Le regole di esercizio per il 2023
Il termine della legislatura regionale ha visto l’approvazione, a fine 2022, di numerosi provvedimenti normativi e amministrativi riguardanti materie socio-sanitarie, tra i quali l’annuale “delibera delle regole”, la DGR 7758/2022.
Si tratta di un testo corposo, oltre 400 pagine (delle quali si acclude in allegato l’indice), che a partire dall’inquadramento economico del sistema si articola in 17 allegati corrispondenti ai diversi ambiti di azione: le 3 macro aree (Polo ospedaliero – Rete territoriale – Famiglia, solidarietà sociale, disabilità e pari opportunità) e le specifiche aree di bisogno e intervento, a volte con determinazioni di dettaglio (vedi, ad esempio, gli aspetti applicativi degli ultimi ristori alle Unità di offerta per i costi energetici o la disciplina di gestione dell’accesso dei parenti ai servizi residenziali).
Fortemente attesa, anche perché definisce i parametri economici di retribuzione/tariffe delle prestazioni e fornisce importanti indicazioni operative e di pianificazione, è destinata sia ai programmatori territoriali (le ATS) che agli erogatori pubblici (ASST, Aziende speciali), nonché ai privati accreditati e convenzionati. In premessa si annota che, complice il poco tempo a disposizione, non vi è stato un adeguato confronto preventivo di Regione con i diversi attori del sistema e men che meno l’attivazione del tavolo e dell’osservatorio regionali in materia sanitaria e socio-sanitaria, istituiti dal novellato art. 13 bis della legge di riforma del servizio sanitario regionale (L.R. n. 22 del 14/12/2021).
Nell’impossibilità di esaminare nel dettaglio le articolate misure previste, ci limitiamo qui a ripercorrere alcune traiettorie che caratterizzano il provvedimento, con priorità all’area socio-sanitaria nelle sue connessioni con quelle sanitaria e sociale, formulando nel contempo qualche osservazione di merito.
Pianificazione economica e implementazione della rete dei servizi
Il finanziamento delle unità d’offerta del sistema socio-sanitario (in conseguenza delle dotazioni finanziarie ripartite dall’accordo Stato-Regioni di fine anno) non subisce significative variazioni nel 2023, né in termini di valori assoluti né di tariffe e/o corrispettivi per adeguamento degli interventi e dei posti letto. Le uniche rilevanti risorse aggiuntive riguardano finanziamenti specifici, finalizzati specificatamente al potenziamento dell’assistenza domiciliare integrata, tramite le risorse previste dalle leggi finanziarie del 2021 e del 2022: in merito vengono peraltro riaperti da aprile i termini per la presentazione di nuove domande di accreditamento di operatori per lo svolgimento di tale tipologia di servizio, anche con l’obiettivo di perseguire la percentuale di copertura prevista dal PNRR (10% della popolazione anziana al 2026).
Viene ribadito quanto previsto dalla DGR 6760/2022, ovvero chele strutture ospedaliere devono partecipare attivamente alla gestione delle Case e degli Ospedali di Comunità, secondo il modello previsto dal D.M. 77 del 23/5/2022.
Circa il ruolo degli Ospedali di Comunità (ODC) ed al fine di garantire “un omogeneo livello clinico-assistenziale nonché una continuità con il paziente” verrà delineato un percorso di accreditamento degli stessi, comprensivo dell’efficientamento del flusso di pazienti dal Pronto Soccorso attraverso la disponibilità di posti sub acuti, finalizzato a far “convergere le due tipologie d’offerta utilizzando dei posti tecnici in maniera flessibile”. Nello specifico di questa nuova unità d’offerta, gli obiettivi programmatori 2023 sono la contrattualizzazione di 11 nuovi ODC, per un totale di 220 posti letto, da affidare anche a enti gestori privati a seguito di specifiche manifestazioni d’interesse promosse da ATS/ASST ed aventi requisiti quali-quantitativi.
Gli interventi territoriali
Un capitolo significativo all’interno degli interventi territoriali (all.14) riguarda il potenziamento delle cure primarie articolate a rete negli 86 distretti delle 25 ASST Lombarde, tramite i Dipartimentiper le cure primarie. La delibera si sofferma sulla ricognizione delle risorse già in essere (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta singoli o associati) e di quelle potenziali, ridefinite dai provvedimenti che nel corso del 2022 hanno recepito e pianificato le risorse del PNRR per la Missione 6 per la costituzione delle Centrali Operative Territoriali, delle Case e degli Ospedali di Comunità. Vengono fissati dei termini temporali nel corso dell’anno, con la declinazione di specifiche azioni operative in capo alle ASST/ATS che consentano di raggiungere piena operatività dei dipartimenti; viene altresì confermato il percorso di sviluppo di un modello di presa in carico del paziente cronico da parte del MMG, che sarà semplificato ed integrato con la nuova rete d’offerta prevista dal PNRR. Restano in capo al coordinatore del Distretto le unità di continuità assistenziale, con funzioni specifiche riguardanti particolari situazioni clinico assistenziali del paziente ed integrate con il servizio di continuità assistenziale. La delibera esplicita l’obiettivo di un forte coinvolgimento dei MMG nella definizione del modello di medicina territoriale, rinviando a successive linee operative la definizione del loro ruolo nell’ambito delle case di comunità.
Un capitolo ad hoc è dedicato al rilancio dei Consultori familiari secondo le linee del DM77/2022, tramite il rafforzamento di poli territoriali in capo ad ASST per garantire alle famiglie (anche in sinergia con le case di comunità) le funzioni di cui all’art. 24 del DPCM 12/1/2017. Non è qui possibile soffermarci su ogni area d’azione prevista(salute mentale, disabilità, misure innovative, anziani, strutture socio-sanitarie): si segnala solo che due aree d’intervento sono interessate da modifiche normative in itinere, previste peraltro come vincolanti per l’utilizzo delle risorse PNRR. Si tratta della legge delega per la disabilità (L. n. 227/2021), fortemente orientata al sostegno di progetti di autonomia e territorialità dei servizi, che a breve vedrà l’approvazione dei decreti attuativi[1]. Importanti anticipazioni di questo nuovo modello si sono già avute nel corso degli anni passati con le misure del “dopo di noi”, dei progetti di vita autonoma e, più recentemente, con il bando indetto lo scorso anno dal Ministero del Lavoro e delle politiche sociali sulla Missione 5 del PNNR (Coesione sociale). In ordine all’area anziani, la delibera regionale si limita a esplicitare i principali contenuti della proposta di legge delega del precedente Governo per la riforma dei servizi per la non autosufficienza[2].
La programmazione locale
L’allegato 16 affronta, tra gli altri, il tema nodale della programmazione integrata a livello territoriale. Richiamando le delibere regionali che nel corso del 2022 hanno disciplinatole linee guida per la redazione dei piani organizzativi aziendali strategici di ATS e ASST (n. 6278/2022) ed il funzionamento degli organismi dei Comuni per la programmazione sociale, oltre che al raccordo con il socio-sanitario (n. 6762/2022), il documento conferma il ruolo strategico delle cabine di regia “integrate” da costituirsi presso le ATS e le ASST. Le prime sono maggiormente vocate a un raccordo programmatorio, le seconde a un raccordo organizzativo/operativo, tenuto conto in particolare delle competenze ormai piene ed “esclusive” delle ASST in materia di servizi territoriali. Affidate nella composizione e nel funzionamento a regolamenti da adottarsi da parte dei Direttori generali dei rispettivi enti, possono vedere modalità a “geometria variabile” nel modus operandi a seconda delle materie da trattare. Le linee non forniscono elementi di contenuto specifico, limitandosi a richiamare le competenze rispettive.
Considerazioni conclusive
Possiamo certamente affermare che, oltre ad un confronto programmatorio ed operativo sulle aree di competenza che maggiormente necessitano di integrazione, l’attuazione coordinata dei nuovi servizi e degli interventi previsti dal PNRR può essere un’occasione di lavoro preziosa e significativa. Questo anche al fine di evitare il rischio di investire ingenti risorse finanziarie sui territori, senza che via sia un quadro di programmazione che porti “senso e condivisione” con tutti gli attori locali: lo scenario delineato per la medicina territoriale dal DM 77/2022 ei provvedimenti regionali di recepimento costituiscono un tassello importante, ma gli ulteriori provvedimenti in itinere su assistenza domiciliare, disabilità e non autosufficienza richiedono anche modelli declinati in maniera differente sui territori.
In definitiva, si pone la sfida di far sì che alla pianificazione delle risorse corrisponda una programmazione dei servizi sempre più integrata tra piani aziendali delle ATS/ASST e Piani di Zona dei Comuni: le linee della delibera contengono premesse in questa direzione, ma occorre superare l’impasse di una normazione “stratificata” che non consente un assestamento dei sistemi erogativi, i quali restano spesso indipendenti. L’auspicio è che la nuova legislatura percorra questa strada con maggiore intensità e chiarezza, facendo interagire in una logica più definita e coordinata finanziamenti e riforme di sistema.
[1]La delibera richiama in proposito il lavoro importante al quale è chiamato il tavolo tecnico inter-direzionale costituito presso l’Assessorato al welfare con il compito di formulare proposte di riorganizzazione dell’offerta territoriale nell’area della disabilità.
[2]Oggi sostituiti (formalmente anche se con poche modifiche) dal testo approvato dall’attuale Governo il 27/1/2023, in fase di esame del Parlamento proprio in queste settimane.
