La corposa dgr n. 6867 ridisegna l’intera organizzazione dell’ADI in Lombardia, dando attuazione all’Atto d’intesa del 4/08/2020 della Conferenza Stato Regione di approvazione dei requisiti di esercizio e accreditamento dell’ADI, inquadrando tale ridisegno organizzativo nell’ambito della programmazione dell’assistenza territoriale del SSN e della implementazione delle indicazioni della lr 22/2021.
La dgr n. XI/6867 composta a 116 pagine contiene tre allegati:
- Allegato 1) relativa ai nuovi requisiti di esercizio e di accreditamento delle cure domiciliari, dando attuazione all’intesa del 4/08/2020[1];
- Allegato 2) relativa alla riclassificazione dei profili assistenziali e dei percorsi di cure domiciliari[2];
- Allegato 3) relativa ai percorsi prestazionale e standardizzati[3].
Regione Lombardia, dopo una fase sperimentale iniziata nel 2012, nel tempo aveva costruito un proprio sistema di erogazione delle cure domiciliari definendo: i requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento (dgr 3541/2012, dgr 3584/2012), un modello di valutazione del bisogno (Decreto 6032/12), profili e tariffe sperimentali (dgr 3851/12 e dgr n 3971/12) e, infine, uno strumento unico e validato su tutto il territorio regionale per la valutazione multidimensionale. Successivamente con la dgr n 7770/2018 recante “Interventi di programmazione in materia di ADI” la Lombardia ha avviato una sperimentazione tesa a rivedere il modello di assistenza domiciliare e sono stati ridefiniti criteri di accesso e di valutazione (introducendo un I e di II livello), le modalità di presa in carico, nonché i requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento dell’ADI. La nuova delibera n. 6867/22 rinomina l’UdO ADI in UdO C-DOM e precisa che eroga le prestazioni per le Cure domiciliari di Base e ADI Livelli I, II e III.
Questo primo articolo analizzerà sinteticamente le differenze più significative tra i requisiti generali e specifici di esercizio e di accreditamento in essere e quelli introdotti dalla nuova delibera in attuazione del citato Accordo Stato regioni in materia. Queste differenze impegneranno i soggetti erogatori che vorranno continuare a erogare le prestazioni di ADI a presentare istanza di riclassificazione tramite SCIA entro il 1/12/2022 (alla ATS di accreditamento originario ma se l’ente gestore opera in altre ATS deve presentare una SCIA/SCIA CONTESTUALE per ognuna delle sedi operative situate nelle altre ATS). I soggetti erogatori che non intendono riclassificarsi entro la stessa data devono presentare comunicazione di cessazione dell’attività (nei modi previsti dalla dgr 2569/2014) all’ATS del territorio interessato, dimostrando di avere organizzato la continuità dell’assistenza legata alle prese in carico in attive.
Le nuove istanze di avvio delle cure domiciliari C- DOM possono essere presentati a partire del 31/03/2023, mentre per i nuovi gestori ASST, l’istanza dovrà essere comunque presentata entro il 30/09/2023. Nella delibera si definisce che il livello minimo territoriale di un gestore è un Distretto, mentre per le ASST il livello territoriale coinciderà con i distretti del territorio di competenza.
Requisiti di esercizio generali e specifici
Prima di addentrarsi nella sintetica ricognizione delle differenze introdotte dalla nuova delibera, una osservazione di carattere generale emerge dalla lettura complessiva della normativa: molti dei requisiti di esercizio generali e specifici (ma lo stesso vale per i requisiti di accreditamento) erano già presenti nel modello lombardo ma con un dettaglio meno definito. Questo può essere legato al fatto che la Regione Lombardia aveva scelto di definire i requisiti di esercizio e di accreditamento validi per tutte le UdO sociosanitarie in un’unica deliberazione. Per l’ADI ha poi ridefinito i requisiti specifici di esercizio e di accreditamento con la citata dgr n. 7770/2018.
Nel presente articolo si riportano sinteticamente solo i requisiti che presentano differenze significative rispetto a quelle in essere.
Requisiti strutturali
Il requisito relativo agli spazi e ai locali della sede organizzativa e operativa è molto più oneroso di quello in essere; infatti, distingue la sede organizzativa da quella operativa (anche se possono coincidere) e prevede la separazione dei locali front office da quelli di conservazione della documentazione sanitaria, un locale/spazio per lo sporco (con spazio dedicato al lavaggio, nonché sterilizzazione laddove se non si usi il monouso) e uno per il pulito, lo spogliatoio per il personale e i servizi igienici per il personale e per gli utenti (attrezzati per disabili) qualora la sede sia aperta al pubblico. I servizi igienici e gli spogliatoi possono essere condivisi con altre UdO, gestite dallo stesso gestore, qualora le C-DOM siano nello stesso edificio. Le sedi delle C-DOM possono essere ubicate presso UdO gestite da un gestore diverso ma il contratto stipulato tra i due gestori deve prevedere specificatamente quali locali sono dedicati alla C- DOM.
Permette, come attualmente, l’utilizzo dei mezzi dei lavoratori ma prevede il riconoscimento del rimborso spese.
Prevede, infine, un sistema informativo puntuale che permetta l’immediato accesso al FASAS e il controllo aggiornato del profilo di assistenza. Inoltre, il gestore deve garantire i supporti tecnologici (telefonici, di telecomunicazione audio e video, compreso le prestazioni di telemedicina).
Requisiti organizzativi e gestionali
Viene confermato un Responsabile sanitario del quale si definisce meglio le responsabilità che sono: il mantenimento dei requisiti sanitari, la verifica della qualità dei servizi svolti e della corretta gestione (il citato Atto d’intesa nazionale prevede un Direttore sanitario). Rispetto alla tematica del personale, i requisiti previsti sono molto simili a quelli esistenti ma con una più puntuale definizione dei temi della formazione obbligatori, del contenuto del fascicolo personale nonché la garanzia di condizioni normative e retributive del personale non inferiori ai CCNL applicabili.
Requisiti relativi alle procedure e gestione delle attività
La novità consiste che la segreteria deve essere garantita 5gg/sett (escludendo la possibilità di garantirla telefonicamente). La gestione dell’attività sanitaria è simile anche se suddivisa in: percorsi prestazionali e mono professionali (5 gg/sett), attività domiciliare integrata 7 gg/sett (non >42 h/sett). L’accoglimento di messaggi tramite segreteria telefonica è garantito nelle ore di chiusura.
La garanzia della gestione delle attività è più cogente nei nuovi requisiti e si prevede un regolamento interno che definisce le funzioni, le responsabilità e le modalità di espletamento del servizio da parte degli operatori. Sono previste procedure scritte sul percorso di cura (dettagliandone le tipologie) alle quali sia aggiungo 19 procedure specifiche focalizzate sulla gestione di tutte le attività assistenziali (mentre le attuali 13 procedure sono più orientate alla gestione delle manovre strumentali sanitarie).
IL FASAS e il diario si prevede che siano informatizzati: il contenuto minino è simile a quello in essere e si prevede un FASAS semplificato anche per le attività prestazionali / mono professionali.
Gli altri requisiti di quest’area sono sovrapponibili a quelli in essere.
Requisiti soggettivi, generali e specifici di accreditamento
Si riportano, anche in questo caso, sinteticamente solo i requisiti che presentano delle differenze significative rispetto a quelle in atto.
Requisiti organizzativi e gestionali
Nei nuovi requisiti si prevede un piano triennale generale dove sono indicati gli obiettivi, la pianificazione e la programmazione delle cure domiciliari prevista all’art 22 “cure domiciliari” dei DPCM LEA 2017 compreso i sistemi di relazione con MMG e PLS, con i servizi di continuità delle cure, con le dimissioni protette, con gli Infermieri di Comunità e Famiglia (l’IFeC), la COT in raccordo con ASST. Attualmente è previsto un programma annuale che definisce obiettivi e attività e un organigramma / funzionigramma con le responsabilità.
Il gestore deve adottare un documento nel quale sono descritte le modalità di coordinamento con le reti assistenziali previste dalla normativa vigente (tra cui la rete cure palliative, la rete terapia del dolore, la rete delle cure palliative e della terapia del dolore pediatrica). La presa in carico avviene attraverso strumenti validati e standardizzati di VMD per la rilevazione dei bisogni e i risultati conseguiti. Il gestore garantisce che il PAI sia conforme al PI, aggiornato all’evolversi dei bisogni e che contenga i percorsi che prevedono le attività integrate (che sono definite). Per le attività prestazionali il PAI semplificato deve contenere almeno: valutazione, condivisione, pianificazione attività, verifica risultati raggiunti. Salvo alcune precisazioni (in particolare l’utilizzo di strumenti validati e standardizzati già presenti nella normativa attuale ma poco attuata) questa parte è molto simile a quella in essere.
È previsto che il FASAS debba essere informatizzato entro e non oltre 1 anno dal presente provvedimento (ovvero 2/08/2023) o dall’istanza di riclassificazione se in questa sede viene dichiarato il possesso del requisito per attività di telemedicina. Il FASAS deve essere integrato secondo standard di interoperabilità con il FSE. Si riconferma il diario assistenziale (anch’esso si auspica sia informatizzato) e il sistema di contabilità analitica.
Requisito tipologia e caratteristiche delle prestazioni
Il soggetto erogatore fornisce le prestazioni in coerenza con quanto previsto dall’art. 22 dei LEA 2017 e assicura la presa in carico, sulla base del PI e della VMD. La responsabilità clinica è del MMG e PLS, come ad oggi, e va assicurato il coinvolgimento degli specialisti previsti dal PAI.
La presa in carico si riduce a 72 h, salvo tempi più brevi per necessità legate alla continuità assistenziale in caso di dimissioni protette (attualmente sono 5 gg e in caso di urgenze 48h). Si può andare oltre alle 72 h per prestazioni differibili a giudizio dell’inviante. Il gestore adotta procedure per la definizione dei percorsi e la definizione delle responsabilità. La garanzia della copertura delle cure deve essere distribuita su:
- 5 gg/sett per i percorsi prestazionali mono-professionali;
- 7 gg/sett per i percorsi di assistenza integrata (non meno di 49h/sett).
È confermata l’individuazione del referente del caso e, rispetto al monitoraggio e la valutazione, si prevede l’analisi degli eventi avversi, degli incidenti near misses durante la cura e l’adozione di modalità per dare evidenza dei risultati agli operatori.
Requisiti strutturali e tecnologici
Nella sede operativa si prevede una linea telefonica dedicata per gli assistiti e operatori (eventualmente anche attraverso un numero verde) e la dotazione di un telefono mobile per ogni operatore che possa fungere anche da strumento informatico per la trasmissione di dati. È prevista una dotazione informatica in ogni sede operativa che comprende: connessione internet, PC e stampante dedicata, strumenti tecnologici utili all’invio/recezione di dati per il monitoraggio dell’assistenza e dispositivi digitali per l’erogazione di servizi a distanza (telemedicina) entro un anno dall’approvazione di questa delibera. Inoltre, devono essere previsti strumenti che consentano di unificare il modello organizzativo attraverso l’integrazione dei servizi e interoperabilità dei dati, basata su protocolli di comunicazione standard e specifiche tecniche di integrazione e innovazioni tecnologiche messe a disposizione dei sistemi Regionali.
Requisiti organizzativi e gestionali
La valutazione del personale all’assunzione e alla valutazione del clima organizzativo annuale è molto simile a quella in vigore mentre c’è una maggior attenzione alle modalità operative finalizzate a coinvolgere le persone assistite, i loro familiari nelle scelte clinico assistenziale al fine di preservare e favorire i rapporti fiduciari. Molto similari a quelli in vigore sono i requisiti relativi all’appropriatezza e ai programmi di “umanizzazione” delle cure.
Prime riflessioni
L’analisi dei requisiti che i soggetti gestori devono garantire dal 1.12.2022 per continuare a erogare l’ADI con il nuovo sistema evidenza alcuni impegni gravosi. Oltre ad un maggior dettaglio di requisiti già in essere, quelli che appaiono più impegnativi riguardano:
- le sedi che prevedono un numero di locali e bagni più ampie di quelli attualmente in uso. Anche l’utilizzo di spazi in condivisione con altre UdO richiede un contratto chiaro di definizione degli spazi utilizzati dalla UdO C-Dom;
- le garanzie contrattuali per il personale, compreso il rimborso spese per l’utilizzo della propria macchina, sono più cogenti e correttamente riconducono gli spazi di discrezionalità oggi vigenti;
- l’apertura della segretaria richiede un potenziamento del personale in quanto non può essere sostituita con la reperibilità telefonica;
- i tempi della presa in carico dei percorsi integrati si riducono (mentre per il prestazionale e mono-professionale rimango invariati;
- la dotazione tecnologica informatica, sia in termini di hardware che di software, è particolarmente impegnativa, soprattutto considerando gli aspetti legati alla telemedicina (i tempi sono stretti e legati all’infrastruttura che la Regione dovrà rendere accessibile, compreso l’interoperabilità con il FSE);
- la previsione che l’ASST organizzi la propria gestione ADI entro il 30/09/2023 appare di difficile realizzazione (si ricorda che le slide anticipatrici della delibera prevedevano che le ASST attivassero solo l’ADI prestazionale e mono professionale mentre l’attivazione dell’ADI integrata era rinviata ad un secondo momento).
Questi impegni fanno ritenere che molti dei piccoli gestori saranno in difficoltà a riclassificarsi e quindi la platea dei gestori si ridurrà, in parte compensata dall’ingresso delle ASST ma con le perplessità prima riportate. L’altra grande incognita è relativa all’impegno richiesto ai gestori sul piano della digitalizzazione e informatizzazione che sarà strettamente legata all’attuazione della missione 6 del PNRR ed in particolare l’implementazione dell’Ecosistema Digitale Regionale[4], che rappresenta l’infrastruttura tecnologica con cui si intende supportare la concreta applicazione della riforma del sistema sociosanitario regionale.
[1] Allegato 1 – Cure Domiciliari, Requisiti di Esercizio e Accreditamento.
[2] Determinazioni in ordine all’assistenza domiciliare integrata: riclassificazione dei profili assistenziali nei percorsi di cura domiciliare di base e di ADI integrata di I,II e III, in allineamento al DPCM LEA 2017 e definizione del nuovo sistema tariffario, nella cornice programmatoria di cui la missione 6 del PNRR, al DM 77 del 23/05/2022 di approvazione del Regolamento recante la definizione di “Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale del SSN”, al DM 29 Aprile 2022 di Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il “Modello digitale per l’attuazione dell’assenzio domiciliare “ e nel più generale quadro del potenziamento della sanità territoriale disposto con l.r 22/2021
[3] Allegato 3 – Prestazionale e Percorsi standardizzati
[4] L’Ecosistema Digitale Regionale è composto dal Sistema per la Gestione Digitale del Territorio (gestione informatizzata dei processi in fase d’implementazione), dalla Piattaforma Regionale di Telemedicina (in fase di progettazione avanzata) e dall’Architettura per la raccolta e valorizzazioni dei dati.
