Le indicazioni delle regole di sistema
La revisione regionale delle unità di offerta residenziali prende l’avvio dalla verifica dell’offerta di posti letto delle RSA e delle RSD, che ha evidenziato – a fronte di una carenza di posti letto per disabili – una situazione delle RSA caratterizzata da forti differenziazioni sul territorio regionale, un calo dei tassi di saturazione – si veda articolo precedente (quanto in realtà conseguente alla difficoltà delle famiglie a sostenere l’onere del ricovero?) e la presenza di una percentuale significativa di ospiti appartenenti alle classi 7 e 8 di SOSIA, considerate dalla Regione non appropriate.
La delibera delle regole assume pertanto per il 2014 l’obiettivo di “concludere il processo avviato” costruendo “un sistema oggettivo di programmazione in grado di rispondere agli effettivi bisogni della popolazione” con particolare attenzione alle specifiche esigenze del territorio, alla coerenza tra livelli di fragilità rilevati e tipologia dell’offerta ed all’impatto dell’applicazione della DGR 856/2013 (“RSA aperte” e “residenzialità leggera”).
Il risultato che le Regole prospettano è l’aumento dei posti letto destinati ad anziani con ridotti livelli di compromissione funzionale e cognitiva (residenzialità leggera), attraverso la creazione di strutture più “leggere” o la trasformazione di posti letto di RSA, e l’eventuale riconversione di posti letto da RSA a RSD in rapporto alle esigenze del territorio.
Per le RSA questa possibile evoluzione si accompagnerà alla revisione del sistema tariffario, conseguente all’introduzione del nuovo sistema di valutazione (il VAOR ridistribuisce l’utenza delle RSA in “raggruppamenti” omogenei per il livello di consumo delle risorse scarsamente sovrapponibili alle attuali classi SOSIA) ed all’applicazione dei costi standard. Attraverso questi ultimi la Regione si ripromette, oltre che di garantire “la relazione tra spesa sociosanitaria e spesa sociale così come definito nei LEA”, di monitorare e verificare “l’appropriatezza dei costi e la conseguente retta praticata ai cittadini” e di passare “ad un sistema di accreditamento fondato su differenti livelli di intensità assistenziale”.
Nel corso dell’anno infine saranno valutati i risultati dell’applicazione della delibera relativa alle RSA aperte, grazie alla quale le strutture potranno offrire alle famiglie che assistono a casa persone affette da demenza prestazioni diversificate, rese sia al domicilio che presso la residenza.
Si tratta, come si vede, di un programma di cambiamenti significativi e non ancora del tutto definiti, che pone le RSA in una condizione di indubbia precarietà, confermata da:
- La possibilità per l’ASL di modificare il budget relativo al 2015, in incremento o in riduzione, “entro il limite massimo del 10%, premiando i comportamenti virtuosi e disincentivando quelli inappropriati”, in riferimento ad indicatori di qualità e di performance che verranno definiti dalla Regione “entro il 30 settembre 2014”;
- La scelta del voucher sociosanitario come “strumento di finanziamento delle prestazioni in esito alla valutazione multidimensionale dell’ASL”.
Sull’altro versante, non vi è nella delibera delle regole alcun accenno all’adeguamento delle tariffe regionali, il cui valore da troppi anni inadeguato è alla radice delle difficoltà economiche della grande maggioranza degli Enti gestori nonché degli elevati livelli delle rette di degenza, ormai insostenibili per un numero crescente di famiglie lombarde (si veda articolo dedicato). Allo stesso modo, la tanto attesa semplificazione amministrativa, la riduzione degli adempimenti sempre più impegnativi ed economicamente onerosi cui le RSA sono chiamate dalla normativa regionale, rimane nella delibera solo annunciata. Si attende infatti la revisione da parte della Regione, entro il 30 aprile, degli indicatori di appropriatezza introdotti dalla DGR 4980/2012 e della definizione dei nuovi criteri di accreditamento sopra citati, previsti per la fine di settembre.
Vale la pena soffermarsi su alcune problematiche relative al futuro delle RSA, non solo per l’ampiezza dei cambiamenti da affrontare ma anche perché esse rappresentano l’unità di offerta più significativa e capillarmente distribuita del sistema sociosanitario lombardo.
Appropriatezza degli accessi e residenzialità leggera
Si è accennato all’intenzione della Regione di “espellere” dal sistema delle RSA gli ospiti meno problematici, sinteticamente riferiti alle classi SOSIA 7 e 8, che più propriamente dovrebbero accedere ad opzioni residenziali più “leggere”, anche ricavate dalla riconversione degli attuali posti delle RSA. In proposito è bene sottolineare due punti.
- E’ noto che il sistema SOSIA “premia” la dipendenza funzionale mentre non valuta adeguatamente la compromissione cognitiva e l’instabilità clinica. Tra gli ospiti delle RSA attualmente appartenenti alle classi 7 e 8 sono numerose le persone affette da demenza di grado lieve-moderato o da patologie psichiatriche tutt’altro che stabilizzate: persone nelle quali l’autonomia motoria si accompagna ad un’autonomia solo parziale nelle altre attività della vita quotidiana e/o all’incapacità di “finalizzare” il movimento e/o a comportamenti inadeguati ed imprevedibili. Queste condizioni richiedono un livello di assistenza spesso non inferiore a quello richiesto dalle persone impossibilitate ad esprimere un qualsiasi livello di autonomia. Una conferma in questo senso ci viene dai dati relativi ai quasi 4.000 ospiti delle RSA lombarde che hanno partecipato alla sperimentazione del VAOR. Percentuali importanti di ospiti classificati nelle classi SOSIA 7 ed 8 si ritrovano infatti in tutti i raggruppamenti RUG, e non solo in quelli a minor assorbimento di risorse (il 42.0% nel RUG “problemi comportamentali”, il 28.1% nel RUG “cognizione ridotta”, il 15.7% addirittura nel “Clinicamente complesso). Essi difficilmente potrebbero trovare un’adeguata risposta ai loro bisogni in strutture residenziali “leggere” che, secondo la DGR 856/2013, devono garantire loro almeno 200 minuti di assistenza settimanale.
Resta indubbiamente nelle RSA una quota di ospiti con minori livelli di dipendenza (anche nella sperimentazione VAOR il 23.3% degli ospiti appartiene a classi RUG con assorbimento di risorse inferiore ai 901 minuti/settimana/ospite). Tuttavia è importante sottolineare che con gli attuali standard assistenziali (non solo gli standard minimi prescritti dalla Regione, ma anche quelli effettivamente garantiti dal sistema delle RSA, non casualmente in calo da alcuni anni – si veda articolo sul tema) le RSA riescono a farsi carico degli anziani con livelli più elevati di dipendenza funzionale, di deficit cognitivo-comportamentali e di fragilità ed instabilità clinica solo grazie alla presenza di questa fascia di ospiti “meno impegnativi”. Pertanto la loro “espulsione” dal sistema dovrebbe essere compensata dall’aumento dei minuti assistenziali – e delle relative tariffe – da garantire agli ospiti residui. L’obiettivo della miglior appropriatezza degli accessi non può essere raggiunto, in altre parole, a costo zero o addirittura con una riduzione dei costi del sistema.
Costi standard
Come riportato nella DGR X/1185, l’Assessorato alla Famiglia ha condotto uno studio su un campione rappresentativo delle RSA lombarde per definire il “costo standard” del servizio, relativo alle prestazioni da garantire agli ospiti, alla gestione della struttura ed agli oneri amministrativi. La delibera non fornisce elementi di conoscenza più precisi e non sono ad oggi disponibili i dati completi emersi da questo studio: gli uffici regionali, infatti, stanno ancora confrontandoli con la distribuzione degli ospiti delle RSA nei raggruppamenti RUG forniti da VAOR. L’obiettivo – precisato dalle Regole – è sia quello di rispettare la relazione tra spesa sociale e sociosanitaria prescritta dai LEA , sia quello di monitorare i costi delle rette esposte ai cittadini, “forzando” in qualche modo gli enti gestori al rispetto dell’entità della retta prodotta dai costi standard (la retta praticata potrebbe essere uno dei “comportamenti” virtuosi da premiare o, al contrario, da disincentivare perché inappropriato). L’indicazione di una retta “accettabile” e delle modalità con cui costruirla può rappresentare per gli Enti gestori un utile riferimento da mettere a confronto con i propri costi ed un ulteriore stimolo alla razionalizzazione delle spese. E’ però mia convinzione che la grande maggioranza delle residenze abbia già da anni operato tale razionalizzazione ed eliminato le spese superflue, e non a caso sia stata costretta a ridurre in misura significativa anche i livelli assistenziali. Resta il problema delle differenze -anche consistenti – del costo dei diversi contratti applicati nelle Residenze: questo da una parte deve indurre il legislatore a mitigare l’automatismo dei “costi standard”, dall’altra richiede alla Regione – per il suo significativo risvolto sociale – un approfondimento della questione anche attraverso il confronto con gli Enti gestori e le Organizzazioni sindacali dei lavoratori.
Dal contratto al voucher
L’ultimo punto che merita una riflessione è quello relativo alla scelta del voucher come strumento per il finanziamento delle RSA. L’entità della “quota sanitaria” delle entrate delle singole strutture non dovrebbe più essere definita dal contratto con l’ASL, ma dalla capacità della RSA di “attrarre” l’utenza in possesso del voucher rilasciato dall’ASL a seguito della valutazione multidimensionale del bisogno. Attraverso questo meccanismo la Regione perseguirebbe al tempo stesso due obiettivi: assicurare agli utenti la libertà di scegliere la residenza che preferisce – valutando il rapporto tra la retta e la qualità del servizio reso – e stimolare la competizione tra i gestori per elevare il livello di qualità del sistema.
L’aumento dei posti accreditati senza un parallelo aumento del budget a disposizione dell’ASL e la contemporanea scelta di ricorrere al voucher potrebbero però avere un impatto devastante sul sistema delle RSA. Le strutture residenziali non sembrano essere in grado di affrontare eccessive fluttuazioni dei tassi di occupazione, per la rigidità tanto dei loro costi (al 70-80% riferiti al personale e perciò difficilmente modificabili se non a prezzo di una precarietà difficilmente compatibile con la qualità dell’assistenza) quanto dei loro ricavi (rappresentati per la quasi totalità dai finanziamenti regionali e dal pagamento delle rette, mentre buona parte dei patrimoni è stata già smobilitata per realizzare gli interventi di riqualificazione e di adeguamento agli standard strutturali). Problematico appare anche, per l’ASL, trovare l’equilibrio tra il riconoscimento del bisogno, definito dal processo di VMD, e l’assegnazione del voucher in rapporto al budget annuale disponibile: se è difficile oggi per gli utenti accettare di dover attendere la disponibilità di un posto letto, diventerebbe ancor più arduo spiegare loro l’impossibilità di “spendere” un diritto riconosciuto dall’equipe di valutazione pur in presenza di posti letto disponibili.