Il tema della non autosufficienza riguarda oggi una quota molto consistente di cittadini, ma quelli che riescono ad accedere ai servizi pubblici sono una quota minoritaria. Guardando ai dati ISTAT per il 2020 (i più recenti), l’incidenza della non autosufficienza tra gli over65 in Lombardia è pari al 24,4% – più bassa del dato medio nazionale (28,4%) -coinvolgendo dunque 560.184 persone. Di queste persone, solo il 29% trova risposta tramite ADI (dato migliore rispetto a media nazionale, 21,5%). Anche rispetto alle RSA il dato è migliore, dando risposta al 19% degli anziani non autosufficienti over75 (dato medio nazionale 9%). A questi dati bisogna aggiungere che le badanti regolari ed irregolari stimate in Regione sono oltre 178 mila e che l’offerta di servizi completamente privati, sostitutivi del welfare pubblico scarseggia essendo inferiore del 10% del totale dell’offerta.
Il modello di residenzialità per anziani in 12 regioni: un’eterogeneità estrema in cui la Lombardia si posiziona come un modello relativamente “semplice”¹
Le RSA rappresentano la principale risposta di lungo-assistenza offerta dal welfare pubblico. Eppure, esiste una grande eterogeneità nella distribuzione delle RSA sul territorio nazionale, che porta ad una grande iniquità di accesso per i cittadini in quanto i posti letto sono concentrati nelle regioni del Centro-Nord, tra cui la Lombardia.
Analizzando la normativa sulla residenzialità in 12 regioni, compresa la Lombardia, emerge una variabilità delle regole relative alle RSA, degli standard assistenziali, delle tariffe, dei criteri di classificazione degli ospiti. A livello complessivo, confrontando il sistema lombardo con quello delle altre Regioni emergono alcune peculiarità:
- il funzionamento delle RSA è stato regolato con standard e principi meno dettagliati;
- la tariffa è differenziata, ma lo standard richiesto per i diversi profili di utenza è unico;
- esiste un’unica tipologia di RSA mentre altre regioni ne prevedono molteplici.
- la compartecipazione è libera.
Questi elementi da un lato, danno maggior flessibilità ai gestori, dall’altro offrono maggior spazio per una eterogeneità a livello regionale con ripercussioni sulla qualità dei servizi, sull’equità di accesso e soprattutto sulle rette richieste alle famiglie.
Più nel dettaglio, dall’analisi emerge un quadro normativo molto variegato sia in termini di configurazione di servizi che di target di utenza previsti. Sotto il primo profilo, ci sono regioni la cui normativa si concentra unicamente sulla residenzialità socio-sanitaria (es. Toscana, Veneto, Lombardia) e altre che fanno rientrare in questo cluster anche la riabilitazione e altri servizi di tipo post- e sub-acuto (es. Lazio, Liguria). La presenza del sistema lombardo nel primo gruppo evidenzia il tentativo del policy maker di definire un posizionamento chiaro rispetto a quale sia la distinzione tra settore socio-sanitario e sanitario, provando a offrire una maggiore specializzazione settoriale e ridurre la sovrapposizione di servizi e della loro capacità di essere chiaramente orientati a rispondere a bisogni legati alla non autosufficienza. Dal lato utenti, coerentemente alla varietà dei modelli di servizio, il quadro appare altrettanto variegato a livello nazionale. Il sistema lombardo sembra definire in maniera più chiara delle altre regioni il proprio target, distinguendo bisogni legati alla non autosufficienza (sebbene intesi in maniera ampia), gli stati vegetativi e gli utenti affetti da Alzheimer. Il sistema lombardo esplicita poi una differenziazione sostanziale nella profilatura degli ospiti, a differenza della maggior parte delle altre regioni italiane, impiegando le 8 classi della scala SOSIA, sebbene il modello di servizio che risponde a questi fabbisogni differenziati sia unico e non siano previste unità di offerta dalle diverse caratteristiche. Insieme ad altre regioni come Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Liguria e Piemonte si introduce quindi il concetto di analisi più precisa dei fabbisogni assistenziali e di monitoraggio del case mix, con riflessi formali (in termini di normativa) sulla tariffa riconosciuta.
Rispetto alle caratteristiche del servizio, il sistema lombardo prevede per il personale dei criteri di definizione basati sulla tipologia di attività svolta (a differenza della maggior parte delle altre regioni italiane, che individuano i titoli professionali come elemento di discrimine) e ne determinano la quantità minima per l’erogazione del servizio individuando per la quasi totalità delle figure professionali i minutaggi per ospite. A differenza di altri contesti regionali, la normativa lombarda non prevede le figure del coordinatore di struttura e dello psicologo e, alla luce del modello di servizio unico, prevede per infermieri e OSS un minutaggio unico a prescindere dal case-mix, rispettivamente di 17 minuti/die per utente e 103 minuti/die. Nella maggior parte delle altre regioni italiane, date le differenziazioni dei modelli di offerta, i minutaggi variano per “bassa” e “alta” intensità; se si considerano i valori medi tra questi estremi, la Lombardia prevede dei minutaggi per profilo inferiori: si rilevano, infatti, valori modesti sia per il profilo infermieristico (specialmente se comparato con PA Trento e Lazio, dove i valori sono superiori ai 30 minuti/die per utente) che per gli OSS (superiore ai 120 minuti/die nella metà delle regioni analizzate). Se in termini assoluti il sistema lombardo prevede un carico assistenziale generalmente inferiore alle altre Regioni del Paese, tuttavia, le scelte appaiono coerenti con il modello socio-sanitario in termini di skill mix, con un rapporto OSS-infermieri pari a 6,0 (Figura 1), superiore alla media nazionale di 5,6 (5,0 se si esclude il valore particolarmente elevato presentato dal Friuli Venezia Giulia) a testimonianza del minore livello di sanitarizzazione espresso dalle scelte di policy lombarde.
Figura 1. Standard di personale a confronto: il rapporto tra operatori socio-sanitari e infermieri previsto dalle normative regionali (staff mix)
In termini di tariffa sanitaria (pubblica) riconosciuta ai gestori, si registrano marcate differenze nei valori stabiliti dalle diverse regioni. La tariffa sanitaria prevista dalla normativa lombarda, in particolare, è differenziata sulla base del livello SOSIA dell’utente e va da 30,8 euro/die a 52,1 euro/die, a fronte di un valore medio tra le regioni analizzate di 51,6 euro. Sul fronte delle risorse pubbliche, il sistema lombardo appare pertanto più limitato sul rimborso per singolo utente rispetto ad altri contesti regionali del Paese. E’ possibile proporre la stessa considerazione anche parametrando i valori di rimborso ai minutaggi per infermieri e OSS riportati sopra: da 0,26 euro/minuto a 0,43 euro/minuto del sistema lombardo, a fronte di valori medi nazionali di 0,39 euro/minuto. Anche la compartecipazione si contraddistingue per diverse scelte dei legislatori regionali, spaziando dal non essere in alcun modo disciplinata (come nel sistema lombardo), a essere fissata a valori massimi o in relazione alla tariffa SSR (es. Lazio, Friuli-Venezia Giulia), oppure slegati da essa (es. Regione Emilia-Romagna).
Sebbene il sistema lombardo proponga un valore di rimborso differenziato per livello di fragilità dell’utenza, appare debole il meccanismo che lega l’allocazione delle risorse di sistema (fondamentalmente legate a logiche di input), risultati conseguiti nei servizi (in termini di outcomes e/o benefici generati sull’utenza) e le modalità di organizzazione delle attività e dell’assistenza per conseguirli (ad esempio in termini di processi operativi di assistenza immaginati, di competenze professionali previste e richieste). Questo provoca sovente difficoltà gestionali e impone alle aziende del settore proprie politiche per raggiungere la sostenibilità economica. Si sviluppano quindi crescentemente e in maniera spontanea strategie di concentrazione dell’offerta e scelte di posizionamento dei servizi dettate dalla ricerca di sostenibilità dei gestori più che da una volontà chiara del policy maker. Questa caratteristica del sistema lombardo, che nonostante proponga un sistema di profilazione dell’utenza, non introduce un collegamento tra risorse e successiva valutazione del livello dei servizi erogati, ha anche insita un dicotomia di fondo: gli standard di servizio su cui la normativa regionale viene costruita limitano lo spazio manageriale e l’autonomia aziendale dei soggetti gestori o rappresentano dei punti minimi di riferimento cui ispirarsi per poi operare scelte personalizzate di sviluppo dei propri modelli di servizio?
In questo quadro è interessante analizzare prassi e percepito dei gestori in termini di gestione strategica delle risorse umane. Le risposte degli enti operanti in Lombardia aderenti a OLTC forniscono importanti indicazioni circa le direzioni auspicate a livello di policy, e le azioni intraprese o da intraprendere nei servizi per fronteggiare la crisi del personale.
Il punto di vista dei gestori lombardi
Osservando i dati forniti dalle aziende che operano in Lombardia e aderenti a OLTC emergono alcuni elementi interessanti. Il primo dato riguarda gli standard di personale: il rapporto OSS – Infermieri è più basso rispetto a quanto previsto dalla normativa, pari a 4,6 (prevede nella pratica un numero più alto di infermieri). Anche in regione Lombardia (similmente ad altre regioni) i gestori si sono assestati su livelli di assistenza più alta e più “sanitarizzata”. Le motivazioni potrebbero ad esempio essere ascrivibili a un profilo di bisogno trattato mediamente complesso, a scelte manageriali per singola struttura o per il gruppo nella configurazione del servizio erogato o nella gestione del personale (ad esempio, la rilevazione ha consentito di mostrare come i gestori che operano anche in Lombardia abbiano una maggiore tendenza a inquadrare il profilo infermieristico facendo ricorso alla Partita Iva e gli OSS con contratti a tempo determinato). Nonostante questo, quando abbiamo chiesto ai gestori lombardi quali fossero gli elementi che percepiscono come maggiormente vincolanti del sistema regionale questi hanno espresso:
- La normativa regionale e gli standard di servizio a essa collegati (indicata nel 100% delle risposte);
- L’assenteismo (per malattia, sostituzioni e altre motivazioni collegate) (indicato nel 78% delle risposte);
- La scarsa motivazione del personale (indicato nel 75% delle risposte).
La cornice normativa appare dunque quale vincolo di sistema che più frena la possibilità di gestire al meglio il personale e i servizi. Nel caso lombardo, in cui il mix di competenze non è definito in maniera stringente (come accade invece in molti altri territori) questo tensore sembra manifestarsi in tariffe considerate non adeguate e non sufficienti rispetto all’utenza in carico ai servizi (tendenzialmente sempre più complessa e che richiede una maggiore intensità assistenziale).
Chiedendo poi quali siano i cambiamenti di sistema che aiuterebbero maggiormente le aziende nella gestione del personale e dei servizi, al primo posto (con netto distacco rispetto alle altre opzioni) risulta la richiesta di una revisione delle tariffe. Altri cambiamenti che ci si auspica che i policy maker mettano in pratica sono l’introduzione di nuove figure professionali (come, ad esempio, i cosiddetti “Super OSS” o gli “infermieri generici”), la riduzione del costo del lavoro e la revisione degli standard del personale (minutaggi complessivi).
Alla luce della crisi del personale valida in tutta Italia, le aziende lombarde hanno reagito nel 2022 attivando delle strategie di risposta centrate sull’attivazione di agenzie di somministrazione del lavoro e avvio di collaborazione con enti formativi anche in funzione delle iniziative intraprese da Regione Lombardia su questi temi. Si è invece lavorato meno su altri aspetti, quali la riallocazione interna del personale tra diversi servizi dell’azienda, il puntare sull’attrattività e la “immagine” dell’azienda o del settore, l’utilizzo di forme contrattuali diverse da quelle più tradizionali, i cambiamenti nello skill mix di personale e la collaborazione con altri enti gestori.
Conclusioni
La Lombardia, essendo la regione più popolosa di Italia, è quella con il maggior numero di anziani non autosufficienti. Il welfare lombardo, in termini di numeri raggiunti, ha performance migliori della media nazionale ma questo non è sufficiente rispetto all’ipotesi di dare risposte complete alle famiglie. Da un punto di vista normativo il sistema lombardo presenta un quadro di regolamentazione che delinea chiaramente obiettivi e confini dell’assistenza in RSA, ma le modalità di definizione degli standard minimi e il modello di finanziamento implementato fanno sì che i gestori possano agire strategie molto differenziate rispetto a come gestire i servizi con lo scopo di ricercare la sostenibilità economica così difficile da ottenere. Questo è da un lato positivo perché lascia flessibilità gestionale, ma apre anche ampi spazi di eterogeneità tra i servizi offerti. I gestori stessi segnalano come sarebbe necessario rivedere le tariffe e le modalità di definizione degli standard di personale al fine di una migliore tenuta del sistema.
¹Analisi a partire dai dati del 5° Rapporto dell’Osservatorio Long Term Care di Cergas SDA Bocconi e Essity Italia
