Le dimissioni protette: un LEA e un LEPS
La “dimissione protetta” è una dimissione da un contesto ospedaliero che prevede – sulla base di una valutazione del fabbisogno di assistenza – una continuità di cura tra l’assistenza ospedaliera e quella territoriale. In questo articolo ci concentreremo sulle dimissioni protette di tipo domiciliare, la tipologia di intervento – ove possibile – privilegiata, tuttavia non l’unica. Sono infatti anche possibili, quando opportuno, dimissioni protette tramite ricovero in specifiche strutture oltre che dimissioni in setting diversi dal domicilio, per persone che non dispongono di un’abitazione.
Le dimissioni protette presso il proprio domicilio rappresentano sia un LEA (livello essenziale di assistenza) che un LEPS (livello essenziale di prestazione sociale). In quanto LEA, sono disciplinate dall’Art. 22 del DPCM del 12-01-2017 che prevede che le Aziende sanitarie locali assicurino “la continuità tra le fasi di assistenza ospedaliera e l’assistenza territoriale a domicilio” sulla base di cure domiciliari articolate in diversi livelli di riferimento[1] ed erogate interamente a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN) per i primi trenta giorni dopo la dimissione ospedaliera e per una quota pari al 50% dei costi relativi all’aiuto infermieristico e all’assistenza tutelare professionale nei giorni successivi. In quanto LEPS, sono invece disciplinate dal Piano Nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2021-2023 che le annovera tra gli interventi prioritari della programmazione del triennio, da erogare ad integrazione di quanto già garantito dai LEA di riferimento, con spesa a carico del Comune e nella forma di prestazioni di assistenza domiciliare oltre che di telesoccorso e di assistenza tramite pasti a domicilio.
Le dimissioni protette rientrano inoltre nelle linee di intervento previste dal PNRR. In particolare, è la Missione 5 Componente 2.1 a prevedere – nell’ambito del sostegno alle persone vulnerabili e alla prevenzione dell’istituzionalizzazione degli anziani non autosufficienti – specifici “interventi per rafforzare i servizi sociali a domicilio per garantire la dimissione anticipata e prevenire il ricovero in ospedale”[2]. Anche la Missione 6 Componente 1 dedica però alcuni interventi a sostegno delle dimissioni protette, seppur non in modo esclusivo. L’investimento 1.2 sulla “casa come primo luogo di cura e telemedicina” prevede infatti il potenziamento dei servizi domiciliari attraverso l’aumento del volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare fino a prendere in carico, entro la metà del 2026, il 10 percento della popolazione di età superiore ai 65 anni.
Le principali fonti di finanziamento di questo livello essenziale sono quindi quattro: 1) la quota del Fondo sanitario regionale (FSR) dedicato alle cure domiciliari (integrate), 2) il Fondo nazionale Politiche sociali (FNPS), 3) il Fondo non autosufficienza (FNA) e 4) i fondi del PNRR – M5C2.1 Investimento 1.1.3 e M6C1 Investimento 1.2. Nella Tabella 1 sono evidenziate in verde le risorse dedicate ad esclusivo sostegno delle dimissioni protette e in giallo quelle invece a supporto di interventi attivabili a seguito del percorso di dimissione protetta nel contesto domiciliare.
Tabella 1: Le principali fonti di finanziamento delle Dimissioni Protette e gli importi dedicati in Lombardia
Quale integrazione tra i vari piani programmatori e canali di finanziamento?
Il Piano Nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2021-2023 e il Piano Non Autosufficienza (PNA) 2022-24, sua parte integrante, sottolineano la necessità di comparare e integrare le diverse fonti normative e di finanziamento a sostegno dei percorsi di presa in carico integrata per le persone non autosufficienti: sul piano programmatorio, attraverso la costruzione di processi e percorsi integrati a livello istituzionale tra Aziende sanitarie e Ambiti territoriali sociali e la garanzia di “équipe integrate multi-professionali, adeguatamente formate e numericamente sufficienti, in grado di accogliere, valutare, co-costruire con la persona e la sua famiglia il progetto di assistenza integrato”; sul piano finanziario, attraverso il concorso delle risorse provenienti da canali di finanziamento diversi: comunitari, nazionali, regionali.
Da questo punto di vista Regione Lombardia potrebbe giocare un ruolo importante nella definizione di percorsi condivisi tra comparto sociale e sanitario, attraverso la programmazione di un modello di gestione integrata delle risorse disponibili. Ad oggi però questo modello non esiste e ogni territorio opera la ricomposizione delle diverse fonti normative e finanziarie per proprio conto.
L’unico atto con cui Regione Lombardia entra nel merito delle dimissioni protette è la DGR 590 del 10 luglio 2023 di riparto del FNPS che – sulla base della quota di 1.439.000 euro assegnata dal livello ministeriale alla Lombardia, a valere sul FNPS, con l’indicazione di utilizzarla al fine della realizzazione delle dimissioni protette come LEPS – assegna a sua volta agli Ambiti territoriali le risorse corrispondenti in base al numero di residenti con età uguale o maggiore di 65 anni, rimandando però alla scheda tecnica del Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2021-2023 (la scheda 2.7.3 appunto sulle dimissioni protette) per l’attuazione degli interventi. Regione Lombardia in questo modo non interviene in merito all’indicazione dello stesso Piano in base alla quale, oltre alle risorse del FNPS, anche quelle del PNRR e del FNA concorrono alla realizzazione delle dimissioni protette, nell’ottica di un’integrazione rispetto a quanto già previsto dai LEA; al contrario, lascia agli Ambiti e alle Aziende ospedaliere la definizione di eventuali modalità di condivisione dei percorsi di dimissione protetta. Ricordiamo, peraltro, che il Piano Non Autosufficienza (PNA) 2022-24 contiene uno schema-tipo di accordo di collaborazione inter-istituzionale di Ambito territoriale per la realizzazione di percorsi assistenziali integrati tra comparto sociale e sanitario, prevedendo che questo venga adottato a livello regionale con un provvedimento dedicato, con la possibilità di coordinarlo con altri strumenti regionali in materia. Ad oggi non risulta che Regione Lombardia abbia recepito l’indicazione del PNA 2022-24 e, per quanto riguarda le dimissioni protette, al di là di alcune dichiarazioni di intenti[7], il raccordo e coordinamento dei percorsi adottati dalle Ats/Asst da un lato e dagli Ambiti e Comuni dall’altro, anche a valere sul PNRR, non è disciplinato da atti normativi.
Ricordiamo peraltro che in Lombardia sono 33 gli Ambiti territoriali che hanno ottenuto i finanziamenti del PNRR per l’investimento 1.1.3 della M5C2 sulle dimissioni protette. Su 40 progetti presentati a valere sull’Avviso 1/2022 nell’Ambito della Missione 5 del PNRR sono infatti 33 quelli che sono risultati ammissibili a finanziamento e che presumibilmente sono oggi impegnati nella messa a terra di progetti che, come previsto proprio dall’Avviso 1/2022, dovrebbero essere volti ad assicurare la garanzia di dimissioni protette tramite percorsi integrati socio-assistenziali a domicilio e il rafforzamento dell’offerta di servizi di assistenza domiciliare socio-assistenziale. Si tratta di progetti che beneficerebbero di un modello di riferimento per una gestione integrata, tanto più se si considera che in gran parte delle Asst lombarde già esistono procedure o protocolli aziendali specifici riguardanti le dimissioni protette[8].
Indirizzi utili ma ancora poco integrati
Anche gli atti di recepimento del PNA 2022-24 da parte di Regione Lombardia e gli indirizzi di programmazione del Sistema Sanitario Regionale (DGR 7758 del 28 dicembre 2022) per quanto riguarda le cure domiciliari non contengono indicazioni specifiche circa le dimissioni protette. Certo alcuni indirizzi in merito sia all’utilizzo del FNA che alla programmazione delle cure domiciliari in ambito sociosanitario vanno nella direzione di sostenere anche le dimissioni protette. Ad esempio, la DGR 1025 del 2 ottobre 2023 contiene nuove determinazioni in tema di assistenza domiciliare integrata volte a favorire la capacità di programmare, a livello distrettuale, cure domiciliari attraverso la definizione di progetti individuali di assistenza integrata multi-professionale, orientati al superamento della logica prestazionale dell’ADI. O ancora, la recente DGR 1158 del 23 ottobre 2023 approva il riparto delle risorse assegnate a Regione Lombardia a valere sul FNA (3.200.000 euro) per il rafforzamento dei PUA sul territorio, prevedendo l’attivazione di protocolli operativi di funzionamento delle équipe integrate, se non già presenti[9]. Si tratta comunque di indirizzi tra loro non coordinati; mentre un raccordo a livello regionale tra quanto messo in campo da parte di Ats/Asst da un lato e Comuni/Ambiti dall’altro, anche in merito agli sviluppi dalla nuova sanità territoriale, sarebbe opportuno.
Quelli appena elencati sono due esempi (se ne potrebbero fare altri) che segnalano come, dal punto di vista delle dimissioni protette e delle cure domiciliari, sono diversi i provvedimenti regionali di rilievo; e lo stesso vale per le risorse. Tuttavia, quello che continua a mancare è un atto di programmazione integrata per la definizione, a livello regionale, di percorsi condivisi tra servizi comunali, di Ambito e servizi sanitari, in grado di ricomporre le diverse fonti normative e finanziarie oggi disponibili in percorsi condivisi di riferimento per tutti i cittadini lombardi. In modo che la ricomposizione non rimanga ancora una volta solo nelle mani dei territori e riducendo la variabilità con cui comparto sociale e sanitario collaborano oggi nella realizzazione di percorsi integrati a garanzia della continuità di cura e assistenza, a partire dal domicilio.
- I livelli sono quattro: 1) cure domiciliari di base, 2) cure domiciliari integrate (ADI) di I livello; 3) cure domiciliari integrate (ADI) di II livello; 4) cure domiciliari integrate (ADI) di III livello. ↑
- M5 Inclusione e Coesione – M5C2 Infrastrutture sociali, famiglie, comunità e terzo settore – M5C2.1 Servizi sociali, disabilità e marginalità sociale – Investimento 1.1 Sostegno alle persone vulnerabili e prevenzione dell’istituzionalizzazione degli anziani non autosufficienti – Investimento 1.1.3 Interventi per rafforzare i servizi sociali a domicilio per garantire la dimissione anticipata e prevenire il ricovero in ospedale. ↑
- In questo caso l’anno di riferimento è il 202. Per il calcolo sono infatti stati utilizzati i più recenti dati disponibili della banca dati BDAP (che permettono di rilevare la spesa delle Regioni per livello essenziale di riferimento, ADI compresa). In base a questi, nel comparto cure domiciliari si presume rientri anche la misura di RSA aperta mentre sono escluse le cure palliative. Per un approfondimento, si veda (Pelliccia, 2023): http://www.lombardiasociale.it/2023/05/09/la-spesa-regionale-per-i-lea-i-piu-recenti-trend-evolutivi/. ↑
- Per maggiori dettagli sugli importi, si veda: Il quadro dei fondi per il welfare a inizio legislatura. ↑
- L’importo è stato calcolato suddividendo l’importo totale previsto dall’Avviso 1/2022 per ogni Ambito coinvolto e sulla base di una durata triennale dei progetti: 330.000 X 33 Ambiti ammissibili a finanziamento / 3 = 3.630.000. Fonte: DD 98 del 9 maggio 2022. ↑
- DGR 715 del 24 luglio 2023 ↑
- Il riferimento è a quanto riportato nell’Allegato 2 della DGR 6867 del 2 agosto 2022 al paragrafo 13.1 [grassetto aggiunto]: “Proprio in riferimento al coinvolgimento dei servizi sociali e assistenziali (welfare sociale locale) sarà necessario a livello regionale prevedere un raccordo ed un coordinamento dei percorsi di dimissione protetta adottati dalle ATS/ASST con i progetti ammessi e finanziati in Regione Lombardia a seguito delle domande presentate da parte degli Ambiti e dei Comuni lombardi (DD 98/2022 Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali) nell’ambito del PNNR – Missione 5 “Inclusione e coesione”, Componente 2 – Sotto-componente 1, Investimento 1.1 “Sostegno alle persone vulnerabili e prevenzione dell’istituzionalizzazione degli anziani non autosufficienti”, Sub-Investimento 1.1.3 “Rafforzamento dei servizi sociali domiciliari per garantire la dimissione anticipata assistita e prevenire l’ospedalizzazione”. ↑
- Al paragrafo 13.2 dell’Allegato 2 della già citata DGR 6867 del 2 agosto 2022 son forniti esempi di come gli enti del sistema socio sanitario regionale abbiano negli anni predisposto – ognuno per proprio conto – linee guida, protocolli, procedure relative alle dimissioni protette. ↑
- I protocolli operativi di funzionamento delle équipe integrate rappresentano un obiettivo di servizio previsto dal PNA 2022-24 al fine della realizzazione di LEPS di processo relativi ai ‘percorsi assistenziali integrati’, considerati propedeutici alla messa in atto di servizi e interventi, comprese le dimissioni protette. ↑
