Assistenza territoriale (prima parte)

La DGR XI/7592 del 15.12.2022, Attuazione del DM 23/05/22 n. 77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN” – Documento regionale di programmazione dell’assistenza territoriale (Primo provvedimento) risponde all’indicazione del comma 1 dell’art. 2 del DM stesso, che prevede che le Regioni entro 6 mesi della sua approvazione adottino un provvedimento generale di programmazione dell’assistenza territoriale.

Il PNRR ha rifocalizzato la centralità del potenziamento dell’assistenza territoriale, esigenza prepotentemente emersa durante la pandemia, e nella Missione 6 ha dedicato una specifica azione alle “reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza territoriale.”  La sua declinazione è avvenuta con una riforma complessiva del sistema di assistenza territoriale attraverso tre linee d’intervento: le Case della Comunità (CdC) e la presa in carico delle persone; la casa come primo luogo di cura e la telemedicina; il rafforzamento delle strutture sanitarie intermedie (Ospedali di Comunità – OdC). La CdC diviene qui centrale non solo come “luogo fisico” ma anche come “modello organizzativo di prossimità”, che impegna le Regioni a riconfigurare l’intera rete di servizi e strutture fisiche preesistenti. Con la DGR 6760/2022[1] la Regione aveva recepito il DM 77/2022 in ordine al modello organizzativo delle CdC, OdC e COT e ai requisiti organizzativi strutturali e tecnologici delle CdC delle ODC delineando una prima organizzazione delle stesse. La DGR 7592/2022 ridefinisce la programmazione e l’organizzazione dell’assistenza territoriale riconfigurando i rapporti e le relazioni tra le diverse Unità di Offerta esistenti e quelle nuove (CdC, OdC e COT) nell’ambito del disegno riformatore avviato con la l.r. 23/2015 e rivisitato con la l.r. 22/2021.

Modello programmatorio e organizzativo dell’assistenza territoriale

La delibera inizia con un’analisi di contesto sulla necessità di riorganizzare l’assistenza territoriale. Il tema centrale della programmazione territoriale della Regione in questi ultimi anni è stata la presa in carico della persona con patologie croniche e/o fragilità. La rete delle UO territoriali sociosanitaria si è sviluppata in tutte le aree della fragilità (anziani, disabili, malati terminali, dipendenze e materno infantile) e in tutti i diversi setting di erogazione (ambulatoriale, domiciliare e residenziale) integrata con sperimentazioni e progettualità innovative.  La tabella di cui all’Allegato 1, riportata in delibera, dà contezza della consistenza della suddetta rete. A essa si aggiungono le 216 CdC, 712 OdC , le 104 COT, nonché le 217 Associazioni Funzionali Territoriali (AFT) MMG e le 86 AFT PLS.

Il Distretto, sotto la direzione sociosanitaria della ASST, è chiamato a garantire una risposta assistenziale integrata nel contesto di questa rete d’offerta. Il modello organizzativo / funzionale della nuova sanità territoriale declinato dalla DGR 6760/2022 (in attuazione del DM 77/2022) e dalla DGR 6967/2022 [2] (riforma dell’ADI) integrandosi con il sistema di offerta territoriale esistente:

• evidenzia la centralità dell’assistenza domiciliare e della continuità assistenziale;
• qualifica il contesto fisico e digitale del domicilio del paziente come un setting di cura a cui deve puntare la riorganizzazione del sistema;
• ordina l’accesso alla rete programmandolo ex ante attraverso il Progetto Individuale (PI) a seguito della VMD di 1° o 2° livello;
• attiva i servizi e gli interventi sanitari, sociosanitari e assistenziali combinandoli in modo consono al bisogno valutato;
• concorre a evitare setting di cura non appropriati (es. ricovero ospedaliero, accesso improprio al PS ecc.);
• richiede che per le persone disabili il PAI sia integrato con il Progetto di vita.

La programmazione e l’organizzazione delle attività delle strutture territoriali (CdC/OdC/COT), in capo alla Direzione strategica dell’ATS, vengono:

• indirizzate e coordinate dal Direttore Sociosanitario, che supervisiona e preside i percorsi territoriali garantendo: continuità assistenziale, raccordo tra polo ospedaliero e quello territoriale, integrazione sanitaria, sociosanitaria e sociale;
• attuate dal Direttore di Distretto, che organizza l’erogazione della attività, integra le diverse strutture sanitarie, sviluppa l’assistenza primaria (ambulatoriale e domiciliare, MMG, PLS, gli Infermieri di Famiglia e di Comunità (IFec) e la specialistica ambulatoriale), l’erogazione delle prestazioni sanitarie e sociali (a rilevanza sociale e a rilevanza sanitaria), gli interventi di prevenzione, le informazioni sui target della popolazione (bisogni, saturazione della capacity – cioè la quantità di prestazioni programmate – ed esiti di salute).

I MMG, chiamati a erogare servizi integrati con la rete, vengono incentivati a lavorare insieme attraverso le (AFT) e Unità complesse di Cure Primarie (UCCP).

La Casa di Comunità

Dipende gerarchicamente dal Distretto e costituisce la piattaforma erogativa di tutti i dipartimenti e le UO dell’ASST. Rappresenta il modello organizzativo e di servizio che rende concreta l’assistenza di prossimità per la popolazione attraverso processi coordinati di accesso multicanale ai servizi disponibili (prestazioni 1 livello), reclutamento e gestione proattiva di pazienti, prevenzione e promozione della salute, servizi informativi polifunzionali. Nelle CdC sono previste funzioni afferenti a 4 macroaree, già delineate nella precedente delibera 6760/2022. Se ne richiamano di seguito le ulteriori precisazioni:

• area della prevenzione e promozione della salute: si veda la sopraccitata DGR;
• area assistenza primaria: nella quale i MMG aggregati nelle AFT afferenti a una CdC concorrono all’erogazione delle attività e alla gestione dei processi assistenziali, fisici o digitali, distrettuali;
• area specialistica ambulatoriale e diagnostica di base (di 1° livello): si prevede che le agende della specialistica e della diagnostica siano per la maggior parte dedicate ai MMG/PLS, di cui sopra, per la prenotazione di prestazioni in favore di propri assistiti. L’attività specialistica ambulatoriale dovrà comprendere tutte le principali discipline dell’AST relative alla gestione delle patologiche croniche. Ogni Casa dovrà prevedere l’attività di prelievo, un ambulatorio di Continuità Assistenziale (CA), nonché un collegamento funzionale con i servizi consultoriali e quelli di neuropsichiatria infantile;
• Area dell’integrazione con i servizi sociali e con la comunità, che prevede:
  • Il Punto Unico di Accesso, presente in ogni CdC, prioritariamente rivolto alle persone con disagio e all’area della fragilità (sanitaria e sociale), costruisce percorsi di risposta ai bisogni migliorando la presa in carico (semplificazione dei passaggi); è il luogo dell’integrazione sociosanitaria professionale e gestionale. Essendo precipuamente dedicato all’intercettazione del bisogno, la direzione potrà valutare se e come attivare una forte integrazione funzionale – in accordo con gli ambiti sociali – per disseminare punti di ascolto della domanda nell’ambito distrettuale collegati al PUA della CdC, valorizzando la rete delle ‘antenne sociali’, costituita sia dalle risorse formali (servizi sociali) sia dalle risorse informali (Enti di Terzo Settore – ETS) . Presso il PUA, operativo almeno 6 h/die dal lunedì al sabato, operano IFeC e Assistenti sociali, nonché personale di supporto;
  • Assistenza domiciliare, il riferimento è la delibera specifica n. 6867/2022;
  • Integrazione con l’ambito sociale, che si applica sin dall’accesso alla CdC per le funzioni informative e di orientamento e si articola su tre livelli:
    • l livello: assicurato dai professionisti della CdC (presenti nel PUA). Si prevedono collaborazioni strutturate tra Ambiti e ASST per garantire la partecipazione degli AASS dell’Ambito alle attività del PUA;
    • II livello: messo in atto mediante la creazione di partnership interprofessionali strutturate tra operatori sanitari e sociali;
    • III livello: prevede l’integrazione organizzativa tra le istituzioni coinvolte (Ambiti e ASST) per offrire una risposta strutturata completa al bisogno. Tutto questo sarà garantito attraverso percorsi e protocolli condivisi (anche utilizzando lo strumento dell’Accordo di programma per l’attuazione del PdZ) nonché la condivisione fisica nella CdC di servizi sanitari e sociosanitari privilegiando l’unificazione dei servizi informativi e di accesso;
  • Collaborazione con la comunità locale, la CdC dev’essere il luogo dove si valorizza e potenzia la rete della community care coinvolgendo le associazioni nella pianificazione delle attività, nell‘erogazione di servizi di supporto e gruppi di volontari, valorizzando le reti sociali esistenti e non a domanda individuale (es: gruppi di cammino, gruppi di educazione terapeutica ecc.) o sviluppandone di nuove.  

L’infermiere di famiglia o comunità (IFeC)

La delibera definisce meglio le attività che deve svolgere l’IFeC, figura finora rimasta alquanto nebulosa. Viene stabilito che questo professionista assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella CdC. In particolare:

• collabora con MMG e PLS per il reclutamento e la gestione dei pazienti affetti da patologie croniche svolgendo il ruolo di case management assistenziale, compresa l’erogazione di prestazioni infermieristiche su richiesta dei Medici afferenti alla CdC;
• accompagna l’analisi del bisogno e la presa in carico di pazienti segnalati dal PUA, dai MMG, dalla COT e dalla centrale 116117;
• collabora e coordina gli operatori ADI rispetto ai pazienti presi in carico dalla CdC;
• promuove la salute dialogando proattivamente con i pazienti e i loro caregiver per i casi di scarsa aderenza alle terapie o agli stili di vita;
• si coordina e collabora con il personale di studio dei MMG e gli operatori sociali del Comune/ Ufficio di Piano secondo protocolli di integrazione elaborati dal Distretto;
• collabora e si raccorda con le équipe di cure palliative e con la Rete Locale di Cure Palliative (RLCP).

Centrale operativa territoriale (COT)

Ogni ASST si dota di una piattaforma di servizi unitaria, le cui funzionalità si articolano a livello aziendale e distrettuale, attraverso il sistema delle Centrali Operative Territoriali che esercitano le seguenti funzioni:

• transitional care dei pazienti dell’area della fragilità e della non autosufficienza tra i diversi setting di cura;
• servizi di reclutamento e gestione dei pazienti affetti da patologiche croniche;
• organizzazione, governo e messa a disposizione delle centrali di telemedicina.

La delibera prevede una fase iniziale d’introduzione delle COT, con la sua collocazione presso la CdC attiva presso il Distretto. In particolare, la COT gestisce:

• il percorso di dimissione dei pazienti non in condizioni di rientrare al domicilio, con attivazione delle UO necessarie;
• i percorsi di attivazione degli interventi previsti alla dimissione stesi dall’equipe di VMD per i pazienti complessi;
• la prenotazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali;
• il monitoraggio dei pazienti con patologia cronica e con bisogni di cure palliative in fase precoce.

La COT provvede alle sopraccitate attività in modalità back office ed è sempre attivata dagli operatori afferenti ai diversi nodi della rete, che a loro volta fungono da terminale con l’utente. Le COT saranno supportate informaticamente dalla piattaforma gestionale digitale[3] che permetterà loro di avere accesso:

• alla disponibilità di posti letto attivabili presso di tutte le strutture sanitarie e sociosanitarie;
• a un quadro aggiornato del budget ADI disponibile nei diversi territori;
• agli slot ambulatoriali dedicati agli affetti da patologie croniche gestiti presso CdC.

Tutto questo diverrà possibile perché le ATS allocheranno alle ASST di riferimento le capacity annualmente contrattualizzate (cioè la quantità di prestazioni programmate) con la rete degli erogatori delle cure intermedie, del sociosanitario e dell’ADI, che le ASST distribuiranno ai distretti in funzione dei loro bisogni.

La delibera delinea il modello a cui dovranno tendere le COT, stabilendo tra l’altro che potranno programmare i ricoveri degli enti contrattualizzati per una quota non inferiore al 70% dei posti letti a contratto, disponendo di adeguate leve di governance per forzare gli attori della rete a lavorare in filiera. Le prime funzionalità del Sistema per la Gestione digitale del Territorio sono state rilasciate e messe a disposizione delle ASST e sono in fase di progressiva diffusione sulla base della attivazione delle CdC.  Esse riguardano: la gestione del processo delle dimissioni protette, delle richieste delle Adi e delle funzionalità del servizio IFeC. La delibera espone poi il nuovo modello organizzativo per la gestione del servizio di continuità assistenziale, pensato in forte correlazione con la centrale 116/117, e le indicazioni operative relative all’Unità di Continuità Assistenziale (UCA), a cui si rinvia. Nell’Allegato 2 si riporta schematicamente il modello organizzativo / funzionale della nuova sanità territoriale.

[1]http://www.lombardiasociale.it/2022/10/11/prima-attuazione-del-dm-n-77-22-in-lombardia-prima-parte/ e http://www.lombardiasociale.it/2022/10/11/prima-attuazione-del-dm-n-77-22-in-lombardia-seconda-parte/
[2]http://www.lombardiasociale.it/2022/09/27/riordino-delladi-in-lombardia-prima-parte/ e http://www.lombardiasociale.it/2022/09/27/riordino-delladi-in-lombardia-seconda-parte/
[3] Si rimanda alla DGR n. 5872/2022 recante “Determinazioni relative al nuovo sistema per la gestione digitale del territorio”.

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