprio la fascia più debole dell’offerta sanitaria territoriale, in particolar modo le RSA.
Dall’altro, la soluzione – adottata in alcune realtà territoriali – di “creare” figure intermedie tra gli operatori di base e gli infermieri mediante una specializzazione degli Oss (il cosiddetto “super OSS”), almeno in una prima fase è stata avversata dalle stesse categorie professionali.
Anche le diverse strategie poste in essere dagli operatori del territorio per ovviare alla carenza di personale stentano ad andare oltre le fasi sperimentali. Si pensi all’armadio farmaceutico per la distribuzione farmacologica, piuttosto che alla necessità di attuare interventi di tutela della salute non fondati sul modello prestazionale ma sulla valorizzazione tecnologica. Ne è esempio, nell’ambito della riforma dell’Adi, la scarsa attenzione alle opportunità offerte dall’adeguamento domotico e alle azioni di telemonitoraggio, quanto mai opportune poiché l’aderenza terapeutica è la base di ogni corretto approccio alla cronicità.
Per concludere
In conclusione, ribadiamo che se la valorizzazione del territorio e della prossimità di cura sono certamente obiettivi da perseguire, sarebbe utopistico pensare di risolvere i gravi problemi dell’attuale SSN realizzando nuove infrastrutture in assenza di un’efficace programmazione e strategia di lungo periodo sulle forze produttive, chiamate a garantirne il buon funzionamento.
Similmente in Lombardia, sulla falsariga del modello dei servizi territoriali e della valorizzazione di nuovi paradigmi di presa in carico della cronicità, nel continuum di cure restano da mettere meglio a sistema i tanti servizi sperimentali, che hanno dato in taluni casi ottimi risultati. Due su tutti: la RSA aperta e l’esperienza dei Creg.
[1] Agenas, Il personale del servizio sanitario regionale, ottobre 2022
[2] Cui farebbe però da contraltare un ulteriore impoverimento del tessuto sociale e produttivo dei Paesi di provenienza da cui partirebbero i flussi migratori.
