Quali sono gli aspetti che ritiene più critici e quelli che ritiene più positivi nella riforma ADI?
Mosaico, società del gruppo Segesta (uno dei soggetti promotori di Lombardia Sociale), dal 1999 é accreditata con la Regione Lombardia e opera nelle ASL di Milano, Milano 2, Monza e Brianza e Pavia. Conta circa 160 operatori tra infermieri, fisioterapisti, ASA, OSS, medici specialisti, terapisti occupazionali, logopedisti ed educatori. Completano l’organizzazione l’ufficio personale, l’ufficio amministrativo, i coordinatori amministrativi, i coordinatori d’area e il direttore sanitario.
A proposito della riforma ADI sicuramente si sono fatti dei notevoli passi avanti nella creazione di un sistema erogativo Regionale più omogeneo: requisiti di accreditamento unici regionali, percorso di valutazione dei bisogni dei cittadini unico, inizio dello sviluppo di un sistema di raccolta dati che unifichi i diversi sistemi delle ASL. Riteniamo però che ci siano ancora diversi nodi problematici da sciogliere, soprattutto per quanto riguarda la continuità dei servizi, infatti i rapporti con sanità, medicina specialistica e SAD comunale risultano essere decisamente frammentati. Regione deve ancora prendere una decisione chiara rispetto a se e come vuole erogare interventi di medicina specialistica domiciliare: attualmente sono garantiti dentro ai voucher (ma non remunerati adeguatamente, valorizzandoli come fossero prestazioni di infermieri e fisioterapisti) solo il Fisiatra , Geriatra e Psicologo.
Tutte le altre specialistiche che possono necessitare per i pazienti non trasportabili non vengono neanche contemplate e sono lasciate alla disponibilità delle singole aziende. Altro problema aperto sono i voucher per i prelievi ematochimici a domicilio che Regione ha istituito per rispondere sicuramente ad un bisogno dei pazienti, ma che non ha sufficientemente valorizzato, sottovalutando l’organizzazione richiesta e la difficilissima integrazione con i laboratori delle reti ospedaliere esistenti che nella loro rigidità chiedono circa 6 passaggi per la brillante cifra di € 12,00.
Qual è la sua opinione su due punti particolarmente salienti per gli erogatori: accreditamento su base regionale con requisiti uguali per tutti, remunerazione non più a budget ma in base ai profili valutati dall’ASL?
Un problema riscontrato da tutti (si veda in merito l’intervista alla cooperativa Paloma 2000) riguarda il fatto che la remunerazione avviene in base al numero di giornate di presa in carico. A nostro avviso questa logica risulta essere poco sostenibile in un servizio di assistenza domiciliare ove i costi sono sicuramente vincolati all’organizzazione, ma soprattutto sono legati alle visite che si svolgono a domicilio, perché i costi vengono generati da questo e non dalle giornate che possono contenere anche 2 o 3 visite di più professionisti, mentre con il sistema di valorizzazione economica legato al GEA (indice delle giornate di effettiva assistenza in cui si reca presso il domicilio del paziente almeno un professionista sanitario) il servizio non viene retribuito in modo sufficiente.
Alcune ASL addirittura non considerano la figura dell’ASA nel GEA, neanche quando l’attività domiciliare si svolga in giorni differenti da quelli nei quali avviene l’accesso dell’infermiere, non tenendo conto che proprio i pazienti più fragili o con caregiver più fragili, richiedono più accessi di ASA o OSS. Al massimo inseriscono l’incremento dell’ ICA (indice di Complessità assistenziale) che però non sempre viene riconosciuto e non sempre copre i costi sostenuti per tale intervento.
Quali sono le Implicazioni del nuovo modello di relazione con l’ASL, che crea e valuta i profili mentre la cooperativa elabora il PAI (vincolato però al dato economico)? Il sistema di valutazione predisposto dalla Regione (équipe multidisciplinari e scheda FIM oppure VAOR) vi sembra adeguato ad una valutazione corretta del bisogno dell’utente e alla conseguente individuazione del profilo tariffario?
E’ sicuramente un’idea ottima quella di predisporre un sistema di valutazione comune a tutte le ASL di Regione Lombardia. Inoltre gli utenti riceveranno la stessa valutazione dei bisogni indipendentemente dall’ASL di appartenenza. Prima dovevamo gestire quattro organizzazioni diverse in quanto le sedi della nostra azienda si trovano in quattro ASL differenti, mentre adesso possiamo contare su una maggiore uniformità.
Mosaico ha collaborato, in forma diretta o indiretta, sia alla sperimentazione FIM sia alla VAOR, ma ad oggi non è ancora stato deciso quale sistema di valutazione verrà utilizzato. Il VAOR è indubbiamente uno strumento più appropriato ma anche più complesso. Richiede infatti un ingente investimento sia economico che organizzativo sulla valutazione (tempo a disposizione, équipe multiprofessionale). La FIM, anche con l’integrazione degli 8 domini, è una valutazione meno completa. Il vantaggio della FIM è che richiede un tempo decisamente inferiore, quindi anche a livello organizzativo si avverte un impatto economico sicuramente minore.
Inizialmente il modello di valutazione integrativa dell’ ADI SPER (programma informatico utilizzato per effettuare la trasposizione della valutazione in profilo economico) proposto dalla Regione, contemplando anche la valutazione del caregiver, se non interpretato dalle ASL in modo corretto, abbassava sensibilmente il livello di assistenza da erogare (delegando l’assistenza al Care Giver valutato competente solo perché esisteva ed era potenzialmente capace) e spesso era difficile avere la copertura economica per un numero di accessi sufficienti a coprire anche il solo bisogno sanitario. Oggi, in seguito ad un correttivo si sente meno l’impatto di questo aspetto.
Un altro problema si riscontra nel fatto che le ASL, a seguito della diminuzione del personale sanitario operata negli anni precedenti, riescono con fatica ad effettuare le valutazioni. Quindi noi erogatori, se ci viene richiesto, operiamo una prima valutazione. La Asl poi effettua una verifica di coerenza sulla nostra valutazione entro 15 gg. Se i tempi non permettono loro di svolgere la verifica, le ASL convalidano la nostra valutazione. Per quanto riguarda il rinnovo della presa in carico, la percentuale delle rivalutazioni che le ASL riescono a svolgere è molto bassa.
L’idea che sia la ASL ad effettuare la valutazione avrebbe senso a livello teorico, ma nell’applicazione pratica si evidenziano problemi relativi ai tempi operativi e alla flessibilità del sistema. Una delle situazioni più lampanti è il caso delle dimissioni protette. Di fronte a una richiesta da parte dell’ospedale, la ASL, chiamata a fare una valutazione di appropriatezza, non è in grado di rispondere con la rapidità necessaria, in quanto la valutazione richiede tempi molto più lunghi rispetto a quelli necessari in una situazione di urgenza generata dalla dimissione ospedaliera.
Cosa comporta il nuovo modello ADI per un erogatore in termini strutturali, economici, di organizzazione del servizio, di gestione del personale?
In base alla nostra esperienza è importante che gli erogatori siano dotati di una struttura organizzativa manageriale. Una delle cose che ci ha stupiti maggiormente riguardo ai requisiti è che non sia prevista la figura del direttore gestionale. Una struttura manageriale cura tanti aspetti e garantisce un servizio pensato, organizzato.
E’ necessario che si disponga di una segreteria/call center professionale, di uno spazio idoneo dove poter accogliere le riunioni di equipe e una location per il materiale sanitario occorrente per le prestazioni. L’attenzione agli operatori è fondamentale e le riunioni sono un’occasione di riflessione e di formazione, oltre che di qualità.
Nei requisiti di accreditamento però, che sono davvero minimi, tutto questo non è richiesto e a seguito di ciò stiamo assistendo ad un incremento vertiginoso di accreditati che erogano il servizio nelle ASL ove l’aumento è stato anche del 150%.
La nostra percezione è che non sia cresciuta la capacità di offrire servizi, ma che si sia soltanto frammentata. Dovrebbe esserci più selettività. La domanda di assistenza generata del territorio non può sostenere un numero elevato di erogatori in una stessa area. Questa situazione porta le aziende erogatrici a non avere sufficiente lavoro per gli operatori, costringendoli a lavorare per più aziende contemporaneamente. Il rischio è di non riuscire a costruire con loro cultura aziendale. E a questo punto si perderà la qualità del servizio. In ogni ASL dovrebbe esistere un numero massimo di fornitori del servizio ADI sostenibile in base alle caratteristiche locali. A fronte di questa situazione dovrebbe essere potenziata e assumere toni coraggiosi e rigorosi la vigilanza degli organi competenti delle ASL al fine di garantire ai cittadini assistiti prestazioni di qualità e di elevata sicurezza.
Inoltre, non esiste un programma informatico comune a tutti i servizi (ASL, ospedali, erogatori). Tutti i trasferimenti dei dati tra programmi differenti comportano ulteriori investimenti di tempo e risorse. Mosaico ha dovuto integrare a proprie spese il suo programma gestionale con i programmi delle singole Asl (quattro Asl che utilizzano quattro programmi differenti). Nell’era della dematerializzazione dei documenti e informatizzazione del fascicolo sanitario, i programmi informatici delle ASL dovrebbero sostenere e spingere affinché le aziende accreditate raccolgano i dati di attività in modo informatico, garantendo la qualità del dato stesso e scongiurando errori dovuti al passaggio di informazioni.
Questo a nostro avviso dovrebbe essere un altro requisito necessario per l’accreditamento dei gestori.
Per quanto potete vedere voi con gli interessati, la riforma ADI produce dei cambiamenti/miglioramenti per gli utenti? Quali? Si verifica davvero lo spostamento di attenzione dall’offerta alla domanda e una miglior presa in carico del bisogno?
In quasi il 40% di casi la scelta da parte dell’utente avviene grazie al passaparola e alla conoscenza diretta e indiretta (pregressa conoscenza dell’organizzazione, informazioni ricevute tramite il medico di base). Ancora una buona parte di utenza però non dispone di sufficienti informazioni, che non sono ancora adeguatamente accessibili. Inoltre, non sempre i profili assegnati corrispondono agli effettivi bisogni delle persone. Rileviamo una certa incoerenza tra la valutazione e il profilo assegnato, proprio a causa del peso della valutazione del caregiver che non eravamo abituati ad avere. Non percepiamo lo spostamento di attenzione dall’offerta alla domanda in quanto tutto si gioca ancora sull’aspetto economico.
Inoltre, a nostro avviso, per andare verso i bisogni dell’ utenza, è necessario integrare l’ADI all’interno del percorso di continuità assistenziale. La nostra esperienza sull’assistenza post-acuta, che unisce attraverso un percorso di cura in continuità assistenziale gli ospedali, i servizi residenziali e i servizi domiciliari, è molto apprezzato dall’ utenza ed è vincente nelle politiche socio sanitarie, evitando eventi acuti generati dalla scarsa preparazione al rientro a casa e che riportino il paziente in Ospedale.
Ci sono eventuali altri punti che desidera sottolineare?
Desideriamo fortemente la convocazione del tavolo Regionale di verifica sull’andamento della sperimentazione in cui confrontarci sulle positività e sulle criticità, un tavolo attraverso il quale le associazioni, i rappresentanti delle categorie e degli erogatori possano portare alla Regione la conoscenza diretta dei problemi che si incontrano nell’operatività quotidiana.
La Regione aveva istituito dei tavoli nella primavera dell’anno scorso con i maggiori erogatori dei servizi e i delegati all’interno delle associazioni, poi, verso la conclusione di questo percorso, nel momento in cui si sarebbe dovuto accompagnare il cambiamento della riforma, non siamo stati più convocati.
La percezione è che ci sia uno scollamento tra la realtà operativa dei servizi e il sistema configurato dalla Regione. Per questo è assolutamente necessario in confronto con il territorio e con i servizi.