L’applicazione del DM 77
Le indicazioni del DM 23/05/2022 n. 77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN” necessitano, per essere attuate, di esser recepite dalla normativa regionale. In tal senso Regione Lombardia aveva già definito all’art. 7 della l.r. 33/2009 s.m.i che al Polo territoriale, secondo l’articolazione distrettuale, venisse affidata l’erogazione delle prestazioni distrettuali, precisando che a tale settore afferiscono gli Ospedali di Comunità (OdC), le Case della Comunità (CdC) e le Centrali operative Territoriali (COT) previste nel PNRR.
Con tre deliberazioni successive (n. 5195/2021; n 5723/21 e n. 6080/22) sono stati individuati i terreni e gli immobili destinati alla rete delle nuove strutture territoriali, complessivamente 216 CdC; 71 Odc e 104 COT. L’indicazione normativa è quella di realizzare il 40% di tali strutture entro il 2022.
Altre indicazioni sono state inserite nella dgr 6387 del 16/05/22[1] mentre la dgr 6760 del 25/07/2022[2] declina funzionalità, modelli organizzativi e di servizio necessari per lo sviluppo di CdC, OdC, e COT in Lombardia.
La suddetta delibera approva quanto elaborato dai due Gruppi di lavoro designati[3], ovvero:
- Il modello organizzativo di CdC, OdC e COT di cui all’ allegato n. 1;
- I requisiti Organizzativi Strutturali e Tecnologici delle CdCdi cui all’allegato 2
- I requisiti Organizzativi Strutturali e Tecnologici delle OdC di cui all’allegato n. 3
Per gli OdC successivi atti definiranno: 1) i criteri di accesso/esclusione di pazienti; 2) la modalità di invio dei pazienti (dal territorio / strutture per acuti); 3) le modalità di erogazione dell’assistenza (approccio multidisciplinare, multiprofessionale e interpersonale)
Trattandosi di una delibera particolarmente significativa nella ridefinizione degli assetti organizzativi, si ritiene utile suddividerne la presentazione in due articoli: il presente, relativo all’organizzazione della CdC e un secondo che tratta dell’OdC e della COT, nonché della governance e della programmazione della nuove strutture.
Si ribadisce anzitutto che per una concreta attuazione dei nuovi modelli di gestione dei servizi sociosanitari del territorio è fondamentale l’implementazione dell’Ecosistema Digitale Regionale[4], che rappresenta l’infrastruttura tecnologica con cui si intende supportare la concreta applicazione della riforma del sistema sociosanitario regionale.
Di seguito si riportano sinteticamente i principali elementi dei modelli organizzativi delle CdC, rinviando per approfondimenti e per i requisiti strutturali e tecnologi alla delibera stessa.
Modello organizzativo delle Case della Comunità (CdC)[5]
| Definizione | La CdC rappresenta il modello organizzativo e di servizi che rende concreta l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento.
La CdC dipende gerarchicamente dal Distretto e costituisce una piattaforma erogativa per tutti i dipartimenti e le UO della ASST. |
| Chi accede? | Tutte le fasce della popolazione:
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| Cardini logici nei processi del modello di servizio | I criteri logici nei processi del modello delle CdC sono:
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Le funzioni delle CdC sono ricondotte alle seguenti 4 macroaree :
- area di accesso e dei servizi ammnistrativi;
- area dell’assistenza primaria;
- area della specialistica ambulatoriale e della diagnostica di base;
- area dell’integrazione con i servizi sociali e con la Comunità.
In realtà a esse se ne aggiunge una quinta, l’area della prevenzione e promozione della salute, relativa agli interventi realizzati dall’équipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione (screening, profilassi vaccinale e sorveglianza malattie infettive) .
Di seguito sinteticamente si descrivono le diverse aree funzionali.
| Area dell’accesso e dei servizi amministrativi | |
| Fine | Garantire l’accesso unitario e integrato all’assistenza sanitaria e sociosanitaria proprio della CdC. |
| Servizi previsti | Sportelli mono – polifunzionali che fornisco all’utenza informazioni e orientamento sui servizi e interventi del sistema sanitario, sociosanitario e sociale (materiale informativo e invio al servizio specifico, raccolta documentazione, CUP, scelta e revoca ecc.). |
| Area dell’assistenza primaria | ||
| Fine | Erogazione dell’assistenza primaria | |
| Chi eroga le prestazioni | MMG e PLS | Le CdC sono riferimento dei professionisti riuniti nelle AFT[6] afferenti.
I MMG / PLS concorrono all’attività, all’erogazione delle attività e alla gestione dei processi fisici o digitali distrettuali definiti in sede di Accordi Collettivi Nazionali e Aziendali. I medici afferenti alle CdC sono distinti in:
Tutti i medici delle AFT, oltre alla prevalente attività clinico – assistenziale, svolgono attività distrettuale da definire[8] in sede di Accordo Integrativo Regionale (in sede della CdC o anche nelle sedi delle medicine di gruppo). |
| Continuità assistenziale (CA) | In ogni CdC sarà presente un ambulatorio di CA che in accordo con i MMG /PLS con studio primario e l’eventuale supporto con i medici delle AFT assicurano una accessibilità dalle 08.00 alle 20.00 (da lun. – ven.) al fine di garantire uno standard di 12 h/die per le prestazioni non differibili.
Accesso al servizio di CA:
L’accessibilità h 24, 7 gg su 7 è assicurata attraverso la CA garantita dal n 116117[10]. |
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| Unità di continuità assistenziale (UCA) | Alla CA concorre l’equipe dell’UCA che afferisce al Distretto e che è composta da 1 medico e 1 infermiere con sede operativa in una delle CdC del Distretto di afferenza.
L’UCA è l’équipe mobile che interviene in presenza di condizioni cliniche di particolare complessità. Può essere attivata dalla COT, dai MMG/PLS, dal medico dimettente, dal palliativista, dall’IFeC e dalla centrale 116117. |
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| Infermieri di famiglia e comunità (IFeC) | IFeC assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità attraverso:
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| Area della specialistica ambulatoriale e della diagnostica di base | ||
| Fine | L’offerta ambulatoriale e diagnostica sarà orientata a superare l’offerta prestazionale a favore di un approccio integrato. | Gli spazi della CdC saranno attrezzati e utilizzati in modo poli-funzionale per massimizzare il tasso di utilizzo. |
| Chi eroga le prestazioni | Specialisti SAI (ex SUMAI);
Specialisti delle UU.OO del Polo Ospedaliero delle ASST territorialmente competenti.
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Specialisti SAI coinvolti CdC afferiscono funzionalmente / gerarchicamente all’UOC specialistica della ASST.
L’attività specialistica dovrà comprendere tutte le principali discipline coinvolte nella gestione della cronicità [11]. Le agende della specialistica e diagnostica per la prenotazione saranno dedicate agli assistiti dei MMG/PLS appartenenti alle AFT afferenti alla CdC. Sarà previsto un punto prelievo in ogni CdC. |
| Area dell’integrazione con i servizi sociali e con la comunità | ||
| Fine | La CdC promuove un modello d’intervento e di gestione multidisciplinare, garantendo la progettazione e il coordinamento integrato di interventi di carattere sociale e integrazione sociosanitaria. | |
| Chi eroga le prestazioni | IFeC, Assistenti sociali ed eventuale personale amministrativo di supporto | L’approccio integrato è applicato sin dall’inizio attraverso il Punto Unico di Accesso (PUA) definito come uno dei luoghi dell’integrazione sociosanitaria, professionale e gestionale. Il PUA è rivolto prioritariamente alle persone con disagio e dell’area della fragilità (sanitaria /sociale).
Accesso al PUA: spontaneo dell’assistito / familiari o su indicazioni del MMG, IFeC, UCA, servizi sanitari o sociali, ETS. Orari: lunedì – sabato, per almeno 6 h/g. Funzione PUA:
Il PUA potrà a livello territoriale svilupparsi funzionalmente cioè disseminare punti ascolto e raccolta di domanda nell’ambito del territorio distrettuale con forti integrazioni con gli ambiti sociali. L’ADI quando è fornita in forma diretta dall’ASST è organizzata e gestita a livello di Distretto, ma ha nella CdC il proprio luogo di visibilità agli occhi dei cittadini. L’ADI si coordina sistematicamente e secondo protocolli condivisi con gli IFeC, che svolgono un ruolo di case manager e committente sul produttore interno ed esterno garantendo efficacia e integrazione delle cure. L’integrazione con i servizi dell’ambito sociale si articola su tre livelli:
Si dovranno attivare percorsi e protocolli tra ASST e Ambiti come pure è indicato prevedere co-abitazione fisica dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali nella CdC. La CdC costituisce il luogo dove valorizzare e potenziare la rete della comunty care che si può esplicare a diversi livelli:
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Si segnala che in precedenti atti (quali la l.r. 22/21) si prevede che le CdC possano essere gestite esclusivamente da MMG e PLS riuniti in associazione o cooperative in collaborazione con le farmacie convenzionate e la possibilità di attivare degenze intermedie (subacute, posta-cute e riabilitative di bassa intensità assistenziale) in funzione di particolarità territoriali. Si prevede, inoltre, la presenza nelle CdC del servizio sociale del SSR, dello psicologo e del consultorio. Si prevede, infine, che le ASST gestiscano gli OdC e le CdC direttamente o mediante accordi con gli enti erogatori, validati dall’ATS.
Nei Requisiti organizzativi Strutturali e Tecnologici delle CdC individuati dalla delibera si richiamano i requisiti generali nazionali previsti dal DPR 14/01/97, quelli regionali di cui alle dgr VI/38133/1988 (riferita ai requisiti per le UO sanitarie) e dgr 2569/2014 (riferita alla UO sociosanitarie) e altre specifiche indicazioni regionali, che devono essere garantiti dalle diverse tipologie di attività sanitarie/sociosanitarie previste nella CdC. La delibera fissa ulteriori Requisiti minimi organizzativi specifici; cioè la predisposizione di protocolli /documenti che precisino il modello organizzativo, funzionale e operativo delle CdC con particolare riferimento a:
- modalità di erogazione dei servizi;
- definizione dei percorsi di presa in carico delle figure professionali coinvolte;
- modalità di coordinamento delle diverse attività presenti;
- modalità di integrazione tra i servizi interni ed esterni.
Prime riflessioni
Mentre si rinvia al secondo articolo per le riflessioni più complessive, in questa prima disamina preme evidenziare come la delibera disegni l’architettura generale, lasciando le modalità organizzative funzionali e operative alle singole ASST. Non viene inoltre definita l’operativa partecipazione medica alle CdC, demandata alla definizione degli Accordi Integrativi Regionali della Medicina generale, salvo la garanzia oraria prevista anche negli ulteriori requisiti organizzativi specifici ( h 24 per 7gg/7 nelle CdC hub e di h 12 per 6gg/7 nella CdC Spoke[12]).
[1] Recante “Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l’anno 2022 – 2023”
[2] recante “Approvazione del modello organizzativo e dei criteri di accreditamento per l’applicazione del DM 23.05.2022, n 77 Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN”
[3]Decreto DG Welfare n. 11825 del 8.9.21 “Costituzione del Gruppo di Lavoro per la definizione dei criteri per l’applicazione del “PNRR” in regione Lombardia e Decreto DG Welfare n. 3891 del 24.03.2022, integrato con Decreto. N. 4655 del 6.04.22 “Gruppo di coordinamento per l’individuazione dei requisiti autorizzativi e di accreditamento delle CdC, OdC e COT di cui alla Missione 6 del PNRR”
[4]L’Ecosistema Digitale Regionale è composto dal Sistema per la Gestione Digitale del Territorio (gestione informatizzata dei processi in fase d’implementazione), dalla Piattaforma Regionale di Telemedicina (in fase di progettazione avanzata) e dall’Architettura per la raccolta e valorizzazioni dei dati.
[5]Le CdC sono un’evoluzione di Centri di Medicina Territoriale già sviluppati e variamente definiti (Unità Territoriali di Assistenza Primaria, le Case della salute, le UCCP e i PreSST ecc.).
[6] Le AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali previste dal cosiddetto “Decreto Balduzzi “) sono definite dalla regione come il tessuto organizzativo nei quali i MMG, i PLS e i servizi di Continuità Assistenziale (CA) creano le condizioni per sviluppare l’assistenza primaria in riferimento a obiettivi definiti e condivisi.
[7]Il bando per l’assegnazione degli studi potrà prevedere la disponibilità a garantire specifiche fasce di assistenza o attività funzionali alla CdC.
[8] A titolo esemplificativo e non esaustivo sono riportate alcune attività che prevalentemente attengono al confronto professionale (con IFeC e professionisti ADI e UCA) sui pazienti condivisi; partecipazione, se richiesta, alle équipe VMD; discussione di casi con specialisti / teleconsulto; diagnostica di base (con gli strumenti in dotazione della CdC) ecc.
[9] Il numero 116117, come indica il DM 77/22 è uno dei canali che dovrà diventare una modalità ordinaria per accedere al SSN in modo non urgente, sia per ottenere informazioni e sia per avere un primo orientamento nei servizi sanitari, sociosanitari e sociali.
[10]Tutti i medici afferenti alla stessa AFT e quindi alla stessa CdC dovranno essere collegati in rete per la condivisone delle informazioni sanitarie individuali
[11] Nell’Allegato sugli ulteriori Requisiti minimi organizzativi specifici si precisa al riguardo che devono essere garantiti servizi specialistici (anche attraverso servizi di telemedicina) di sei differenti discipline, di cui almeno 4 tra le seguenti priorità: cardiologia, pneumologia, diabetologia, neurologia, nefrologia, medicina interna, geriatria, gastroenterologia, oculistica, medicina fisica e riabilitazione.
[12] La citata dgr 6387/22 definisce che costituiscono CdC Spoke gli ambulatori sociosanitari territoriali di cui all’art. 10 c. 11quater della lr. 33/2009 s.m.i. Sono ambulatori che erogano servizi di vaccinazione, infermiere di comunità, servizi di telemedicina, riabilitazione territoriale, interventi e studi epidemiologici del COVID, supporto psicologico ecc.
