Premessa
Al fotofinish nell’ultimo Consiglio dei Ministri del Governo Draghi è stato approvato lo Schema di Disegno di Legge delega[1] che riforma l’Assistenza agli anziani non autosufficienti (SDLD).
Frutto di un lungo ed elaborato lavoro, lo SDLD accoglie sia alcune proposte del Patto del nuovo welfare sulla non autosufficienza, composto da 49 associazioni, vero motore propulsivo della riforma, sia le proposte di altri soggetti e decisori politici. La grande soddisfazione per l’obiettivo raggiunto, tuttavia, non può prescindere dalla valutazione delle luci e delle ombre dello Schema nonché dalla vigilanza e dal lavoro per migliorarlo nei successivi passaggi legislativi di approvazione e attuazione[2].
Il Capo I “Principi generali di sistema di coordinamento e programmazione interministeriale” all’art. 2 recita “la presente legge reca disposizioni di delega al governo per la tutela della dignità e la promozione della condizioni di vita, di cura e assistenza delle persone anziane, attraverso la ricognizione, la semplificazione e il coordinamento, sotto il profilo formale e sostanziale, delle disposizioni legislative vigenti in materia di assistenza sociale, sanitaria e socia sanitaria alla popolazione anziana”, anche in attuazione del PNRR. Quindi, l’articolato (9 articoli) non imposta ex novo un sistema di interventi dedicato all’area della non autosufficienza, ma introduce nuove governance e regolazioni del sistema, nonché una riqualificazione degli interventi già esistenti.
Quest’impostazione del SDLD ha impatti sul piano finanziario: infatti soprattutto all’art. 8 si fa riferimento alle risorse previste a legislazione vigente; il comma 2, in particolare, recita “qualora uno o più decreti determinino nuovi o maggiori oneri che non trovino compensazione al loro interno, i medesimi decreti legislativi sono emanati e solo successivamente o contestualmente alla data di entrata in vigore dei provvedimenti legislativi che stanzino le occorrenti risorse finanziarie”. Perciò, siamo tutti chiamati a impegnarci e lavorare nella consapevolezza che qualunque azione migliorativa degli interventi (art.4) richiede fondi addizionali dedicati. Questo sarà il tema centrale dei prossimi anni per “mettere a terra” quanto prevede la riforma.
Il Sistema Nazionale Anziani non Autosufficienti (SNAA)
Di seguito ci soffermiamo sugli aspetti più innovativi dello Schema e sulle ricadute operative, al fine di evidenziare gli aspetti che i decreti attuativi dovranno presidiare. Tra le proposte avanzate dal Patto sono state accolte:
- la definizione del Sistema Nazionale Anziani non Autosufficienti (SNAA), che ha il compito di procedere alla programmazione integrata, alla valutazione e al monitoraggio degli interventi e dei servizi statali e territoriali alle persone anziane. Lo SNAA si articola su tre livelli:
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- nazionale: attraverso l’istituzione del Comitato interministeriale per le politiche in favore della popolazione Anziana (CIPA);
- regionale: attraverso gli assessorati regionali competenti;
- locale: attraverso gli Ambiti Territoriali Sociali (ATS) e Distretti sanitari.
In ognuno è prevista la partecipazione attiva delle parti sociali e delle associazioni di settore.
Il CIPA con cadenza triennale e aggiornamento annuale adotta, in accordo con la Conferenza Stato e Regioni, il “Piano nazionale per l’invecchiamento attivo, l’inclusione sociale e la prevenzione della fragilità e della non autosufficienza della popolazione anziana”. Il CIPA ha anche il compito di promuovere l’armonizzazione dei LEPS con i LEA e l’integrazione dei sistemi informativi;
- l’introduzione di una valutazione multidimensionale unificata nazionale, da effettuarsi secondo criteri standardizzati e omogenei, per l’accertamento delle condizioni di accessoalle prestazioni di competenza statale. Essa sarà la base su cui le Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), ubicate nei PUA, costruiranno la loro valutazione multidimensionale per elaborare il Progetto Assistenziale Individualizzato.
Le previsioni di riforma della governance tratteggiano un disegno complessivo certamente migliorabile ma molto coerente, che comporterà un’azione d’implementazione attenta e capace di mantenere l’unitarietà che lo SNAA richiede. La programmazione unitaria nazionale degli interventi rivolti alla popolazione anziana aiuta e semplifica, conglobando tutti gli interventi in un unico strumento programmatorio (con l’auspicio che tutte le programmazioni oggi esistenti nell’area confluiscano in tale atto): il vero nodo, però, sarà l’attuazione regionale, che ha sempre margini di autonomia “creativa”. Pur nel rispetto di tale autonomia, per orientarla i decreti attuativi dovranno introdurre nei LEPS e nei LEA anche alcuni livelli minimi organizzativi, costituzionalmente legittimi.
Domiciliarità
Più complessa è la valutazione degli interventi previsti all’art 4, perché non sempre vengono delineate con chiarezza le linee di riforma che si vogliono perseguire.
Il principio “La casa come prima luogo di cura” viene esplicitato in diverse condivisibili enunciazioni che richiamano norme esistenti, tra cui la promozione di programmi e di percorsi integrati volti a contrastare l’isolamento, di azioni facilitanti l’esercizio dell’autonomie e mobilità, di nuove forme di domiciliarità ecc.
La proposta concreta è quella che prevede l’unificazione di ADI e SAD in un solo servizio denominato “Assistenza Domiciliare integrata Sociosanitaria e Sociale (ADISS), teso a garantire un’offerta integrata e unitaria di assistenza sanitaria, sociale e sociosanitaria conforme per durata e intensità ai bisogni dell’anziano. La sottolineatura della durata e dell’intensità parametrate ai bisogni dell’anziano, fortemente voluta dal Patto, è sicuramente la svolta positiva che – una volta attuata – potrà cambiare la fisonomia dell’attuale assistenza domiciliare, spesso inadeguata. Non sfugge che questa previsione della riforma contrasta con gli investimenti della Missione 6, che finanziano un’ADI prevalentemente prestazionale: occorrerà lavorare per cercare di reindirizzare questi fondi su un’ ADI più unitaria e integrata.
L’anello debole è l’attuale residualità dell’intervento SAD da parte dei Comuni. Il Piano della Non autosufficienza 2022 – 24 e la legge di bilancio 2022 hanno introdotto una logica di graduale sviluppo dei LEPS dell’assistenza domiciliare sociale, ma l’attuazione richiederà tempo. Infine, va ricordato che la promozione della domiciliarità va oltre le prestazioni sociosanitarie e richiede attenzione all’intero contesto di vita, al coinvolgimento e alla sinergia delle risorse informali per valorizzare e sostenere l’anziano a casa nei suoi affetti, nelle sue relazioni e nei suoi interessi. A costo di apparire fuori dal coro, occorre realmente chiedersi se la casa sia, sempre e comunque, il primo luogo di cura, considerando che a volte la famiglia è il luogo di grandi amori e sacrifici ma anche di grandi odi. Non solo, parlando con gli anziani emerge che la casa può diventare la prigione dove si è confinati con la propria badante quando mancano le reti di relazione. La questione, che deve interrogarci sugli interventi a sostegno della domiciliarità, si lega anche alle nuove forme dell’abitare, comprese le forme abitative di servizio, evocate dall’articolato in mancanza di una visione integrata con la rete di offerta. Nello Schema è assente anche un ragionamento complessivo sulle assistenti familiari, mirato a valorizzare questa figura – la più utilizzata dalle famiglie – in sinergia con gli interventi di welfare territoriale, prevedendo per le lavoratrici l’acquisizione di competenze professionali e contratti regolari.
Sono invece da valutare positivamente le previsioni sul tema dei caregiver familiari, che accolgono le proposte del Patto in ordine: a) anzitutto alla definizione di caregiver (riferibile non solo a chi è convivente con l’anziano); b) all’inserimento nella valutazione multidimensionale dell’anziano anche della valutazione delle condizioni di vita dei caregiver familiari. L’articolato prevede poi eventuali sostegni ai caregiver, menzionando anche la revisione delle tutele previdenziali e lavorative dedicate.
Residenzialità
Superata la “deriva” della lettura negativa delle strutture durante la pandemia, nell’affrontare il tema della residenzialità non si è fatto nessun sforzo per porre il tema della sostenibilità al centro della riforma. Si prevede la revisione degli standard strutturali e dell’accreditamento, forse necessari in alcune regioni; tuttavia, considerata l’eterogeneità regionale delle strutture residenziali, è molto arduo pensare a uno standard nazionale. Viene ignorata la voce dei gestori, che evocano il rischio di chiusura delle strutture travolte dalle difficoltà economiche conseguenti alla gestione del Covid e all’attuale incremento vertiginoso degli approvvigionamenti energetici.
La sostenibilità, strettamente legata alla qualità delle prestazioni, richiede intanto un aiuto immediato per superare le citate emergenze, ma anche una riflessione più ampia per fare in modo di raggiungere nel medio e nel lungo periodo una situazione “accettabile”, dove alle famiglie non vengano scaricate rette sempre più onerose. Su questo aspetto, la legge delega e i decreti attuativi potranno essere migliorati, definendo come e con quali risorse lo Stato potrà sostenere la rete residenziale, comunque insufficiente, legandola al pieno recepimento dei LEA.
Prestazione universale per la non autosufficienza
L’altra novità del SDLD è “l’introduzione in via sperimentale della prestazione universale per la non autosufficienza graduata secondo lo specifico bisogno assistenziale ed erogabile, a scelta del soggetto beneficiario, sotto forma di trasferimento monetario o servizi alla persona”, con la costituzione del relativo fondo finanziato dai risparmi di spesa realizzati nell’attuazione delle misure previste dal SDLD e da risorse stanziate allo scopo nella legge di bilancio.
La prestazione universale, fortemente voluta dal Patto per il nuovo welfare sulla non autosufficienza, ha sfondato il tetto dell’ “intoccabilità” dell’indennità di accompagnamento perché, quando viene erogata, è sostitutiva ad essa. Si potrebbe iniziare gradualmente, su base volontaria, a introdurre almeno il principio “rivoluzionario” della sostituibilità del trasferimento monetario dell’indennità con un servizio. A livello locale nulla vieta che, per potenziare i servizi domiciliari, una famiglia metta a disposizione volontariamente anche l’indennità di accompagnamento; ciò in parte già avviene con l’assunzione di un assistente familiare, ma la novità sarebbe quella di inserire questa scelta nell’ambito di un unico Progetto individuale di assistenza.
E adesso ….
In attesa dell’approvazione definitiva della Legge delega, a livello territoriale occorre iniziare a dare attuazione ai contenuti del SDLD per sperimentarne la fattibilità.
L’articolazione del Sistema Nazionale Anziani non Autosufficienti (SNAA) a livello territoriale si può già realizzare attuando le norme vigenti: la legge di bilancio n. 234/21[3], in particolare gli artt. 159 – 171, il Piano Nazionale per la Non autosufficienza 2022 – 24 (PNA) e le indicazioni della Missione 5 del PNRR. Nel PNA sono previsti i LEPS:
- di assistenza domiciliare sociale che possono integrarsi con le cure domiciliari di livello base dei LEA;
- di assistenza sociale integrata con i servizi sanitari che si integrano con le cure domiciliari LEA ADI di I°, II°, III° livello (art1. c 162 lettera a) l. 234/2021).
La dgr 6867/22 riorganizza il sistema dell’ADI ma, in attesa del potenziamento dei citati LEPS, nulla vieta di integrarlo con il SAD esistente, costruendo così “dal basso” l’Assistenza Domiciliare integrata Sociosanitaria e Sociale (ADISS) . Nel PNA sono menzionate anche forme di coabitazione solidale di persone anziane che potrebbero potenziare la rete degli interventi territoriali.
Sempre in attuazione del PNA 2022-24, è già possibile procedere all’integrazione tra i Distretti e gli Ambiti Territoriale Sociali (ATS), proposta del Pattoe accolta dal SDLD. Il Piano individua il LEPS di processo del percorso integrato, che sia nell’Ambito Territoriale Sociale (ATS) che nell’ambito territoriale sanitario (Distretto) prevede la messa in atto delle seguenti fasi:
- accesso unitario ai servizi sociali e sociosanitari mediante la costituzione di un sistema di PUA e di un protocollo operativo dell’Equipe integrata (obiettivo di servizio 2022);
- strumenti unitari di valutazione preliminare (obiettivo di servizio 2023);
- strumenti unitari di valutazione multidimensionale (obiettivo di servizio 2024).
Sono previsti protocolli comuni e regolamenti unitari ma, soprattutto, un Accordo di programma inter-istituzionale di ambito territoriale tra ATS e Distretto. Esso è finalizzato a disciplinare la collaborazione organizzativa e professionale in materia di integrazione sociosanitaria per la persona con non autosufficienza o disabilità; tra gli allegati del PNA ne viene incluso uno schema– tipo.
Cosa impedirebbe, attuando queste indicazioni operative, di pensare a un lavoro condiviso tra ATS e Distretto che miri già a costruire lo SNAA locale previsto nello schema di disegno di legge? Analogamente, cosa impedirebbe di sperimentare a livello nazionale un sistema di valutazione unitario standardizzato (per esempio utilizzando la VAOR, già adottata da alcune regioni e nel corso di alcune sperimentazioni)?.
Procedere nel modo sopra menzionato offrirebbe una preziosa opportunità per iniziare a costruire un sistema di servizi per la non autosufficienza unitario, saggiando le difficoltà di messa in opera; se ne ricaverebbero elementi utili a perfezionare la stessa legge delega e i decreti attuativi. Si darebbe inoltre vita a una spinta dal basso per completare l’azione legislativa – da non dare per scontata–e per dotare finalmente l’Italia di un sistema d’intervento capace di rispondere alle sfide che la non autosufficienza pone.
[1]recante “Deleghe al governo in materia di politiche in favore delle persone anziane, anche in attuazione della Missione 5, componente 2, riforma 2, del Piano Nazionale si Ripresa e Resilienza (PNRR) in materia di Assistenza agli anziani non autosufficienti (SDLD).
[2]Il passaggio del SDLD per il parere della Conferenza Unificata Stato – Regioni – Comuni e la successiva approvazione definitiva del Disegno di Legge delega da parte del Governo Tale Disegno di legge delega sarà inviato in Parlamento per l’approvazione definitiva della Legge Delega. (secondo il PNRR entro marzo 2023). Successivamente il Governo potrà predisporre i Decreti Delegati attuativi della Legge Delega (secondo il PNRR entro marzo 2024)
[3] Legge 234 del 30 dicembre 2021 “Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2022 e il bilancio pluriennale per il triennio 2022 – 2024”.
