Riformare… facendo?
Precedenti articoli di Lombardia Sociale hanno documentato l’attuazione delle riforme e degli interventi previsti nelle missioni del PNRR, con particolare attenzione al contesto dei servizi sociali, socio-sanitari e sanitari.
Le misure previste nelle Missioni 5 e 6 sono oggetto di diverse riforme: alcune di natura generale e di contesto (le avviate leggi delega di riforma della normativa quadro per la disabilità e per gli anziani non autosufficienti), altre più specifiche (es: assegno unico, potenziamento centri per l’impiego). A questi si affiancano ulteriori provvedimenti di programmazione, di definizione di standard e di finanziamento che insistono, potremmo dire “in parallelo”, sugli interventi previsti e anticipano scelte che correttamente avrebbero dovuto essere collocate nelle riforme quadro, per ragioni sia di logica che di sostenibilità di lungo periodo.
In questi mesi si corre così il rischio di trovare più “riforma” nei provvedimenti programmatori (di fonte ministeriale, della finanziaria, della cabina di regia del PNRR con i bandi) che nelle norme di principio di competenza parlamentare (a rischio perciò di inattuazione e senza coerenza applicativa e finanziaria).
Inoltre, sovente questi provvedimenti vengono adottati con una sollecitudine che potrebbe anche essere positiva se, oltre che dell’obbligo di rispettare gli stringenti tempi della “rendicontazione” all’UE, fossero frutto di un confronto più approfondito con le Regioni e con la rappresentanza dei gestori[1]. Regioni che peraltro hanno il compito di declinare le novità e sono chiamate a programmare e utilizzare i relativi ingenti finanziamenti. Una sorta di testa-coda insomma: prima arrivano i finanziamenti per ospedali, case di comunità, centrali operative territoriali e poi si programma, nel migliore dei casi in contemporanea, spesso successivamente.
E in Lombardia?
Le misure previste dalla Missione 6 “Salute” hanno avuto tre step significativi. Anzitutto una serie di provvedimenti nell’autunno 2021, a valle dei primi atti Governativi attuativi delle misure previste dal PNRR[2], culminati con il recepimento nella Legge Regionale di riforma 22/2021 dell’obiettivo di dotarsi di una rete di Ospedali di Comunità(OdC), Case di Comunità (CdC) e Centrali operative territoriali(COT), oltre che di enfatizzare la dotazione di strumenti tecnologici nei servizi e nelle prestazioni direttamente rivolte ai cittadini[3]. La localizzazione degli Ospedali e delle Case di Comunità ha avuto un primo punto fermo nella pianificazione effettuata con la DGR 5723 del 15/12/2021 che a sua volta integrava precedenti parziali delibere[4].
Un secondo step attuativo è avvenuto con la DGR 6426 del 23/05/2022 di approvazione del Piano operativo regionale definitivo di tutti gli interventi di cui alla Missione 6, Componenti 1 e 2; l’atto ha preceduto la sottoscrizione il 31 maggio 2022 del Contratto istituzionale di sviluppo[5] con il Ministero della Salute (tecnicamente coadiuvato da AGENAS), in qualità di soggetto titolare delle misure del PNRR. Con lo stesso provvedimento Regione ha modificato/integrato la pianificazione territoriale di fine anno e individuato come soggetti attuatori esterni degli interventi esclusivamente gli enti pubblici facenti parte del servizio sanitario Lombardo (ATS, ASST, IRCCS).
Il terzo step attuativo è quello in corso al momento, suddiviso in due linee di azione: l’attivazione del 40% di CdC e di OdC in questi mesi e la pianificazione degli ingenti investimenti pluriennali del rimanente 60% per i prossimi anni. Per quanto riguarda le CdC, dalla fine del 2021 si assiste all’apertura di servizi che, nella gran parte dei casi, avvengono tramite riconversione strutturale di sedi esistenti, ma con grave carenza di personale e di progettualità.
Rigenerare spazi innovando servizi
Un PNRR che disegna servizi nuovi non può rappresentare solo un’opportunità di investimenti strutturali, ma deve propiziare da subito una logica unitaria ed integrata per accompagnare persone e famiglie nelle risposte ai bisogni, come previsto ad esempio nel disegno di legge delega di riforma per gli anziani non autosufficienti.
Le alleanze per costruire CdC che rispondano veramente alla loro funzione chiedono anzitutto di recuperare un rapporto con gli ordini professionali e i gestori delle unità d’offerta della rete territoriale (dai Comuni ai servizi diurni e residenziali) chiamati a declinare – insieme agli operatori delle ASST- le previsioni programmatorie e funzionali. Allo stesso tempo i servizi, coerentemente con le previsioni di cui al D.M. n. 77, non possono essere pensati come un reparto ospedaliero pur innovativo con degli ambulatori che si articolano (o ritornano) faticosamente nei territori, ma motori per rilanciare processi di costruzione di reti anche a partire da letture e visioni comuni. In questo senso, come molti hanno evidenziato, a fronte di alcune realtà virtuose, nella gran parte delle ATS (referenti della programmazione) non è stato attivato un momento partecipativo e di confronto, non tanto e non solo sulle localizzazioni, ma sui contenuti operativi.
Gli stessi accordi locali, che disciplinano il coordinamento tra i piani di zona degli ambiti territoriali sociali e la programmazione sanitaria, solo in pochi casi sono stati utilizzati con questo scopo, vanificando così la prima occasione di lavorare non solo a sciogliere le tensioni operative sui “confini e le competenze”, ma progettando insieme innovazioni di sistema. Significativo, peraltro, che la coincidenza con la nuova programmazione dei piani di zona, tra fine 2021 e febbraio 2022 non sia stata un’opportunità per un confronto di merito, anche in relazione alla lettura dei bisogni emersi nel monitoraggio del triennio concluso (devastato sì dalla pandemia ma anche ricco di indicazioni dalle quali ripartire). Non tutto è compromesso perché le tempistiche consentono ancora un recupero di prospettiva, evitando di sbilanciare l’attenzione sui contenitori più che sui contenuti e di ridurre la riforma ad un piano straordinario di lavori pubblici.
La Missione 5 “Inclusione e Coesione”
Alla fine del 2021, con il Decreto del Direttore generale del Ministero del Lavoro e delle politiche sociali del 9 dicembre n°450 è stato approvato il Piano operativo per la presentazione di proposte su 7 aree di intervento afferenti la Componente 2 “Infrastrutture sociali, famiglie, comunità e terzo settore”. Due riguardano direttamente il tema degli anziani, con il sostegno a percorsi innovativi di rafforzamento della domiciliarità e autonomia dei non autosufficienti e la prevenzione dell’istituzionalizzazione e riconversione di strutture residenziali in comunità.
Si avvia così un processo di allocazione di importanti risorse (oltre 1450 milioni) agli Ambiti territoriali sociali e ai Comuni, secondo una pianificazione “centralista e democratica” delle risorse e dei numeri di progetti potenzialmente assegnabili, in base a indici e dati storici di bisogni e statistiche di popolazione[6].
Le Regioni condividono i criteri, definiti nella cabina di Regia del PNRR presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri e, benché escluse da una gestione diretta delle risorse, facilitano il lavoro di diffusione dei dati e delle informazioni agli Ambiti. Questi ultimi in poche settimane hanno dovuto rispondere ad una sommaria ricognizione, che entro gennaio di quest’anno le stesse Regioni hanno formalizzato come riscontro d’interesse al Ministero. Su questi primi esiti, già approfonditi da Lombardia Sociale, il Ministero ha emesso a metà febbraio un vero e proprio bando su base nazionale[7]. L’obiettivo evidente è quello di favorire interventi diffusi, che stimolino protagonismi e innovazioni trasversali sul territorio, sostenendo sinergie sia all’interno degli Ambiti che per progetti inter-ambito, che godono di premialità.
La “lunga” fase istruttoria… e qualche attenzione necessaria
Nei mesi estivi il riscontro positivo del Ministero ai partecipanti al bando (la stragrande maggioranza, in alcune Regioni la quasi totalità) ha comportato per gli interessati un ulteriore delicato e impegnativo passaggio per il caricamento dei progetti sulle piattaforme predisposte ad hoc, con maggiore dettaglio di azioni e finanziamenti: progetti definitivi che stanno diventando in queste settimane, una volta validati, gli allegati sostanziali alle convenzioni attuative in corso di sottoscrizione tra Ministero e Ambiti sociali.
Nascono anche inedite sfide (e problemi) per il ruolo e le responsabilità che gli Ambiti come capofila assumono soprattutto negli interventi realizzativi di carattere strutturale che, meno rilevanti che nella M6, sono comunque presenti anche nella M5: dall’housing sociale al Dopo di Noi, dagli investimenti tecnologici agli alloggi protetti per anziani alle stazioni di posta (per citarne alcuni). A questi aggiungiamo la responsabilità, in primis dei soggetti attuatori dei progetti, quali delegati dal Ministero, secondo la disciplina di derivazione Europea del PNRR: ciò implica di mettere in gioco risorse economiche e soprattutto competenze professionali, fortunatamente facilitate in Lombardia dalla presenza di enti gestori/aziende speciali/imprese sociali capifila dei piani di zona che stanno assumendo un ruolo importante a supporto degli Ambiti[8]. Rimane però un rischio da evitare: che nei prossimi anni gli Ambiti si burocratizzino, fagocitati dal giusto e corretto utilizzo di queste risorse e dalle stringenti modalità operative e di rendicontazione a discapito delle essenziali attività “ordinarie”.
Due sfide aperte e un compito
Due sfide restano aperte. La prima, già evocata, è quella di utilizzare le progettualità innovative propiziate dai progetti del PNRR per cercare di dare stabilità agli interventi nei confronti delle diverse popolazioni target. Ad esempio, nel caso degli anziani fragili, tra l’attesa legge delega per la non autosufficienza – che da poco ha avviato il suo percorso – e le previsioni dell’area anziani dei singoli piani di zona, il Piano nazionale per la non autosufficienza 2022/2024 recentemente approvato potrebbe essere un buon strumento per utilizzare le risorse e i progetti specifici della Missione 5 inserendoli in un preciso quadro di riferimento e in una traiettoria. Ogni sperimentazione o intervento puntuale, pur meritorio e produttivo, va infatti inserito in un quadro in qualche modo replicabile, che riesca a far crescere non solo lo specifico contesto di attuazione ma anche l’ambito complessivo, connotato da un nome e dei confini precisi, coincidenti in Lombardia con i ritrovati distretti sociali.
La seconda sfida è quella della condivisione con i diversi soggetti del territorio portatori di bisogni e/o espressione collettiva di risorse: a tal fine possono essere adottati strumenti precisi, la co-programmazione e la co-progettazione dei servizi[9]. In questa fase vorticosa di attribuzione delle risorse e dei progetti, sono mancati spesso il tempo e il modo di coinvolgere gli enti del terzo settore, ancorché il loro coinvolgimento sia previsto dal Piano operativo e dal successivo Bando del Ministero. Ciononostante numerosi ambiti hanno messo in atto iniziative in questa direzione, sia in fase ricognitiva durante le manifestazioni d’interesse che – ancor di più – nella fase attuativa in corso. Occorre però evitare che gli strumenti della co-programmazione e co-progettazione diventino solo una variante operativa (e semplificata) dei modi di affidare la realizzazione o la gestione dei servizi, in modo che possano assumere il significato più vero di partecipazione e sussidiarietà previsti nel dettato costituzionale, per costruire alleanze con l’ente locale, preliminari e trasversali alla gestione dei progetti.
Infine, sembra emergere un compito da affidare congiuntamente a Regione Lombardia e Enti Locali nel brevissimo periodo: quello di ricomporre! La stessa sommaria descrizione dell’attuazione delle Missioni 5 e 6 evidenzia il rischio di creare vasi non comunicanti. Ci troviamo di fronte a filiere chiare quanto a tempi, risorse, competenze e che riguardano temi e interventi non poi così lontani e contrapposti se visti dalla parte del cittadino-utente. Servono flessibilità organizzative, contaminazioni professionali, sinergie di risorse economiche e strumenti.
E sarebbe auspicabile e significativo che qualche sperimentazione di ambito/distretto in Lombardia provasse a cimentarsi con una progettazione realmente condivisa tra Missione 5 e 6, tra piano di zona e pianificazione sanitaria territoriale.
[1] Basti pensare al D.M. n. 77 del 23/5/2022, strategico per delineare i contenuti di una parte significativa dei servizi previsti dalla Missione 6 ed elaborato sostanzialmente da AGENAS (per conto del Ministero della Salute), sul quale tuttavia nei tre mesi intercorsi tra la proposta e l’adozione non è stata trovata una convergenza delle Regioni. Com’è noto, Regione Lombardia ne ha recepito le indicazioni con la DGR 6770 del 25/07/2022.
[2] Declinate con relativi budget ed assegnazione ai Ministeri come da Decreto del Ministero dell’Economia e delle finanze del 6/8/2021.
[3] La percentuale di raggiungimento degli ambiziosi obiettivi, ai sensi dell’Art.36 della riforma, prevede entro il 2022 l’apertura del 40% dei servizi innovativi previsti, un ulteriore 30% entro il 2023 ed, infine, l’ultimo 30% entro il 2024, in tempi peraltro in anticipo rispetto alle tempistiche del PNRR (le COT andranno invece attivate entro 6 mesi dall’istituzione del Distretto di riferimento).
[4] L’integrazione è avvenuta a partire in primis dalla pianificazione nella ATS della Città metropolitana di Milano, individuata anche come riferimento “progettuale e narrativo” dei nuovi servizi ai sensi della DGR 5195 del 6/9/2021. Un nuovo sviluppo è provenuto dalla DGR 5373 del 11/10/2021, poi confluito nella sopraccitata DGR 5723.
[5] Con il Contratto istituzionale di sviluppo vengono rese disponibili alla Regione le ingenti risorse del PNRR e si formalizzano, anche ai sensi della disciplina Europea e Nazionale, obblighi attuativi e tempistiche, condividendo con il Ministero le responsabilità nel conseguimento degli obiettivi e traguardi (c.d. milestone); prevedendo peraltro decurtazioni finanziarie in caso di mancato raggiungimento nei tempi definiti.
[6] Oltre che interagendo con la programmazione di settori e fondi preesistenti (dal Dopo di noi ai progetti PiPPi, dal PrInSa i LEPS, ecc.).
[7] Il n° 1/2022, esclusivamente diretto agli ambiti/comuni, con numero di progetti e dotazioni finanziarie forfettizzate suddivise per Regione/ambiti e per ognuna delle 7 aree di intervento con scadenza il 31marzo.
[8] Da evidenziare su queste sfide l’investimento di ANCI Lombardia a supporto degli Enti Locali (con progetti sostenuti anche da Regione e Fondazione Cariplo) per formare professionalità, su questi come su altri fondi Europei, e favorire uno scambio operativo tra Comuni.
[9] Ora disciplinate dal D.M. del Lavoro e delle politiche sociali n°72 del 31/3/2021, attuativo di principi costituzionali e della legge 117/2017.
