Riordino dell’ADI in Lombardia – Seconda parte

Come si accennava nel precedente articolo Regione Lombardia parte dal suo sistema di erogazione delle cure domiciliari e la dgr n. 6867/2022[1] definisce come riclassificarlo alla luce dell’atto d’intesa del 4/8/21, delle modifiche introdotte dalla L.R. 22/2021 e dalle innovazioni della medicina territoriale previste dal PNRR.

Dopo una ricognizione delle norme nazionali e regionali in tema di domiciliarità, la delibera evidenzia che Regione Lombardia vuole superare il paradigma ospedalocentrico non nel senso di “meno ospedale e più territorio” ma come costruzione di driver di effettiva integrazione/collegamento ospedale territorio. Parallelamente, considerato il “burden sanitario”[2] che graverà sul futuro del SSR, sottolinea che i criteri di valutazione dei risultati del SSR dovranno cambiare passando “dalla domanda di quanto si produce a quella di quanti pazienti cronici e fragili sono stati presi carico e quanti di essi hanno migliorati i propri esiti di salute intermedi”.

Vengono poi descritti il territorio e la struttura demografica della Lombardia analizzando i dati relativi a distribuzione per età, composizione delle famiglie, condizione lavorativa, nonché l’indice di vecchiaia e dipendenza, con l’evoluzione 2010 – 2020 e le stime per i prossimi anni.  Questo scenario, che evidenzia una crescita di soggetti fragili e anziani con problematiche multidimensionali (fisiche, sociali e psicologici), è prodromico per motivare la necessità di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari secondo un nuovo paradigma i cui pilastri sono: la continuità assistenziale, il care-management e la cooperazione, in un sistema a rete tra tutti gli stakeholder coinvolti nella filiera, supportati dalle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (ICT). Questo processo di riordino, inoltre, si sta sviluppando in una logica evolutiva di gradualità correlata all’attuazione della nuova sanità territoriale prevista dalla L.R 22/2021 ed in particolare allo sviluppo dei distretti e delle relative articolazioni organizzative (CdC, COT, OdC) previste dal PNRR.

Definizione dell’ADI

La delibera richiama il DPCM 12 gennaio 2017, secondo il quale le cure domiciliari (CD) rispondono ai bisogni di persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto esito delle stesse, garantendo percorsi assistenziali costituiti dall’insieme organizzato di trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici e di aiuto infermieristico. L’art. 22 del citato DPCM articola le risposte assistenziali domiciliari in: cure domiciliari di livello base; cure domiciliari integrate (ADI) di I°, II° e III° livello.

Il documento dell’Intesa Stato – Regioni del 4 agosto 2021 definisce gli indirizzi nazionali per l’offerta di CD indicando quali elementi fondanti:

• percorso assistenziale integrato;
• accesso unitario ai servizi sanitari e sociali;
• presa in carico attraverso la VMD;
• predisposizione del PAI;
• approccio per percorsi (art 21 DPCM 17/01/2017)

Sperimentazione dell’ATS Brianza, dell’ASST Lecco, Monza e Vimercate e di Enti gestori privati

L’attuale classificazione regionale delle cure domiciliari introdotta sperimentalmente nel 2012[3] prevede due profili prestazionali (prestazionale / prestazione prelievi) e quattro profili assistenziali (profilo 1, 2, 3 e 4).  Nel 2018 a seguito della dgr n. 7770/18 che avviava una sperimentazione di un nuovo modello di Adi, l’ATS Brianza e l’ASST Lecco, Monza e Vimercate e 27 enti gestori privati in attività sul territorio sono stati incaricati di sperimentare dei percorsi ADI da estendere poi a tutta la regione. Dalla sperimentazione è emerso che la principale causa di presa in carico in ADI sono le lesioni cutanee (45%), seguite dalla gestione di cateteri vescicali e stomie (19% di cui 2% stomie) e dal bisogno riabilitativo (17%). Per queste attività è stato possibile standardizzare i principali percorsi (semplificando e riducendo tempi di presa in carico e l’erogazione del servizio), mentre il restante 14% dei casi non è risultato riconducibile a un percorso standard. La valutazione di II livello può essere riservata ai casi complessi (circa il 12%) mentre per il resto è appropriata la VMD di I livello.

I 4 percorsi assistenziali standardizzati individuati dalla sperimentazione (oltre a quelli di ADI integrata) sono: 1) gestione dell’alvo; 2) gestione Catetere – Stomie; 3) percorsi Lesioni (articolato in Lesioni A, B, C); 4) Percorso Fisioterapia (articolato in Fisioterapia A, B, C, D) che possono configurarsi come PDTA dell’ADI [4]

I risultati di questa sperimentazione, l’indicazione del DPCM 12.01.2017 nonché l’atto d’Intesa Stato – regioni del 4.08.2021 sono alla base del nuovo modello di cure domiciliari della regione Lombardia.

Nuovo sistema regionale di classificazione e raccordi tra il vecchio e nuovo sistema

Riportiamo qui sinteticamente le principali modifiche del nuovo sistema regionale rispetto a quello vigente. I criteri di accesso e i destinatari della CD del nuovo modello sono gli stessi attualmente in vigore. La nuova riclassificazione regionale combina diversi fattori che sono:

• L’intensità assistenziale (CIA)[5];
• La tipologia di fabbisogni individuati (necessità o meno di interventi multidimensionali -multiprofessionali);
• I percorsi standardizzati prima definiti.

In particolare, la riclassificazione degli utenti non deve avvenire esclusivamente sulla base del CIA perché la classificazione attuale e quella precedente possono non coincidere[6]. Possono essere riclassificati nei livelli di ADI integrata solo i pazienti con ricorrenti bisogni multi prestazionali e/o multiprofessionali. In questo caso la classificazione tra i livelli si basa sull’intensità assistenziale ed è valutata con VMD.

Nella tabella sottostante si riporta sinteticamente la riclassificazione delle prestazioni rispetto alle nuove indicazioni regionali.

Percorsi di attivazione delle cure domiciliari

Le nuove regole implicano la rivisitazione dei percorsi di attivazione delle cure domiciliari, in particolare in relazione alle modifiche organizzative introdotte dalla L.R. 22/2021 e dalle nuove UdO previste nel PNRR. Nella tabella sottostante sinteticamente si evidenziano i due precorsi previsti.

Come si vede, i percorsi di attivazione delle cure domiciliari sono molto simili agli attuali. Le novità significative attengono al definitivo abbandono della scheda FIM[11] come strumento di VMD di II livello e all’introduzione di alcuni percorsi standardizzati predefiniti per le più frequenti tipologie di prestazioni domiciliari. La delibera poi dedica un focus all’integrazione ospedale – territorio su ammissioni e dimissioni protette, comprensivo di tabelle riassuntive suddivise per ATS/ASST delle procedure / strumenti attualmente utilizzati per le dimissioni protette, a cui si rinvia.

Regole di valorizzazione delle cure domiciliari

Il sistema di remunerazione delle nuove cure domiciliari utilizza due unità di misura: 1) la numerosità degli accessi per la CD di base; 2) le Giornate di Cura (GdC) per le CD ADI integrate, salvo le per le CD ADI Alta intensità che sono valorizzate in modo specifico.  Il dispositivo precisa che questo nuovo sistema tariffario ha un impatto stimato pari a 25 mln/euro anno.

La tabella sottostante inserita in delibera definisce in sintesi il nuovo sistema tariffario:

Vengono poi delineate alcune specifiche relative alla valorizzazione deli interventi che si dividono in:

Valorizzazione CD base

• Accessi effettivi: gli accessi si contano anche se rientrano nella stessa giornata e si applica la tariffa prestazionale dedicata, mentre per prestazioni differenti nello stesso accesso si applica la tariffa onnicomprensiva (n. accessi effettuati X tariffa). Per la gestione Alvo e Stomie si attuano i protocolli di riferimento.
• Accesso oltre soglia: gli accessi straordinari vengono riconosciuti in proporzione alla presa in carico (fino a 30gg + 2 accessi oltre soglia; da 31 – 60 gg + 4; da 61 – 91 gg + 6).
• Percorsi attivabili in sede EVM di ASST: contemporaneamente max 2 percorsi standardizzati (il 2° verrà attivato se durante il 1° accesso le prestazioni previste dal 2° non potranno essere svolte); esclusa attivazione contestuale del percorso di fisioterapista + erogazione infermieristica.

Valorizzazione percorsi standardizzati di cura delle lesioni e fisioterapia

• N. accessi < al n. accessi standard: la remunerazione è effettuata moltiplicando il numero degli accessi per tariffa (n. accessi effettuati X tariffa)
• N. accessi > al n. accessi standard = maggiorazione 10% del valore del percorso
• Percorsi attivabili in sede EVM di ASST: contemporaneamente max 2 percorsi standardizzati (il 2° verrà attivato se durante il 1° accesso le prestazioni previste dal 2° non potranno essere svolte); esclusa attivazione contestuale del percorso di fisioterapista + erogazione infermieristica
• Durata: max 3 mesi.
• Eventuali prestazioni infermieristiche: le esigenze che si manifestassero durante il percorso lesioni sono ricomprese nella remunerazione prevista per l’accesso principale.  Se non eseguibili negli accessi della prestazione principale sono considerati quali ulteriori accessi (se superano il n. di accessi standard del percorso + 10%).

Valorizzazione dei livelli I, II e III ADI Integrata

• Accessi pari a quelli previsti dal CIA (soglia minima): viene erogato l’intero valore tariffa/die x GdC. La soglia minima di accessi è riproporzionata in base ai GdC.
• Accessi inferiori a quelli previsti dal CIA (soglia minima): valore abbattuto del 20%.
• EVM in caso di gravissima complessità / fragilità (livello ADI integrata III C): attraverso una progettazione personalizzata si possono autorizzare n. accessi > 30/mese, attraverso un profilo personalizzato e autorizzato da ATS, nel quadro delle risorse assegnate all’ASST. Per queste situazioni si possono definire accessi aggiuntivi/mese > di 30 da remunerare con la tariffa prevista per gli accessi generici (tariffa aggiuntiva rispetto al livello III C riconosciuta previa autorizzazione di ASST e ATS, sulla base degli accessi effettivamente rendicontati).
• Livello “Alta Intensità”: l’EVM definisce il n. accessi e la remunerazione avviene sulla base di quelli effettivamente effettuati per un max di 60/mese. L’eventuale prosecuzione oltre 30gg può avere luogo solo dopo rivalutazione dell’EVM.
• Rivalutazione: superati i 90gg di CD di base e dei livelli ADI Integrata è richiesta una rivalutazione della situazione.

Prestazioni di telemedicina

La delibera prevede, in attesa dello sviluppo della piattaforma nazionale per la telemedicina, della piattaforma digitale territoriale regionale e della progressiva attuazione del modello organizzativo della nuova sanità territoriale, di avviare, in fase di prima applicazione (all’acquisizione dei Gestori ADI dello status di accreditamento in base ai nuovi requisiti) la possibilità di erogare prestazioni di telemedicina nelle CD limitatamente alle:

• Visita medica di controllo (televisita);
• Colloquio psicologico paziente / famiglia (teleassistenza);
• Trattamento di fisioterapia (teleriabilitazione).

Viene precisato – e richiamato in più parti nel dispositivo – che la telemedicina è un’attività integrativa e non sostitutiva dei servizi domiciliari erogati. Le prestazioni di telemedicina devono essere calibrate sull’appropriatezza dell’erogazione della prestazione e sulla compliance del paziente e della famiglia che la ricevono, anche in termini di strumentazione informatica adeguata.  Il dispositivo declina gli elementi e gli strumenti necessari, in parte già previsti nei procedimenti di classificazione / accreditamento che i gestori devono possedere. Infine, in modo molto dettagliato vengono individuati gli standard di servizio e il percorso di attivazione delle prestazioni di telemedicina.

Obiettivo target PNRR con presa in carico del 10% degli over 65 entro il 2026

La delibera individua le modalità per raggiungere l’obiettivo della presa in carico del 10% dei over 65 entro il 2026 e in particolare definisce:

• che tutti gli erogatori delle CD concorrono al raggiungimento di tale obiettivo; a seguito del riparto delle risorse del PNRR verrà stabilito uno specifico programma di sviluppo delle cure domiciliari, in sintonia con le indicazioni nazionali;
• di avviare l’accreditamento delle UdO CD di gestione diretta del Polo territoriale delle ASST anche attraverso le risorse di personale previste dal DL 34/2020 per l’ADI (IFeC), pari a complessivi 000.000€ che verranno assegnati con successivo provvedimento;
• di estendere la platea delle cure domiciliari di base proporzionalmente alla disponibilità degli IFeC, anche in ragione dello sviluppo delle funzioni complementari di questo personale previste del DM 77/2022. La normativa precisa che a seguito della dgr n 3377/2020[12]è stato assegnato alle singole ASST il finanziamento per l’assunzione di 1.600 IFeC secondo lo standard previsto di 8 infermieri per 50.000 ab. Si prevede che entro il 30/3/2023 almeno il 50% di tale personale possa essere operativo in modo da strutturare il servizio in concomitanza dell’attivazione delle CdC.

Tempistica del processo amministrativo di riordino

Si prevede un’implementazione graduale del nuovo sistema di accreditamento, così riassumibile:

UdO accreditate e a contratto

• 01/12/2022: presentazione dell’istanza di riclassificazione (se operanti in più ATS si presenta all’ATS di accreditamento originale, per la altre ATS si presenta SCIA contestuale);
• entro 01/02/2023: conclusione dell’istruttoria delle ATS;
• entro 31/03/2023: il Gestore riclassificato provvede alla chiusura delle prese in carico aperte e alla rivalutazione e riclassificazione nei nuovi profili, da comunicare all’ASST per la verifica della coerenza e alle ATS;
• entro 30/04/2023 stipula un nuovo contratto con applicazione delle nuove tariffe dal 1/04/2023 (il contratto viene mantenuto con le ATS di riferimento solo nell’ipotesi in cui la sede operativa sia ubicata nel distretto di confine tra le ATS contraenti). La valorizzazione del budget 2023 si incrementa del 25% in conseguenza del riallineamento al nuovo sistema di accreditamento.

UdO accreditate

Le prime due tappe sono le stesse; entro il 1/02/2023 la Regione adotta il provvedimento di riclassificazione/ accreditamento.

Avvio di nuove UdO

• Gli Erogatori che intendono avviare le CD o estendere il n. dei distretti indicati nel provvedimento di riclassificazione possono presentare la SCIA a partire dal 31/03/2023.
• La contrattualizzazione potrà avvenire all’esito di eventuali successive manifestazioni d’interesse indette dalle ATS nell’ambito della programmazione regionale e delle relative risorse (del PNRR o di budget legati a contratti di eventuali gestori che non presenteranno domanda di riclassificazione) e con riferimento a distretti individuati come carenti sulla base dei bisogni.
• È stato disposto il completamento del riparto sulle ASST del budget dei 28 mln/euro per lo sviluppo delle CD a gestione diretta del polo territoriale ASST e il monitoraggio del livello di avanzamento dell’attuazione dell’obiettivo del target PNRR (saranno definiti target intermedi per ogni Direzione Socio-Sanitaria delle ASST).

Conclusioni

Come si può notare, le indicazioni della delibera sono molto complesse e richiederanno un significativo impegno da parte degli erogatori.  Per questo motivo Lombardia sociale si propone di pubblicare successivi contributi di approfondimento di questo lungo percorso di riqualificazione delle cure domiciliari.

Sicuramente la parte relativa alla telemedicina presenta diverse criticità di attuazione; allo stesso modo, l’attivazione delle CD da parte delle ASST porta con sé non poche incertezze.

Nel nuovo impianto rimane una significativa impostazione prestazionale, oltretutto con percorsi standardizzati che riguarderanno la maggior parte delle CD. Se da una parte questi percorsi favoriscono la semplificazione e l’omogeneizzazione degli iter, dall’altra – se applicati rigidamente – rischiano di non rispondere ai bisogni, che per loro natura in una certa misura sfuggono ai tentativi di standardardizzarli rigidamente.

Ma la riflessione più importante sul senso di questo complesso ridisegno è: questo modello risponde alla previsione della “casa come primo luogo di cura”? Sicuramente nell’ADI integrata si è profuso uno sforzo per implementare una presa in carico complessiva che valorizzi l’interessato, la famiglia e tutte le risorse formali e informali; tuttavia, al di là delle affermazioni ribadite, poco è stato scritto sui processi che possano realmente portare a tale presa in carico. Nelle numerose pagine della normativa è ancora poco percepibile la “cultura della domiciliarità”, che non deriva mai solo da una somma di prestazioni ma attiene alla dimensione esistenziale e sociale della persona e della sua famiglia.

[1]Determinazioni in ordine all’assistenza domiciliare integrata in attuazione dell’intesa del 4/08/ 2021 di approvazione dei requisiti e di esercizio e di accreditamento dell’ADI, nell’ambito della cornice programmatoria costituita dalla missione 6 del PNRR, dal di m 77 del 23/05/2022 recante “Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale del SSN”, dal DM 29/04/2022 di approvazione delle linee guida organizzative contenenti il “Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare” e nel più generale quadro del potenziamento della sanità territoriale disposto con L.R. 22/2021.
[2]Il burden sanitario (“fardello di malattia”) misura l’impatto di una particolare patologia con una unità chiamata DALYs (DisabilityAdjusted Life Years), che è la somma degli anni di vita persi per mortalità prematura e degli anni di vita vissuti in condizione di salute non ottimale o di disabilità, che permette, di capire l’impatto che questo avrà sui sistemi sanitari.
[3] A seguito dell’emanazione del Decreto DG Famiglia, Conciliazione, Integrazione e solidarietà sociale n. 6032 del 6/7/2012 recante “Determinazione in ordine alla sperimentazione del nuovo modello di valutazione del bisogno per l’assistenza domiciliare integrata”.
[4]PDTA dell’ADI (Percorsi Diagnostici Terapeutici dell’ADI) compongono l’Allegato n. 3 della dgr 6867/22. In particolare, sono definitile caratteristiche generali delle prestazioni dell’Area CD base e le caratteristiche dei percorsi standardizzati.  Ogni percorso standardizzato è declinato in: indicazioni e contenuti, figura professionale, scala di valutazione, durata ed accessi previsti.
[5]CIA = Coefficiente di intensità assistenziale e si ottiene dal rapporto GEA / Gdc (numero di Giornate Effettive di Assistenza / e numero di Giornate di Cura) , ovvero tra il numero di giornate in cui viene eseguito almeno un accesso al domicilio e il numero totale di giornate di presa in carico.
[6] La classificazione precedente a livello 1 non corrisponde automaticamente all’attuale livello I perché bisogna verificare se il bisogno non sia classificabile secondo i percorsi standardizzati prima definiti nella “prestazione generica”, se comunque gli accessi necessari non sono > di 4 /mese, cioè CIA<0,14.
[7] CdC= Case della Comunità
[8] COT= Centrale Operativa Territoriale
[9] EVM = Equipe di Valutazione Multi-Dimensionale nell’ambito delle articolazioni organizzative dei Distretti delle ASST.
[10] EG= Ente gestore Adi
[11]FIM = Functional Independence Measure
[12]Dgr XI 3377 del 14/07/2020 “Determinazione in ordine al reclutamento del personale per i Servizi territoriali”

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