Riforma sociosanitaria lombarda: un commento alla delibera sui POAS

La delibera 5113/2016,  come già descritto nell’analisi dedicata elaborata in questo sito, comincia a dare forma alla revisione del Servizio sanitario lombardo (SSL). I passaggi preliminari della riforma hanno fino ad ora messo a dura prova le risorse fisiche e emotive dei dirigenti, funzionari e operatori del sistema di governo pubblico. La delibera fornisce, a loro e a noi, indicazioni più solide sul modello organizzativo, le suddivisioni funzionali e la ridefinizione delle relazioni fra ATS, ASST e territori.

Da un cambiamento all’altro

La DGR 5113 restituisce una fotografia del lavoro di progettazione organizzativa che una legge di riforma impone, di solito per molti anni. Non si tratta di un problema secondario, dato che il sistema sanitario, socio-sanitario e sociale lombardo è da tempo sotto stress – sia organizzativo che economico – e molti auspicano un periodo di sufficiente stabilità per ritrovare un equilibrio migliore. A ben vedere, non sono ancora stati del tutto assorbiti – ma neanche portati del tutto a regime – i cambiamenti di sistema collegati (solo per citarne alcuni) ai decreti legislativi nazionali 502/92 e 517/93, alle leggi 31/1997, 328/2000 e 3/2008, per non parlare della grande mole di atti che si sono abbattuti sul sistema socio-sanitario fra il 2013 e il 2015. Non a caso a novembre 2015 le associazioni rappresentative degli enti gestori socio-sanitari avevano inviato al Presidente Maroni e all’allora direttore generale Bergamaschi un documento sulla legge 23 e sull’imminente pubblicazione della delibera sulle Regole, chiedendo che il 2016 potesse essere “un anno di condiviso consolidamento delle molte e incalzanti novità introdotte nel settore negli ultimi due anni. Ulteriori cambiamenti organizzativi, in un contesto di iniziale andata a regime della riforma, potrebbero avere effetti destabilizzanti su una rete capillare e complessa di servizi, con possibili danni per gli utenti e per l’occupazione di professionisti e operatori”. Gli scenari descritti dalla DGR 5113 non vanno esattamente in questa direzione, né era prevedibile che questo potesse davvero accadere di fronte a una riforma di sistema di questa portata. Viene però da chiedersi se questa riforma fosse davvero necessaria in una fase di persistente crisi economica. E’ evidente che fenomeni complessi come quelli che vivono da tempo i paesi a economia avanzata non possono essere affrontati con soluzioni semplici o tantomeno semplicistiche, ma Italia e Lombardia sembrano vivere da troppi anni in stato di perenne riforma e non c’è programma politico o candidato elettorale che non inneggi alla necessità di cambiamenti, sempre proposti come indispensabili se non epocali. Il cambiamento è però un mezzo, non un fine. Da cittadini – le riforme costano e i soldi utilizzati sono comunque i nostri – sarebbe utile disporre di qualche informazione preliminare sui motivi che impongono cambiamenti maggiori, sul loro impatto economico e sui risultati che ci si attende da essi, anche per poter poi chiederne conto a chi di dovere e a ragion veduta.

Le riforme costano

Chiunque abbia un minimo di esperienza sa che ogni riforma ha costi certi e risultati incerti; si tratta di mantenere il sistema precedente, di sostenere economicamente i cambiamenti progettati, di attendere che il nuovo sostituisca il vecchio e – solo dopo un congruo periodo di tempo e solo se sono state fatte le scelte giuste – iniziare a misurare i risultati. Leggendo la DGR 5113 è facile comprendere il grande lavoro di riprogettazione aziendale di questi mesi: spostamenti di uffici e arredi, revisione dei loghi e delle stampe di ogni tipo, concorsi e cambiamenti di sede, ricostruzione degli staff, revisione delle consulenze e dei centri di costo, riprogettazione dei bilanci e di quant’altro sia necessario a dare forma ai nuovi POAS. Si tratta solo di una parte dei costi impliciti e espliciti che accompagnano ogni riforma e che meriterebbero un’attenta previsione economica, soprattutto quando le risorse scarseggiano. Le riforme più recenti, inoltre, hanno privilegiato gli aspetti organizzativi e amministrativi del governo e della regolazione della spesa. Difficile pensare che queste azioni possano risultare efficaci, se il problema più acuto si trova prima o dopo la regolazione. A monte di essa, le risorse a disposizione del sistema sanitario sono in costante riduzione da molto tempo; a valle, anche i servizi che rispondono ai bisogni dei cittadini sono da tempo – come tipologia e quantità – sostanzialmente gli stessi e non del tutto coerenti con l’evoluzione della domanda. Soprattutto nell’area dei servizi per anziani, infatti, l’evoluzione dei servizi non ha accompagnato i cambiamenti epidemiologici e demografici degli ultimi venti anni, lasciando in gran parte inevasi o solo parzialmente affrontati proprio i bisogni delle classi di età a più alto tasso di crescita [1]. Non a caso, il lavoro privato di cura e le assistenti domestiche/badanti sono diventate – caso unico nel mondo – un pilastro insostituibile del sistema e il 75% della spesa sanitaria lombarda per la non autosufficienza è oggi direttamente sostenuta dalle risorse economiche delle famiglie (Longo, 2014). Da cittadini, probabilmente, sarebbe stato preferibile il potenziamento dei servizi più richiesti e necessari, riducendo – non aumentando – le complessità amministrative che si frappongono fra la ripartizione delle ridotte risorse economiche statali e la loro effettiva destinazione agli utenti finali [2].

Governare la domanda o comprendere la domanda?

Governare la domanda è centrale quando esiste un eccesso di offerta che produce direttamente o indirettamente consumi inappropriati. E’ un problema noto al legislatore ma che fatica a trovare soluzioni efficaci negli ambiti propri. Senza tornare al caso arcinoto dell’abnorme numerosità di cardiochirurgie e servizi di emodinamica in Lombardia – arcinoto ma mai concretamente affrontato; i numeri restano gli stessi – l’eccesso di offerta è oggi attinente l’ospedalità per acuti e la medicina specialistica, soprattutto negli ambiti della diagnostica strumentale e della chirurgia [3]. Il deficit critico – il caso delle badanti ne è una spia – è quello dei servizi di comunità e di prossimità, soprattutto sociali e socio-sanitari, in grado di garantire protezione, tutela e risposte alla grave disabilità e fragilità. Le DGR 5113 e 4662/2015 (Piano della cronicità e della fragilità), affrontano il tema della domanda con un livello di approfondimento e di precisione di gran lunga superiori a quelle di qualunque altro documento emanato fino ad ora dalla Regione. La DGR 5113 descrive anche soluzioni organizzative interessanti, che hanno il loro fulcro nella nuova organizzazione delle ASST e, in particolare, negli obiettivi e funzioni delle direzioni socio-sanitarie. Altrettanto innovativo è il modello di integrazione fra i dipartimenti PAAPS e PIPPS, anche se sarà evidentemente difficile gestire l’incrocio fra le funzioni verticali e orizzontali che il modello individua. Le premesse culturali e organizzative sono quindi buone, con qualche legittima preoccupazione. In sintesi:

• un problema costante negli atti precedenti sulla cronicità era la difficoltà di distinguere il tema dei percorsi di cura per le tradizionali malattie croniche [4] (ipertensione, diabete, malattie respiratorie e  cardio-vascolari, altre) da quello della disabilità – più spesso progressiva – dei più anziani. I due temi sono certamente collegati – col progredire dell’età comorbilità, multimorbilità e compromissione delle autonomie tendono a sovrapporsi o integrarsi – ma i servizi necessari sono decisamente diversi: più attinenti alle cure primarie e alla medicina specialistica e ospedaliera la comorbilità; ai sistemi di protezione e tutela territoriali, anche di tipo sociale, la disabilità progressiva. Il sistema attuale – è evidente dai documenti – usa ancora il linguaggio clinico (diagnosi); fatica maggiormente a entrare con analoga precisione nel mondo della fragilità e disabilità;
• uno scenario di allungamento della vita e di spostamento della domanda e della sua complessità verso le età più avanzate impone un’evoluzione degli strumenti di analisi del bisogno. Ad esempio, il tema della fragilità è centrale, ma esistono oggi molte definizioni di fragilità ed è opportuno che il programmatore scelga quella più idonea e adotti un unico modello di riferimento per la sua misura [5]. Non solo; la delibera recepisce il fatto che la fragilità ha relazioni con la vulnerabilità e l’autonomia, ma si tratta di tre concetti distinti che andrebbero analizzati e misurati separatamente [6], per  guidare il governo delle risorse e l’individuazione delle priorità. Anche per questi motivi, il numero di 600.000 cronici più volte citato in questo come in altri documenti, va considerato come approssimativo, certamente sottostimato e poco informativo per gli obiettivi di un’azione di riforma così rilevante;
• il motore strategico della riforma sono senza dubbio le ASST, soprattutto nel loro ambito socio-sanitario. Le ASST sono state però fondamentalmente pensate come riorganizzazione delle precedenti aziende ospedaliere. La DGR 5113 sottolinea che esse non coincidono con i precedenti dipartimenti ASSI delle ASL, che avevano però una specifica vocazione locale. Ora, gli ospedali lombardi sono di buona qualità se non addirittura eccellenti, ma non hanno mai avuto una specifica cultura territoriale. Proprio a loro, oggi, viene affidato il governo di un mondo che conoscono poco e che non apprezzano particolarmente, mancando anche di una precisa esperienza e di strumenti scientifici e culturali adeguati. Le ASST dovranno anche interagire con enti e erogatori territoriali esperti e dotati di una configurazione istituzionale precisa (accreditamenti, regole, obblighi istituzionali), aprendo una fase di sperimentazioni sicuramente intelligenti, ma anche incerta e dai risultati non prevedibili. Fino ad oggi, è sempre accaduto che il polo forte del sistema sanitario, l’ospedale, abbia condizionato in senso tendenzialmente negativo l’erogazione dei servizi di comunità e la  qualità degli esiti delle cure. Qualche preoccupazione è quindi legittima e il rischio che, nuovamente, gli erogatori del territorio vengano interpretati come semplici prestatori d’opera a buon mercato, piuttosto che come attori privilegiati dei servizi di comunità, appare tutt’altro che remoto.
• Una potenziale distorsione emerge anche dalla relazione con i Comuni. La struttura portante del Sistema socio-sanitario lombardo (SSSL) è suddivisa in 8 ATS e 27 ASST. E’ in atto la definizione dei distretti, ancora in evoluzione. Tendenzialmente, in Lombardia, i territori dei distretti coincidono con quelli delle ASST, con l’eccezione di Milano città. I distretti saranno poi ulteriormente suddivisi in ambiti di 80-120.000 abitanti. E’ in corso con la Conferenza dei Sindaci dei territori di molte ATS la possibilità di rivedere zone e Ambiti di Piano, per favorire una maggiore coincidenza con i territori dei distretti; le diversità attuali rendono difficile integrazione fra servizi sociali e socio-sanitari. Il problema è che, in qualche modo, per l’ennesima volta, non è l’organizzazione sanitaria che si adatta a quella dei territori, ma sono questi a doversi ridefinire in base alla distribuzione e organizzazione del sistema sanitario.

Conclusioni

La delibera sui POAS inizia a dare forma alle indicazioni della legge 23. I contenuti descrivono la complessità del percorso che le Regione ha intrapreso e dei cambiamenti che il sistema sarà chiamato a gestire. Sotto il piano culturale e scientifico, la delibera è innovativa; non sarà però facile implementarla in modo efficace. L’ambito più originale è quello dell’integrazione orizzontale e di rete fra sistema sanitario, socio-sanitario e sociale, ma la riforma sembra mantenere la tradizionale impostazione ospedalo-centrica. Come nella legge 23, gli attori del sistema di intervento sociale e socio-sanitario e di comunità restano sullo sfondo; soggetti da utilizzare, governare e coordinare ma non attori primari degli interventi per cui hanno esperienza e organizzazione specifica. Anche i Comuni sono chiamati ad adeguarsi alle priorità organizzative del sistema sanitario; il loro ruolo nelle funzioni del POAS è inoltre essenzialmente propositivo e consultivo. Dovranno anche promuovere l’integrazione fra i servizi sociali e quelli sanitari e socio-sanitari. Si tratta di una variabile maggiore; fino ad ora l’integrazione ha funzionato poco e male, fatte salve alcune lodevoli eccezioni locali. Come e per quale motivo questa integrazione – in assenza di indicazioni solide sugli strumenti da adottare – potrà avere successo ora, resta difficile da comprendere; è legittimo un certo pessimismo. Gli aspetti economici della riforma sono tradizionali e molti passaggi della delibera, come dei documenti precedenti, rendono evidente la priorità assegnata al governo delle risorse economiche. Governare le risorse è però diverso dal dare priorità alla domanda. Nel primo caso le regole del gioco sono dettate dai budget; nel secondo, i budget sono ritagliati sulla stima della domanda; quest’ultima dimensione non appartiene alla realtà attuale. Essendo palese che, dopo anni di razionalizzazioni, sia ormai restato poco da razionalizzare davvero, il confine fra la razionalizzazione e il razionamento delle risorse diventa così sempre più labile. Proprio per questo motivo, resta da chiedersi se era davvero opportuno impegnare risorse umane e economiche per una revisione organizzativa così ampia delle sole funzioni intermedie di regolazione del sistema. Sarebbe stata probabilmente preferibile un potenziamento reale di quei servizi – sociali e socio-sanitari, non certo specialistici o ospedalieri – di cui la Lombardia è carente e che sono stati al centro delle riforme di molti sistemi europei. Si può sospendere il giudizio e apprezzarne gli aspetti più interessanti ma, forse, questa riforma non ce la potevamo permettere.

Bibliografia
OECD.  Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, 2015
Riley A, Health-Care Check-Up: Whose System Is Least Efficient? Bloomberg, 2015
D’Alise C. L’evoluzione dei modelli sanitari internazionali a confronto per costruire il Servizio Sanitario nazionale del futuro. Luiss Business School, 2016
Predazzi M. Lo stato dell’arte in Europa. In “Abitare Leggero. Verso una nuova generazione di servizi per anziani”. Quaderni dell’Osservatorio, Fondazione Cariplo, n. 17, 2013
Giunco F. Abitare Leggero in Europa. Buone pratiche di vita indipendente e assistita. Abitare e Anziani 2014; 2:10-14
Longo F. CERGAS Bocconi. Non autosufficienza e Alzheimer in Italia e In Lombardia. 19 settembre 2014

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