L’allocazione del budget per il welfare: il riparto tra i diversi interventi

[1]; la spesa per servizi residenziali aveva invece proseguito la propria crescita, come anche quella per i centri diurni; nello stesso periodo era stata fortemente incoraggiata anche l’espansione della spesa per i consultori privati (+133% tra il 2005-2009, Ns elaborazione su dati Bilancio Sociale).
Gli altri investimenti regionali per il sociale si concretizzavano fondamentalmente nel Fondo Sociale Regionale, un canale destinato al sostegno delle varie unità di offerta sociale (per minori, disabili, anziani, inserimenti lavorativi), con un riparto tra aree di intervento lasciato alla programmazione di zona.

Le tendenze dell’ultimo triennio

In materia di assistenza sociosanitaria la novità di maggior rilievo della nona legislatura è stata la riforma dell’Adi (dgr 1746/2011), con cui si è cercato di riconoscere maggiore centralità a questo servizio, anche attraverso l’ aumento degli investimenti dedicati: 40 milioni che nel corso del 2011 avrebbero dovuto rafforzare gli interventi a favore dei non autosufficienti gravi assistiti a domicilio o presso servizi diurni.
In questa prospettiva analizziamo come è cambiata l’allocazione delle risorse sociosanitarie nel corso dell’ultimo triennio, ricordando che è la regione a determinare annualmente i plafond per l’acquisto delle varie prestazioni (a livello di sistema e di singola Asl). Dal confronto con la situazione più recente (budget 2012) e il consuntivo 2009 (fonte Bilancio Sociale) [2], osserviamo che (Tab. 1):

• i consultori privati sono stati il tipo di servizio che si è sviluppato ad una maggiore velocità  (+40%);
• le RSA hanno visto espandere modestamente il proprio budget (+6,9%): la politica, specialmente nell’ultimo biennio, è stata quella di uno sviluppo limitato esclusivamente a casistiche particolari come Sla e SV, mentre per l’utenza tipica si è cercato di controllare la spesa introducendo i tetti; ad arginare la spesa per assistenza residenziale ha contribuito senz’altro anche il mancato aggiornamento delle tariffe per gli erogatori.
• abbastanza rapida  è stata invece l’evoluzione delle risorse per le RSD (+27,6%).
• Il budget per i servizi domiciliari, a differenza del passato, in questa legislatura è ritornato a crescere, anche se bisogna prendere atto che le variazioni effettive non sembrano pienamente corrispondere alle aspettative di crescita annunciate: se nel 2009 ai servizi domiciliari venivano destinati 85,9 milioni, oggi le disponibilità arrivano a 98,8, ma è probabile che l’incremento effettivo sia inferiore, dal momento che dal 2012 in questo budget sono stati ricompresi i voucher Sla (che in precedenza formavano un ulteriore budget[3]). Nel triennio anche le risorse per i centri diurni sono discretamente aumentate (di circa 16 milioni, pari al 17,1%), tuttavia anche mettendo insieme l’incremento del budget per l’Adi e quello per i centri diurni (le risorse aggiuntive della riforma Adi avrebbero potuto essere impiegate oltre che per l’Adi anche per i servizi semiresidenziali). la crescita effettiva è nettamente inferiore ai 40 milioni promessi . Non sono chiari i motivi di un tale ritardo nel portare a pieno compimento gli investimenti annunciati[4]. Si presume possa dipendere dalla portata ancora solo sperimentale della riforma (in alcuni territori devono ancora essere completate le procedure per l’attivazione delle maggiorazioni tariffarie previste per i casi più complessi); potrebbe avere inciso anche il fatto che presso le Asl esistono ancora residui del Fondo Nazionale per le Non Autosufficienze degli anni pregressi e che, prima di procedere a nuove assegnazioni, si sia preferito esaurire questi finanziamenti.

Anche altre fonti confermano che la riforma dell’Adi intrapresa dalla Lombardia non ha ancora prodotto i propri frutti. Infatti, secondo gli ultimi aggiornamenti delle statistiche ministeriali sull’assistenza domiciliare delle Asl per l’anno 2011 (Fonte Banca dati Obiettivi di Servizio Dps-Tesoro-Istat su dati Ministero Salute) nel biennio 2009-2011 la regione registra una stabilizzazione sia della percentuale di anziani presi in carico (sul 4,1%), sia dell’incidenza dell’Adi sulla spesa sanitaria (intorno allo 0,8%,); dalla riforma a regime ci si aspetterebbe invece un significativo aumento della quota di risorse sanitarie destinate all’Adi (nel 2011 l’indicatore è migliorato ma l’incremento è bastato solo a recuperare la perdita che si era verificata nel 2010[5]).
Nell’ultimo triennio è proseguita anche l’attività di implementazione degli hospice sociosanitari, mentre per la riabilitazione il bilancio è negativo (Tab. 1).

L’allocazione delle risorse sociosanitarie del 2012 (dgr 10640 di assegnazione dei budget definitivi, Tab. 2) si presenta ancora fortemente dominata dalla spesa per le Rsa, alle quali è dedicato il 55% del budget per l’acquisto di servizi accreditati; l’assistenza residenziale assorbe complessivamente il 67,9% della spesa sociosanitaria, quella semiresidenziali il 7,1%, quella ambulatoriali meno del 2% e quelli domiciliari il 6,4%[6] (tab. 2).Per quel che riguarda invece le risorse per le politiche sociali, i finanziamenti istituiti nel corso della nona legislatura si sono indirizzati quasi esclusivamente al sostegno della famiglia e della natalità (fondi Nasko, Dote Conciliazione servizi persona e welfare aziendale, circa 12 milioni di nuovi investimenti nel triennio).Tra le novità più rilevanti, a proposito di destinazione dei fondi sociali, la scelta – in sede di reintegro del Fondo Sociale 2012- di vincolare lo stanziamento di 30 milioni aggiuntivi rispetto alle previsioni iniziali unicamente all’area disabilità, una novità vissuta in maniera particolarmente critica da alcuni territori.(Si veda l’analisi dell’impatto delle nuove regole nell’ambito di treviglio e nell’ambito di Cantù)
Quale quadro di allocazione delle risorse erediterà la nuova Giunta?Considerate queste varie vicende dell’ultimo triennio può essere utile, anche in chiave prospettica, delineare come vengono ripartite oggi tra le diverse categorie di bisogni, le risorse complessivamente disponibili per il welfare regionale (Fig. 1) .Nell’insieme, il budget delle risorse proprie regionali 2012 (sociosanitarie e sociali)[7]viene assorbito principalmente dagli interventi per gli anziani non autosufficienti (57,8%); assumono un discreto peso anche le risorse per i disabili (14,7%) e per la riabilitazione (14,3%) e un certo rilievo anche quelle per la famiglia e i minori (4,3%). Del tutto trascurabili invece, rispetto al bilancio gestito dalla Dg Famiglia, gli interventi per la povertà e l’inclusione sociale (0,3%).E’ questa l’allocazione di partenza su cui si troverà ad operare la nuova Giunta. Le scelte di policy  potranno incidere sulla distribuzione tra le varie tipologie di utenza e sul riparto tra i vari regimi assistenziali. Sarà rilevante anche il grado di libertà assegnato ai territori nel decidere l’allocazione delle risorse rispetto ai bisogni locali.

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Tab. 1 – Confronto tra spesa sociosanitaria 2009 e budget 2012 (v.a. in milioni e variaz. %)
	2012	2009	variaz.%
Adi e voucher Sla	98,8	85,9	15,0%
Centri diurni anziani e disabili	110,4	94,3	17,1%
Servizi per dipendenze	53,3	47,0	13,4%
Riabilitazione	241,9	251,8	-3,9%
RSA	853,1	797,9	6,9%
RSD	132,2	103,6	27,6%
Hospice	19,2	nd	nd
Consultori privati	18,8	13,4	40,0%
Altro	22,4	38,5	-41,8%
Tab. 2 – Composizione (%) del budget per acquisto di prestazioni sociosanitarie per regime e servizio, 2012
Regime	Servizio	Composiz. (%)	Composiz. (%)
Domiciliare	Adi e voucher Sla	6,4%	6,4%
Semiresidenziale	Centri diurni anziani e disabili	7,1%	7,1%
Ambulatoriale	SMI	0,4%	1,6%
	Consultori familiari privati	1,2%
Residenziale	Servizi per area dipendenze	3,1%	67,9%
	R.S.A.	55,0%
	R.S.D.	8,5%
	Hospice sociosanitari	1,2%
Altro	Budget altri costi	1,4%	17,1%
	Riabilitazione	15,6%
totale		100,0%	100,0%