Assistenza territoriale (seconda parte)

Assistenza Domiciliare Integrata: descrizione del modello e cronoprogramma di attuazione

La DGR XI 7592 del 15.12.2022 riprende l’impianto organizzativo gestionale definito dalla DGR 6867/2022 (si veda qui la prima parte dell’analisi) precisando che nell’ambito del Distretto, l’ADI costituisce un’articolazione organizzativa che afferisce alla Direzione sociosanitaria.  Il servizio, attivato dal MMG/PLS e dall’équipe dell’ASST all’esito della VMD di 1° o 2° livello, è gestito direttamente dall’ASST o dall’ente gestore privato accreditato a contratto con la ATS, secondo la scelta della famiglia. Gli ambulatori dei MMG/PLS costituiscono gli spoke delle CdC e concorrono al sistema delle cure domiciliari distrettuali attraverso l’assistenza domiciliare programmata (ADP).

La novità introdotta dalla delibera riguarda la declinazione dell’attivazione delle cure domiciliari nel quadro della nuova sanità territoriale, di cui al DM 77/2022 e alla l.r. 22/2021. Il riordino dell’ADI dovrà evolvere secondo queste direttrici:

• Ordinarsi sulla progressiva definizione di un modello stratificato di lettura del bisogno delle persone del distretto;
• fondarsi sulla Valutazione Multidimensionale (VMD) del bisogno della persona e del suo contesto di vita;
• garantire la miglior integrazione nella risposta lungo il ciclo naturale di vita della persona fragile e cronica, sviluppando qualità di vita/inclusione delle persone interessate ricorrendo a tutte le UO d’offerta del sistema territoriale;
• fondarsi sullo sviluppo tecnologico attraverso connessioni giuridico /digitali, funzionali all’integrazione e alla presa in carico della cronicità/fragilità.

In questo contesto è centrale la VMD; le risposte assistenziali differenziate per intensità e complessità sono riportate nel Progetto Individuale (PI), comprendente quando necessario il Progetto Rieducativo individuale (PRI), mentre il Piano Assistenziale Individuale / Piano Educativo Individuale (PAI/PEI)[1] è redatto a cura dell’ente erogatore che prende in carico l’utente. La VMD è svolta dall’équipe, che nel nucleo base è formata da medico curante, infermiere e assistente sociale che opera nell’articolazione organizzative dei distretti delle ASST, in corso di sviluppo.  Nelle situazioni più complesse dev’essere individuato un referente del caso, a garanzia di continuità e accompagnamento nel percorso di cura. Vengono poi definite modalità specifiche per la presa in carico di persone con disabilità.

La CdC costituisce il luogo ove valorizzare e potenziare la rete della community care stabilendo collegamenti con gli ETS, così come declinato nella DGR 6760/2022, a cui si rimanda.  Si ribadisce che le cure domiciliari si inseriscono in un’organizzazione territoriale distrettuale in cui è presente un’équipe di valutazione che – conoscendo l’assetto del sistema di offerta della comunità di riferimento – attraverso la COT può attivare:

• le risorse formali e informali del territorio, del processo e degli strumenti di valutazione;
• diversi interventi/servizi secondo le regole di eleggibilità/compatibilità che le normative regionali /nazionali di riferimento stabiliscono.

Per quanto riguarda l’attivazione del servizio e le modalità della valutazione di 1° e 2° livello si rinvia al testo della delibera, che richiama quanto già previsto nella citata DGR 6867/2022 che riorganizza le cure ADI. Allo stesso modo, si rinvia al testo della delibera per la parte relativa alle prime indicazioni nell’ambito della telemedicina nell’area delle cure domiciliari.

Obiettivo target definito dal PNRR sull’incremento della presa in carico della popolazione over 65 anni entro il 2025: cronoprogramma di attuazione

La Missione 6 C1 del PNRR all’Investimento 1.2 sull’assistenza domiciliare stabilisce che l’obiettivo da raggiungere è quello di aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare fino alla presa in carico entro il 2025 a livello nazionale di almeno il 10% della popolazione di età > 65 anni.

La Regione con questa delibera programma il primo cronoprogramma per il concorso di ciascuna ATS e ASST al raggiungimento dell’obiettivo (definito a livello nazionale per le singole Regioni), che vede per la Regione Lombardia un target di prese in carico (PIC SIAD) pari a 214.400, corrispondente all’ 8,9% della popolazione over 65 anni, con un incremento netto del 4,95%, pari a 121.850 unità entro il 2025, rispetto al valore di partenza pari a 92.551 assistiti. Al raggiungimento dell’obiettivo[2] concorrono i poli territoriali dell’ASST, gli enti gestori accreditati, le prestazioni domiciliari della medicina generale, anche attraverso i relativi infermieri, in una logica di raccordo hub e spoke con le CdC[3]. La delibera poi declina per ogni ATS/ASST il valore di partenza e l’incremento atteso al 2025, con ipotesi incrementali annuali. A questo fine vengono indicate ai Direttori generali le azioni che, a partire dal 2023, dovranno progressivamente avviare per garantire il raggiungimento dell’obiettivo. Principalmente si tratta di attivare la gestione diretta dell’ADI nell’ambito dei poli territoriali dell’ASST e potenziare la platea delle persone over 65 reclutabili in quantità direttamente proporzionale al n. degli IFeC in servizio[4].

Si richiama inoltre la Gestione Operativa – Next Generation EU, prevista dalla DGR 6760/2022, che è la struttura deputata ad aumentare efficienza, tassi di saturazione e livelli di produttività del polo territoriale ASST. Essa supporta la Direzione strategica nel definire i livelli di produzione delle strutture territoriali monitorando l’implementazione degli obiettivi del PNRR.

Ospedali di Comunità (OdC)

L’OdC è la struttura sanitaria di ricovero che svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero; la delibera richiama quanto già delineato nella DGR 6670/2022.

Rete delle cure palliative

La delibera descrive il modello lombardo e lo sviluppo avanzato della Rete Regionale di Cure Palliative (RRCP), già in linea con gli standard previsti dal DM 77/2022.

Consultori familiari

Regione Lombardia aveva già stabilito con la l.r. 22/2021 la presenza dei Consultori nelle CdC, previsione poi confermata nel DM 77/2022. La rete dei 226 Consultori, organizzati in sedi principali e sedi secondarie e presenti in tutti i distretti di ASST, sarà funzionalmente collegata alle CdC in una logica di raccordo hub e spoke, anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale per concorrere progressivamente alla copertura dell’indice previsto (1 consultorio ogni 20.000 abitanti, 1 ogni 10.000 nelle aree interne e urbane). Le attività consultoriali che meglio si collocano nelle CdC sono: la prevenzione, la promozione della salute, la telemedicina e gli interventi a domicilio (da parte dell’Ostetrica di famiglia).

Il Consultorio dovrà formalizzare delle modalità di raccordo con il PUA e con la COT al fine di garantire l’accesso gratuito e diretto alle prestazioni, nonché il coordinamento con il Servizio sociale e l’Area Funzionale Psicologia/servizio Psicologia dell’ASST, i cui professionisti operano nell’equipe di VMD di 1° livello. In sintesi, i Consultori familiari funzionalmente collegati alle CdC devono inserirsi nell’organizzazione territoriale per:

• il coordinamento con l’Equipe multidisciplinare (EVM) della CdC;
• il coordinamento aziendale con la Rete Materno infantile, i Reparti specialistici ed i Servizi specialistici Territoriali, gli Specialisti Ambulatoriali, i Professionisti dell’assistenza primaria, della tutela della salute nei primi 1.000 giorni;
• la collaborazione interistituzionale con gli attori della Comunità, Enti Locali, Centri per la Famiglia, Scuole, Tribunale dei Minori e Forze e ambito della Giustizia.

Si rende quindi necessario pianificare la riorganizzazione della rete consultoriale in ogni polo territoriale dell’ASST, comprendendo l’attivazione degli interventi di telemedicina.

Dipartimento di prevenzione

L’organizzazione del Dipartimento di prevenzione viene precisata nel corso di un intero capoverso, articolato in 3 sottopunti, al quale si rinvia.

Telemedicina

Oltre a descrivere la progettualità dell’implementazione della Piattaforma Regionale di Telemedicina, la delibera espone un cronoprogramma le cui scadenze sono in fase di revisione da parte dei Ministeri di competenza.

Integrazione e Interazione degli altri servizi non delineati nel DM/77 con il nuovo assetto

Area delle UO sociosanitarie

Richiamato il modello organizzativo definito nella DGR 6760/2022 integrato con quanto previsto in questa delibera, si precisa che:

• quando la VMD è richiesta dalla famiglia, concorre all’attivazione/accompagnamento per tutta la rete dei servizi censiti nell’Allegato 1 (500 U.O. che corrisponde a una capacità recettiva di oltre 84.600 posti residenziali e diurni);
• con riferimento al setting domiciliare, va considerato il settore allargato delle cure domiciliari, costituito da interventi diretti o indiretti di area sociosanitaria e sociale (vedi Allegato 2, una tabella esemplificativa che definisce il sistema di cure domiciliari allargato).

Il processo di VMD del bisogno s’inserisce pertanto in un più complesso processo che ha l’obiettivo prioritario di facilitare l’accesso della persona e della sua famiglia alle diverse UO sociali e socio/sanitarie, anche attraverso l’informazione, l’orientamento e l’accompagnamento della persona garantiti dal PUA e dalle CDC, garantendo risposte appropriate.

Salute mentale

In attesa dell’emanazione del documento “Standard per l’Assistenza Territoriale dei Servizi Salute Mentale Adulti, Dipendenze Patologiche, Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e salute in Carcere”, la delibera individua 4 livelli di assistenza che dovranno integrarsi con il modello territoriale distrettuale adottato:

1. Livello di Consultazione e Assistenza Primaria rivolto alla popolazione in generale, in stretto coordinamento con le CdC, i MMG/PLS;
2. Livello di presa in carico per episodi di cura o progetti terapeutici riabilitativi garantiti in Lombardia da CPS, UONPIA, SERD/SMI;
3. Livello di Assistenza Specialistica in Ambito ospedaliero o Residenziale garantito dagli SPDC e dai NPIA, nonché UO ospedaliere per la disintossicazione da alcool e sostanze o strutture Residenziali terapeutiche;
4. Livello delle reti specialistiche di area vasta, regionali o interregionali (Disturbi della Nutrizione e Alimentazione, le REMS e i servizi specialistici per disabilità intellettive e autismo).

La delibera poi descrive l’organizzazione della Rete dei Servizi dei Dipartimenti di Salute Mentale e delle dipendenze a cui si rinvia.

Fabbisogni di personale per il funzionamento dei servizi e piani di formazione

La normativa stima per ogni ASST la Dotazione aggiuntiva di personale rispetto all’attuale, utilizzando gli standard di personale indicati nel DM 77/2022. I criteri applicati sono i seguenti:

Rinviando alla tabella dettagliata suddivisa per ASST riportata in delibera, qui si espone il dato complessivo del fabbisogno di personale, pari a:

• 2.318 IFeC
• 1.458 Personale di supporto

Si prevedono poi per ogni distretto 2 o 3 unità aggiuntive di personale di supporto, dedicate al direttore di distretto, e almeno 1 assistente sociale per CdC.
A questi si aggiunge il personale per il funzionamento dei i 66 OdC (con 20 posti letto ciascuno):

• 528 infermieri di famiglia (IDF);
• 396 personale di supporto;
• 66 coordinatori infermieristici;
• 132 personale sanitario con funzioni riabilitative.

Sintesi delle Azioni e cronoprogramma delle attività

La lr. 22/2021 ha previsto questo cronoprogramma:

• potenziamento della rete territoriale entro 3 anni dall’approvazione della legge (12/2024);
• istituzione dei Distretti e nomina dei Direttori di Distretto: 03/2022. Nelle more della nomina, le funzioni del direttore di distretto sono svolte dal direttore sociosanitario delle ASST di riferimento;
• COT da realizzare non oltre i 6 mesi dall’istituzione dei distretti di riferimento;
• Il 40% degli OdC e CdC previsti nel PNRR devono essere realizzati entro il 2022, il 30% entro il 2023 e il restante 30% entro il 2024.

Criticità

La delibera stessa significativamente evidenzia che il modello prevede un importante sforzo in termini di risorse, sia mediche che infermieristiche, attualmente di difficile reclutamento. Segnala inoltre la mancanza di indicazioni/standard relativi al modello di stratificazione comune su tutto il territorio, di “Standard per l’Assistenza Territoriale dei Servizi Salute Mentale Adulti, Dipendenze Patologiche, Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e salute in Carcere” e dei flussi informativi di rendicontazione, con relative scale di valutazione.

Modalità di governo e monitoraggio delle azioni di riorganizzazione

La DGR 7472/2022 ha istituito un apposito Organo per il Monitoraggio dello stato di attuazione della Missione 6 C1 del PNRR, avocando la funzione a un livello centrale che risponde alla Direzione Generale Welfare, sia per risolvere tempestivamente eventuali criticità, sia per monitorare l’attivazione di interventi e servizi.

Conclusioni

Il modello di assistenza territoriale distrettuale individuato è molto complesso e fornisce un quadro di riferimento ampio, che dovrà poi calarsi nella realtà di ogni ASST alla luce del grande problema sopraccitato: la carenza delle risorse di personale che rischia di bloccare l’intero disegno riorganizzativo. Saranno dunque la creatività delle direzioni territoriali e la capacità di riorganizzare le risorse attualmente disponibili a permettere di avviare – se non tutto almeno in parte – il modello organizzativo che ogni territorio riterrà prioritario per migliorare l’assistenza territoriale.

[1] IL PAI/PEI deve indicare gli obiettivi assistenziali e monitorare il loro raggiungimento nel tempo.
[2]Tale obiettivo potrà essere rivisto secondo l’eventuale modifica del riparto definitivo del target a livello nazionale.
[3] Questo a partire dalle risorse di personale assegnate al territorio dall’ex DL 34/2020 per l’ADI e del 50% degli IFeC già assunti e in corso di assunzione (come previsto da decreto in corso di definizione).
[4] Si ricorda con DGR n 3377/2020 alle ASST è stato assegnato il finanziamento per l’assunzione di 1.600 IFeC, secondo lo standard previsto dal Dl 43/2020, convertito in L. 77/2020 di 8 IFeC ogi 50.000 ab.  Si segnala che questo standard è di difficile perseguimento a causa della carenza di infermieri che si sta registrando.

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