Dopo una riflessione sui primi riscontri emergenti dagli operatori durante iniziative di formazione e un articolo sull’interazione tra ASL e Comuni, continua l’analisi delle ricadute della riforma ADI.
Qual è la Vostra opinione su due punti della riforma particolarmente salienti per gli erogatori: l’accreditamento su base regionale con requisiti uguali per tutti e la remunerazione non più a budget ma in base ai profili valutati dall’ASL?
Paloma 2000 ha avuto l’accreditamento per l’ADI presso l’ASL di Milano fin dal 2005. A seguito della nuova normativa la nostra Cooperativa, di medie dimensioni e orientata soprattutto “al fare”, per rientrare nei requisiti richiesti dall’accreditamento regionale ha dovuto mettere in atto vari cambiamenti. Dati i tempi stretti, per essere sicuri di non commettere errori che avrebbero comportato la nostra esclusione dal mercato nel quale lavoriamo da sempre, abbiamo dovuto avvalerci della collaborazione di un consulente. Sappiamo invece che altre cooperative più grandi non hanno avuto questa necessità. Benché il bacino di esercizio possa ora essere regionale, abbiamo scelto di continuare ad essere operativi nella stessa zona nella quale ci siamo radicati, ovvero l’ASL della città di Milano inclusi i distretti dell’hinterland.
Quanto al sistema di remunerazione, da un certo punto di vista troviamo più vantaggioso quello attuale. In precedenza, infatti, una volta raggiunto il budget stabilito non era più possibile acquisire nuovi utenti; adesso questo problema non si pone più ed è possibile prendere in carico tutti coloro che ci scelgono. Certo, non sempre le tariffe correlate ai profili sono adeguate a coprire tutti i costi dell’erogatore (ad es. quello della valutazione iniziale è escluso), ma adesso che la ASL ha rivisto le cifre, la situazione è un po’ migliorata.
I problemi principali da segnalare con la remunerazione a profilo sono due: mentre prima l’ASL erogava un acconto sul budget, ora il pagamento avviene 60 giorni dopo la fine della prestazione. Questo, purtroppo, fa sì che la cooperativa sia costretta a dilazionare il pagamento dei suoi collaboratori liberi professionisti.
Il secondo è che la remunerazione avviene in base al numero degli accessi (giornate) stabiliti nel profilo, quali che siano le figure professionali necessarie. Ad esempio, se un utente ha diritto a 17 accessi totali con prestazioni sia dell’infermiere che del fisioterapista (o dell’OSS), è necessario che queste due figure non vadano a domicilio nella stessa giornata; infatti il pagamento si riferirebbe comunque ad una sola uscita giornaliera e la cooperativa (che invece deve retribuire due operatori diversi sulla base delle loro prestazioni) ci perderebbe. Questo ci costringe a fare i salti mortali per trovare soluzioni che tengano conto delle esigenze dell’utente senza riflettersi in perdite economiche per noi che – come molti gestori– stiamo risentendo della crisi, soprattutto nel settore del SAD.
Mentre nella vecchia gestione ADI/Voucher agli enti pattanti era delegata in toto la valutazione e la pianificazione delle prestazioni, con la riforma l’ASL riassume il ruolo di valutazione e individuazione di profili. All’erogatore resta la definizione del PAI, che è però vincolato dal dato economico del profilo stabilito dall’équipe ASL. Quali sono le conseguenze di questo nuovo modello di relazione?
Veramente, l’attuale modello di relazione non è poi così nuovo, anzi, in buona parte assomiglia molto a quello di prima. Per spiegarci meglio, illustriamo il procedimento di presa in carico dell’utente. Quando per una persona viene richiesta l’attivazione ADI, l’interessato può ricevere la lista degli erogatori accreditati dal medico oppure dall’ASL. Se l’utente sceglie di avvalersi di Paloma 2000 (in genere sulla base del passaparola, della nostra ubicazione o di una pregressa conoscenza) noi, non appena riceviamo la richiesta medica (che talora contiene indicazioni sulla frequenza del servizio) andiamo a domicilio per valutare la situazione. Predisposto il PAI indicando anche il numero di accessi e le figure professionali necessarie, lo trasmettiamo alla ASL e nel giro di 1-2- giorni iniziamo l’erogazione del servizio. Questo è esattamente quello che succedeva prima ma, mentre in precedenza l’iter si esauriva qui, da quando è in atto la riforma ADI da questo punto iniziano le differenze. L’ASL (rappresentata di solito non da un’équipe multidisciplinare ma dall’assistente sanitaria o dall’infermiere) infatti effettua una valutazione domiciliare con la scheda FIM, individuando lo stato di bisogno e stabilendo il profilo tariffario. Siccome i nostri operatori valutano il paziente diversi giorni prima, non è infrequente che il personale ASL prima dell’uscita ci telefoni per sapere cosa abbiamo riscontrato e quanti accessi abbiamo previsto. Grazie a questo “raccordo” informale, nonostante la differenza degli strumenti utilizzati molto spesso la valutazione/il profilo ASL coincidono con i nostri. Tuttavia, siccome l’Azienda non ci comunica l’esito, noi possiamo venirne a conoscenza soltanto andando a consultare la “scheda sperimentale” dell’utente nel sistema Adiweb. Ovviamente la nostra speranza è che vi sia convergenza tra le valutazioni, in modo da poter continuare ad erogare le prestazioni (spesso già iniziate da una settimana o più) secondo la modalità messa in atto. In un piccolo numero di situazioni, invece, la valutazione ASL diverge. In questi casi dobbiamo interrompere l’accesso, effettuare una nuova valutazione ( con costi aggiuntivi per la nostra cooperativa), revisionare il PAI e modificare il servizio secondo quanto indicato dalla ASL, alla quale ovviamente spetta l’ultima parola.
Questo, perlomeno, è quanto succede a noi in questo territorio, nel quale lavoriamo da anni; pur non essendoci confrontati con altre cooperative, pensiamo che la stessa situazione valga per altri erogatori ADI operanti in zona. C’é da dire che il personale ASL è abbastanza disorientato dalla sperimentazione; spesso gli operatori sono incerti, non sanno cosa fare (la formazione non ha chiarito molti dubbi), ricevono indicazioni poco chiare o contrastanti, oltre ad essere oberati di lavoro. Per riuscire a mandare avanti l’operatività, quindi, cercano di mettere in atto degli “adattamenti”, individuando soluzioni e prassi dettate dal buon senso, tra le quali rientra anche il fatto di riporre fiducia, quando e per quanto possibile, nelle buone collaborazioni instaurate da anni.
Per quanto potete verificare voi entrando nelle case degli anziani, la riforma ADI produce dei cambiamenti o miglioramenti per gli utenti? Se sì, quali?
A nostro parere ci sono degli indubbi vantaggi per gli utenti, che sono molto più ascoltati di prima dalla ASL (ci viene da dire che vengono quasi “coccolati” ). Infatti le assistenti sanitarie quando vanno a domicilio effettuano delle valutazioni davvero ampie, a “tutto tondo”, prendendo in considerazione anche il punto di vista dei parenti; questo ruolo non ha nessun riscontro con quanto avveniva nel sistema previgente, almeno nella città di Milano.
In definitiva, quali sono gli aspetti che ritenete più critici e quelli che ritenete più positivi nella riforma?
Nelle criticità (oltre a quelle relative al pagamento dopo 60 giorni e per accessi) va incluso il sistema di comunicazione con la ASL. Nonostante le nostre richieste, le indicazioni sui casi non ci pervengono mai in forma scritta, nemmeno con una semplice e-mail, ma solo telefonicamente.
Tra gli aspetti positivi (oltre al fatto di non essere più soggetti ai limiti del budget e all’attenzione tributata all’utente) rientra la maggior diffusione e la serietà dei controlli messi in atto dall’ASL. Infatti l’operato di noi erogatori viene seguito da vicino per verificarne l’appropriatezza e la rispondenza al bisogno. In precedenza veniva raccolta la soddisfazione di chi usufruiva di un voucher ADI, ma questo rappresentava poco più che una formalità e non era assolutamente paragonabile ai controlli di adesso.