La presa in carico integrata Ospedale-Territorio

L’Ambito territoriale del Magentino, situato nell’area ovest della Provincia di Milano, è tra i numerosi Ambiti a livello nazionale destinatari delle risorse della Linea 1.1.3 del PNRR dedicata a “Rafforzare i servizi sociali domiciliari per garantire una dimissione assistita precoce e prevenire il ricovero in ospedale”.

Questo finanziamento, che vede per l’Ambito una quota di risorse pari a € 329.995,00, è stata l’occasione per avviare un attivo confronto tra i diversi servizi coinvolti nel territorio, in primis l’ASST Ovest Milanese e, nello specifico, la Direzione del Distretto del Magentino, in merito all’implementazione del LEPS (Livello essenziale delle prestazioni sociali) “Dimissioni protette”, così come declinato all’interno del “Piano Nazionale degli interventi e servizi sociali 2021-2023”.

Qualche dato di contesto

L’Ambito territoriale del Magentino è composto da 13 Comuni, in prevalenza medio-piccoli, per un totale di 131.668 abitanti^[1]. Sul totale della popolazione, il 23,3% è over 65enne e tra loro il 3,4% è over 85enne, dato sostanzialmente in linea con quello regionale, seppur con qualche differenza tra i singoli Comuni.

Dal punto di vista degli interventi erogabili connessi al LEPS, concentrando l’attenzione sulla componente sociale a livello di Ambito territoriale, come peraltro precisato all’interno della scheda progetto presentata e validata dal Ministero ai fini del finanziamento PNRR, è stato previsto:

• Un potenziamento del servizio SAD (per un massimo di 80 ore a beneficiario);
• Un servizio di pasti caldi consegnati a domicilio;
• Un servizio di Teleassistenza.

Tutti gli interventi hanno una durata massima di 30 giorni, tale da consentire alla famiglia e ai servizi di organizzarsi per garantire (se necessaria) un’assistenza a domicilio di lungo periodo.

I presidi ospedalieri presenti nel territorio sono l’Ospedale G. Fornaroli di Magenta, l’unico ubicato nell’Ambito, a cui vanno ad aggiungersi l’Ospedale C. Cantù di Abbiategrasso, l’Ospedale di Cuggiono e l’Ospedale di Legnano per i quali, pur essendo ubicati nei territori limitrofi (parte dell’ASST Ovest milanese), i cittadini residenti nel magentino costituiscono un potenziale bacino di utenza.

A partire da questi dati di contesto e dalle risorse complessivamente a disposizione per l’attuazione del LEPS che vedono, accanto alla quota assegnata a valere sulla Linea 1.1.3 del PNRR, la quota vincolata del Fondo Nazionale Politiche Sociali per le annualità 2021 e 2022, sono sorti subito i seguenti interrogativi:

• Quale governance e quali strumenti possono supportare l’avvio di questo LEPS?
• Quale programmazione è possibile a partire da una ricomposizione delle risorse assegnate all’Ambito?

I soggetti coinvolti e il processo attivato

L’implementazione del LEPS vede tra i soggetti coinvolti – accanto all’Ambito del Magentino, “Soggetto Attuatore” delle risorse del PNRR, e l’ASST Ovest Milanese – anche l’Azienda Speciale Consortile Servizi alla Persona (ASCSP) di Magenta, ente strumentale dell’Ambito a cui è stata affidata la gestione “in house providing”^[2] dei servizi utili alla realizzazione del progetto PNRR.

Secondo quanto richiesto dal Ministero ai fini della presentazione della Dichiarazione di Inizio Attività che vedeva, come prima cosa, “l’individuazione del gruppo di lavoro tecnico professionale dedicato all’individuazione dei beneficiari ed alla stesura dei piani di assistenza individuali”, si è proceduto a declinare operativamente questo adempimento, che ha visto il coinvolgimento dei seguenti professionisti:

• Per la componente sociale: la figura di coordinamento dell’Ufficio di Piano, l’assistente sociale del Servizio Sociale d’Ambito per l’area disabilità, due figure del Servizio Accoglienza dell’ASCSP (coordinatore infermieristico e assistente sociale), una rappresentanza di assistenti sociali dei Comuni dell’Ambito;
• Per la componente sanitaria: il Direttore del Distretto Magentino, la Responsabile Area Rete Servizi Territoriali, la Responsabile del Servizio Sociale Aziendale, l’assistente sociale e infermiera COT – Dimissioni protette, la figura dell’IfeC (infermiere di famiglia e comunità).

Da precisare per la componente sociale il coinvolgimento del “Servizio Accoglienza” dell’ASCSP, deputato all’orientamento ai servizi per cittadini e operatori chiamati a gestire anziani in difficoltà, luogo conosciuto e riconosciuto dai Comuni per l’attivazione dei servizi di assistenza domiciliare.

L’aver formato il gruppo, preliminarmente e propedeuticamente all’individuazione dei beneficiari, ha permesso di dare il via a un confronto relativo a:

• il processo di attivazione,
• i sostegni erogabili,
• la presa in carico e il monitoraggio;

dedicando un’attenzione trasversale agli strumenti da predisporre e utilizzare. L’esito del confronto è un documento congiunto denominato “La presa in carico integrata Ospedale-Territorio: l’applicazione del LEPS «Dimissioni protette»”, sottoposto per l’Ambito alla validazione da parte dell’Assemblea dei sindaci.

Il progetto integrato

La stesura del documento congiunto con ASST ha consentito di mettere in luce i principali aspetti operativi connessi all’implementazione del LEPS, ovvero:

• per quanto riguarda il processo di attivazione si sono evidenziati i vari passaggi a partire dal reparto ospedaliero dove avviene la prima segnalazione della situazione fino al domicilio (vedi Figura 1);

Figura 1. Il processo di attivazione

• Per quanto riguarda la presa in carico e il monitoraggio sono state approfondite le varie fasi con i rispettivi strumenti, sia per la componente sociale che sanitaria (vedi Figura 2).

Figura 2. La presa in carico e il monitoraggio

L’aver assegnata una quota di risorse ben definita, il dover raggiungere obbligatoriamente almeno 150 beneficiari^[3] in un arco temporale non negoziabile^[4] (pena la conseguente riduzione del contributo PNRR) ha fatto sì che il confronto all’interno del gruppo di lavoro tecnico professionale dedicasse un approfondimento specifico ai criteri di accesso. Si è così condiviso che l’accesso agli interventi previsti e finanziati sarebbe stato prioritariamente garantito, per quanto riguarda la componente sociale, a persone non autosufficienti e/o con almeno 75 anni di età, in presenza di almeno altre quattro tra le seguenti variabili:

1. Presenza di un amministratore di sostegno
2. Precedenti ricoveri ospedalieri (negli ultimi 30/90 giorni)
3. Accesso al Pronto Soccorso negli ultimi 30 giorni (precedentemente all’attuale ricovero)
4. Esistenza di un domicilio in cui fare rientro nei Comuni dell’Ambito
5. Solitudine al domicilio
6. Presenza e disponibilità di un caregiver familiare
7. Cambio repentino del livello di autonomia conseguente al ricovero
8. Cambio del carico assistenziale conseguente al ricovero.

Se l’adozione di criteri che possono essere considerati restrittivi è stata dettata dal timore di non essere in grado di accogliere le richieste che sarebbero giunte ai servizi, è opportuno precisare che per gli esclusi rimane comunque la possibilità di attivare i dovuti interventi attraverso i “canali” già operanti sul territorio^[5].

Dopo la verifica dei requisiti di accesso viene attivata l’équipe multidisciplinare (vedi Figura 1) e vengono raccolte e condivise le informazioni necessarie alla presa in carico e alla stesura del PAI; viene così costruito uno schema di piano operativo post-dimissioni, che l’équipe dovrà monitorare ogni settimana – ed, eventualmente, al bisogno – a partire dalla dimissione.

Come anticipato, la conclusione del progetto è prevista dopo 30 giorni e può avere come possibile esito, a seconda del permanere o meno della condizione di bisogno, la chiusura della presa in carico o un eventuale passaggio al Comune di residenza, se ritenuto necessario.

Prime considerazioni a implementazione in fase di avvio

L’essere chiamati come servizi all’implementazione del LEPS “Dimissioni protette” contiene molteplici elementi di sfida che, fin dalla prima fase di avvio, convergono in particolar modo sui seguenti temi:

• la necessità di dotarsi di una governance strutturata ma con un buon margine di flessibilità e adattabilità al contesto. L’intenso lavoro di confronto avviato con la Direzione del Distretto del Magentino, diretto interlocutore per l’Ambito, è stato fondamentale ma ha richiesto e richiede (grazie anche alla “mediazione” di ASST) un’interlocuzione con le Direzioni dei Distretti limitrofi, vista la presenza di altri presidi ospedalieri; ne consegue la necessità di condividere criteri di accesso e processo di attivazione per cittadini dell’Ambito che si rivolgono alle altre strutture del territorio;
• l’importanza di adottare un linguaggio comune tra servizi e rispettivi operatori. Il dialogo costruito all’interno del gruppo di lavoro tecnico territoriale, in un primo momento e, in équipe multi-disciplinare, successivamente, ha richiesto – soprattutto nei primi mesi – tempo destinato alla conoscenza delle diverse figure professionali coinvolte e dei loro ruoli, nonché spazio da dedicare a studio e analisi dei reciproci strumenti di lavoro. Elemento facilitante all’avvicinamento tra servizi è stato sicuramente il “mandato” istituzionale: per la componente sociale l’essere chiamati all’implementazione del LEPS e per la componente sanitaria il definire meglio il contenitore della COT (Centrale Operativa Territoriale), coerentemente con le indicazioni regionali;
• l’importanza di impostare modelli e prassi d’ intervento essere sostenibili nel tempo. L’ammontare di risorse destinate al LEPS provenienti dal PNRR rappresenta per l’Ambito un’opportunità per potersi sperimentare nell’impostazione di un modello di intervento. In un’ottica programmatoria di medio-lungo periodo occorre, tuttavia, prestare attenzione a creare le condizioni affinché il modello individuato risulti sostenibile nel tempo, considerando la temporaneità delle risorse PNRR (utilizzabili fino a marzo 2026) e l’incertezza in merito alle risorse future (solo le risorse FNPS vedono al momento una quota vincolata all’implementazione di questo LEPS).

Infine, dal momento che sono meno definiti e/o collegati ad altre variabili, permangono alcuni interrogativi e punti a cui prestare attenzione per il futuro. Il lavoro dei prossimi mesi dovrà essere dedicato a:

• la valutazione svolta in un momento di acuzie e l’incertezza sulla prognosi che comporta la necessità di assistenza a domicilio: quanto sarà congruente e puntuale la prima valutazione, fatta al primo accesso in reparto, con quella effettuata dall’ équipe multi-disciplinare ai fini del piano d’ intervento post-dimissione?
• il coinvolgimento delle famiglie e la “cura” del passaggio tra i primi 30 giorni ad “alta intensità” e l’eventuale presa in carico successiva. È opportuno che il piano d’intervento elaborato dall’ équipe multi-disciplinare venga condiviso con le famiglie. In particolare andrà precisata fin da subito la temporaneità e l’”eccezionalità” di un percorso, che inizialmente prevederà un consistente numero di ore di assistenza, ma che sarà transitorio e funzionale all’attivazione di altri servizi (non ultimo l’inserimento in RSA);
• è ancora da impostare un confronto in termini sia di processo che di contenuti con i medici di medicina generale, il cui ruolo è previsto e precisato dal Piano nazionale ma dev’essere ancora declinato in termini operativi per il nostro Ambito;
• è tutto da costruire l’ingaggio della rete territoriale, fondamentale in caso di assenza del caregiver e prezioso per le persone senza dimora, “target “obbligatorio” per il PNRR.

1. Dati popolazione residente al 1° gennaio 2024 (vedi https://demo.istat.it/). Questi i Comuni dell’Ambito: Arluno, Bareggio, Boffalora s/T, Casorezzo, Corbetta, Magenta, Marcallo c/Casone, Mesero, Ossona, Robecco s/N, Santo Stefano T., Sedriano e Vittuone. ↑
2. L’”in house providing”, o affidamento diretto, consiste nell’autoproduzione di beni, servizi e lavori da parte della pubblica amministrazione: essa acquisisce un bene o un servizio attingendo direttamente da una società formalmente privata di cui ha il controllo, senza ricorrere al mercato. ↑
3. Più precisamente: 135 persone anziane non autosufficienti e/o in condizioni di fragilità o persone infra sessantacinquenni ad esse assimilabili nel rientro e permanenza al proprio domicilio e 15 persone senza dimora o in condizione di precarietà abitativa. ↑
4. Entro il 31 marzo 2026 per le risorse provenienti dal PNRR. ↑
5. Canali che comprendono: enti gestori accreditati per l’erogazione del SAD, convenzioni a livello di singoli Comuni per i pasti a domicilio e, a livello di Ambito, convenzioni per la teleassistenza per la componente sociale e interventi di cure domiciliari C-Dom (ex ADI) per la componente sanitaria. ↑

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