Le sfide dell’integrazione socio-sanitaria

Lo scorso 24 gennaio presso lo Spazio Cinema Ariosto di Milano si è svolto il Convegno ““Il Welfare Lombardo verso la sostenibilità sociale: quale benessere nel 2028?” organizzato dal Consiglio Regionale dell’Ordine Assistenti Sociali della Lombardia quale occasione di confronto, approfondimento e rilancio sul tema delle politiche di welfare, in vista delle imminenti elezioni regionali.

La giornata – altamente partecipata, densa di interventi e confronti, poi terminata con la Tavola Rotonda tra i candidati alla Presidenza di Regione Lombardia e loro delegati – è stata aperta da Manuela Zaltieri, Presidente dell’Ordine regionale, che ha illustrato l’obiettivo cardine del convegno: rappresentare e ricomporre la fotografia attuale delle diverse politiche  di welfare sociale e sociosanitario regionali, per rilanciarle lungo la traiettoria di possibili scenari futuri, nella direzione del cambiamento e a partire dall’orizzonte temporale 2023-2028. Negli anni è maturata infatti la consapevolezza dell’importanza dell’attività di rappresentanza degli Ordini professionali quando condotta con approccio proattivo, teso ad influenzare l’opinione dei decisori e ad anticipare le scelte politiche sulle questioni di specifico interesse della professione, agendo quindi in maniera preventiva o contestuale al processo decisionale.

Al fine di sostenere e rilanciare proprio questo mandato istituzionale dell’Ordine e così anche il ruolo politico e sociale che il codice deontologico riconosce alla professione dell’assistente sociale, riportiamo in questo speciale – dopo un primo contributo di inquadramento complessivo delle peculiarità del sistema di welfare lombardo oggi – gli interventi delle relatrici assistenti sociali esperte nelle materie oggetto della giornata: integrazione sociosanitaria, contrasto alla povertà e all’emarginazione, minori e famiglie, accoglienza dei minori, disabilità e politiche abitative.

L’integrazione socio-sanitaria: un inquadramento generale

Nei servizi e nelle Istituzioni si narra di integrazione socio-sanitaria da tempo, seppur sia evidente la fatica a darne concreta attuazione.
Credo necessario in primis inquadrare il tema, definendo cosa si intende per integrazione, per poi individuare i garanti ed i contesti dell’integrazione.
Come definire il concetto di integrazione:

• Il punto di partenza è la presenza di un problema complesso (tecnico e strategico, come definito da Vecchiato[1]), variabile per natura e per dimensioni;
• Le parti oggetto di integrazione hanno un valore ancor più rilevante in quanto reciprocamente correlate;
• L’integrazione non può se non avvenire in contesti multiprofessionali;
• Promuove il completamento delle parti.

Ma come assicurare l’integrazione socio-sanitaria? Questi alcuni dei più importanti elementi che sono garanti dell’integrazione:

• In primis la norma, formalmente definibile come la regola di condotta stabilita dall’Ordinamento giuridico, valida «universalmente». È garanzia di diritto, a lei spetta regolamentare, nello specifico, i servizi socio-sanitari e le modalità di integrazione;
• Ma la norma non è sufficiente. Necessita di scelte di indirizzo politico istituzionale, da declinare in spazi e tempi specifici, per poter essere attuata;
• La scuola e le università vi contribuiscono, in quanto attraverso la formazione favoriscono la conoscenza delle specifiche competenze professionali e delle possibili strategie di integrazione;
• È infine il professionista che opera sul campo che dà attuazione e che potenzia l’integrazione, così da amplificare i mandati normativo, politico/ istituzionale e professionale.

Garanti, che devono trovare attuazione in diversi luoghi dell’integrazione:

• Il luogo della programmazione: intendendo la programmazione, secondo Giorgio Merlo[2], lo strumento di politica pubblica che definisce programmi complessi, integrati, multiscopo, multilivello a tutela dei diritti e di riduzione delle differenze;
• Il luogo della progettazione: la progettazione è da intendersi, secondo Sicora e Pignatti[3], un processo posto in essere da attori sociali (nel nostro caso anche sanitari) che, sulla base di una previsione, identificano strategie ed azioni adeguati, gli obiettivi e le risorse disponibili per produrre un cambiamento (aggiungerei in un luogo e tempo definiti), e le modalità di monitoraggio e valutazione dei risultati;
• Il luogo dell’agire professionale: le organizzazioni, i servizi, il territorio e più in generale la Comunità.

L’integrazione socio-sanitaria nell’attività programmatoria

Dall’esperienza professionale all’interno dei servizi e come responsabile di un Ufficio di Piano lombardo, posso evidenziare diversi nodi critici che ostacolano la possibilità che la programmazione possa costituire un luogo e un garante dell’integrazione:

• Le programmazioni socio-sanitarie nazionali/regionali promuovono diritti, ma nella gran parte non lo fanno in modo integrato, con il conseguente effetto di non porre al centro la persona che si trova costretta, per la soddisfazione dei bisogni, a rivolgersi a molteplici professionisti afferenti a strutture e servizi diversi. È la persona, in molti casi, il soggetto dell’integrazione. Ma questo come è legittimabile in presenza di fragilità e complessità?
• Negli atti programmatori sono previsti molteplici luoghi di governance (tecnico-politica). In quanto numerosi e frammentati non sono facilmente ricomponibili e risultano poco sostenibili, comportando così una scarsa legittimazione ed efficacia. È uno dei temi sui quali gli Ambiti territoriali, ma credo anche Regione Lombardia, si stanno oggi interrogando.
• Vi sono diversi livelli di integrazione in virtù del diverso indirizzo politico istituzionale (regionale/locale): per modellizzazione, per tipologia organizzativa, per modalità di attuazione. Ma se è condivisibile salvaguardare le specificità territoriali, è altrettanto sostanziale che il diritto al benessere sociale e sanitario sia garantito a tutti.

Pur in presenza di alcune resistenze al cambiamento, vi sono atti programmatori che in modo virtuoso sono riusciti a porre al centro l’integrazione socio-sanitaria:

• Lo sono la Legge sul Dopo di noi per le persone con disabilità ed il Piano nazionale per la non autosufficienza 2022-2024) di recente approvazione, ove è richiesta la elaborazione di piani operativi a forte integrazione socio-sanitaria e la costituzione/valorizzazione di luoghi integrati di lettura del bisogno e di costruzione dei Piani di intervento personalizzati;
• Lo è il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza che, nel dare attuazione alla Missione 5 (sulla Coesione e l’inclusione) e alla Missione 6 (Salute) chiede alle Istituzioni, in special modo agli enti locali e agli Ambiti, di lavorare in modo integrato (si pensi alla linea di intervento Autonomia anziani non autosufficienti, alla linea di intervento sulla disabilità, alle Case della Comunità).
• Lo è, in termini di sistema, il neo-nato “Osservatorio sull’integrazione socio-sanitaria” che si pone l’obiettivo di raccogliere la documentazione sulle esperienze di integrazione socio-sanitaria, attivare discussioni al fine di far crescere il dibattito per promuovere l’evoluzione delle politiche, delle organizzazioni e dei servizi.

L’integrazione socio-sanitaria nell’attività progettuale

Anche nell’attività progettuale può trovare spazio l’integrazione socio-sanitaria, ma per poter individuare processi di cambiamento mi pare importante evidenziare le principali difficoltà e problematicità:

• la progettazione spesso si attua in ristrettezze di tempi, di personale e in mancanza di piena legittimazione politico/istituzionale. Le sempre più forti richieste di efficienza e produttività, sicuramente legittime, hanno assunto una tale importanza da saturare buona parte del tempo lavoro e ridurre in maniera significativa lo spazio professionale per il pensiero progettuale, per le azioni partecipate di valutazione e di analisi del bisogno e incidendo sul livello di soddisfazione e sulla qualità di vita dei professionisti.
• A volte si confonde la progettazione integrata con la costruzione di filiere di servizi (sociali/sanitari), con richieste di adesione al mero piano operativo o con funzioni puramente erogative. Questo accade principalmente quando l’attività di progettazione non è orizzontale ed una delle parti prevale sull’altra.
• Sono ancora prevalenti le «narrazioni disintegrate»: la progettazione sociale, la progettazione sanitaria… E gli effetti di tali narrazioni sono ancor più evidenti quando ci si prende cura di soggetti multiproblematici.
• Molteplici e pressanti richieste adempitive fatte agli enti locali e agli Ambiti per l’attuazione e la rendicontazione di misure e interventi. Tali richieste, anche in virtù della loro frammentarietà, impattano profondamente sulla sostenibilità e sull’efficacia e rischiano di delegittimare il ruolo di indirizzo delle politiche locali proprie dei Comuni/Ambiti.

Allo stesso tempo esistono, e si stanno sperimentando, diverse occasioni ed esempi virtuosi di progettazione integrata:

• la progettazione inerente le dimissioni protette che assicura la continuità dell’assistenza e delle cure (dalla struttura ospedaliera ad un ambiente di cura di tipo familiare) attraverso un programma concordato tra il medico di medicina generale, i servizi sociali territoriali dell’ATS di appartenenza e dell’Ente locale;
• i P.U.A. Case della comunità: il Punto Unitario di Accesso, luogo fisico ma anche organizzativo, multiprofessionale ed integrato a cui il cittadino può rivolgersi per avere informazioni, per essere orientato e per accedere alla rete dei servizi sociali e socio-sanitari. È pensato primariamente per le persone con patologie croniche, ma si sta estendendo anche alle persone in condizione di fragilità e vulnerabilità.
• Le Linee Operative sul “Dopo di noi”: su mandato della Regione Lombardia le ATS e gli Ambiti territoriali coprogettano le azioni, e collaborano nella valutazione multidimensionale e nella predisposizione del progetto individualizzato.

L’integrazione socio-sanitaria nell’azione professionale

E per ciò che attiene all’azione professionale? Queste le fatiche maggiormente evidenti:

• Seppur le Unità di Valutazione Multidimensionale siano state particolarmente valorizzate negli ultimi anni, il loro funzionamento è fortemente connesso, come già anticipato, alla legittimazione istituzionale ed alle risorse, soprattutto di personale;
• Non vi è ancora piena consapevolezza, da parte di alcuni professionisti, della valenza dell’integrazione socio-sanitaria;
• La persona non sempre è al centro dell’agire dei professionisti, questo in quanto conseguenza (a volte inconsapevole) delle eccessive frammentazioni delle titolarità, delle funzioni, dei servizi pubblico/privati;
• L’incremento della complessità e la difficoltà, da parte dei professionisti, a farvi fronte corre il rischio di limitare l’azione professionale ad una mera erogazione di prestazioni;
• La mancata interoperabilità tra le banche dati sociali e sanitarie rende faticosa l’attività di progettazione, azione, monitoraggio e valutazione dei progetti e di lettura integrata dei bisogni.

Ma anche per l’attività professionale vi sono esempi virtuosi:

• le Case Della Comunità sono una occasione preziosa per strutturare i cosiddetti sportelli di segretariato socio-sanitario nel rispetto delle reciproche peculiarità professionali. In alcuni Ambiti territoriali sono stati attivati percorsi volti alla declinazione di un modello condiviso di servizio ad integrazione socio-sanitaria.
• le Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM): luoghi multiprofessionali che attuano processi continui che correlano informazioni necessarie per una adeguata conoscenza e comprensione della situazione delle persone coinvolte[4]. Sono attive per progettualità connesse a fragilità socio-sanitarie gravi e/o croniche, quali, ad esempio, la non autosufficienza.
• le Equipe Integrate di Tutela Minori, formate da operatori dei Servizi sociali comunali/di Ambito, dei Consultori familiari, dei servizi di Neuropsichiatria/Psichiatria e di altri servizi specialistici al fine di affrontare situazioni familiari multiproblematiche e/o minori in situazioni di pregiudizio in una ottica interdisciplinare. Tali equipe, in molti casi, risultano legittimate da appositi protocolli interistituzionali.
• Reti contro la violenza alle donne: in Lombardia sono attive 27 reti contro la violenza alle donne. Gli interventi delle reti non possono se non essere a forte integrazione socio-sanitaria in quanto intercettano il bisogno e offrono supporto sociale (abitativo/relazionale/economico/di reinserimento) e sanitario (tutela della salute psico-fisica).
• Il riconoscimento formale di una figura responsabile dell’integrazione socio-sanitaria in alcune organizzazioni pubbliche (Ambiti Territoriali, ASST).
• Tavoli istituzionali locali per l’integrazione socio-sanitaria: in alcuni Ambiti territoriali sono stati formalizzati luoghi di promozione dell’integrazione con l’obiettivo di individuare i bisogni socio-sanitari, cercare in modo condiviso modalità e strategie di intervento e definire azioni di monitoraggio e di valutazione.

Alcune proposte per la politica

Non posso non concludere, stante il ruolo politico proprio della professione di Assistente Sociale[5], con alcuni spunti per il mondo della politica, nella speranza possano contribuire alla realizzazione e di una vera integrazione socio-sanitaria:

1. è sostanziale ricomporre le politiche sociali e le politiche sanitarie ove trattano, in special modo, di bisogni complessi con la definizione di un piano per la integrazione socio-sanitaria e anche con la individuazione di un assessorato alle politiche socio-sanitarie;
2. è necessario continuare a potenziare le sperimentazioni di programmazione e progettazione integrata socio-sanitaria;
3. è quanto mai urgente ricomporre le molteplici misure regionali anche al fine di semplificare il sistema di governance territoriale;
4. è inderogabile trattare con urgenza il tema delle professioni socio-sanitarie, delle loro specificità e dei sistemi di valorizzazione e potenziamento;
5. è indispensabile promuovere, nei percorsi di formazione, discipline sulla integrazione socio-sanitaria;
6. è fondamentale ridurre la frammentazione dei servizi al fine di garantire pieni diritti ai cittadini, soprattutto ai più fragili, ponendo al centro la persona;
7. è imprescindibile legittimare la interoperabilità delle banche dati sociali e sanitarie a sostegno dell’attività programmazione, progettazione, gestione, monitoraggio e valutazione dei servizi;
8. è inevitabile costruire sistemi di rendicontazioni uniche ed integrate a livello nazionale e regionale.

Le registrazioni del convegno e della tavola rotonda con i candidati sono disponibili ai seguenti link: Convegno CROAS, Tavola Rotonda. 

Le domande che l’Ordine ha posto ai candidati alla Presidenza regionale rispetto al futuro del welfare lombardo sono disponibili qui: Domande ai Candidati. 

[1] A cura di Annamaria Campanini, “Nuovo dizionario di servizio sociale”, Carocci editore S.p.a. ROMA, 2005
[2] Giorgio Merlo, “La programmazione sociale. Principi, metodi e strumenti”, Carocci editore S.p.a. ROMA, 2014
[3] Alessandro Sicora e Andrea Pignatti, “Progettare sociale. Progettazione e finanziamenti europei per i servizi sociali ed educativi”, Maggioli editore, 2015
[4] Bellagente Maddalena e Silvani Mirella (a cura di), “La dimensione sociale nella valutazione multidimensionale: aspetti metodologici e deontologici. Contributi dei laboratori deontologici del gruppo per la formazione continua della Provincia di Pavia”, Quaderni dell’Ordine, Pavia, Dicembre 2016
[5] Codice deontologico dell’Assistente Sociale, Ordine Assistenti Sociali Consiglio Nazionale, 1 giugno 2020

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