Nel corso degli ultimi due mesi sono stati consistenti i contatti con le realtà territoriali che stanno sperimentando gli strumenti previsti dalla riforma dell’ADI, soprattutto attraverso le iniziative formative organizzate dalle Asl con l’obiettivo di fare il punto della sperimentazione o di attivare un confronto tra gli operatori direttamente coinvolti. Ne sono nate alcune considerazioni trasversali che riguardano in parte questioni di sistema (i principi, i modelli), in parte aspetti più tecnici e specifici (Equipe di Valutazione Multiprofessionale, scheda FIM, triage).
1 – Il passaggio dall’offerta alla domanda. Lo spostamento e il cambiamento di ottica proposti attraverso la riforma dell’ADI richiedono uno sforzo notevole per tutti i soggetti coinvolti. Benché organizzare un’assistenza adeguata, appropriata e necessaria faccia di per sé parte della mission dei servizi e degli operatori, in questo momento tutti gli operatori coinvolti sono particolarmente consapevoli che è indispensabile fornire un orientamento adeguato al cittadino “mettendo la persona al centro” e cercando di non frammentare le risposte.
Il contesto è però caratterizzato da una forte eterogeneità dei punti di accesso al sistema delle cure domiciliari (PUA, CEAD , Segretariato sociale…) e permangono differenti percorsi per differenti servizi sociali e sociosanitari (rispettivamente il SAD e l’ADI). La valutazione del bisogno di primo e secondo livello in ADI, omogenea e riconosciuta da tutti, è un passo molto importante anche per rendere omogenea la comunicazione e le informazioni tra operatori dei diversi servizi. Ma non basta. Senza un pensiero su accesso e presa in carico e indicazioni orientative sul processo, le funzioni, i ruoli e un investimento chiaro e ben determinato in questa direzione, è difficile che gli operatori ADI possano contribuire a spostare l’ottica dall’offerta alla domanda. Il sistema, infatti, appare ancora fortemente centrato sulle prestazioni erogabili e sulle tariffe riconosciute. E’ anche difficile puntare alla costruzione di un sistema omogeneo a livello regionale: ogni territorio continuerà a cercare le sue soluzioni migliori o possibili.
2 – La complessità. I processi di presa in carico dei casi definiti complessi in ADI attualmente intervengono prevalentemente sulla parte sanitaria di “copertura del bisogno”. Nella sperimentazione (sia nel triage che nella valutazione di secondo livello) è stata inserita la parte di valutazione relativa alla presenza della rete formale e del caregiver al domicilio (definita valutazione sociale). Il fatto che l’interpretazione della complessità sia ad oggi orientata al solo fattore di natura sanitaria (comorbilità, pluripatologie), richiede agli operatori Asl che coordinano l’ADI uno sforzo ricompositivo ex post nel tentativo laddove necessario di coinvolgere per la parte sociale i comuni o altri servizi disponibili sul territorio. Viceversa quando l’accesso avviene presso i segretariati sociali dei comuni, sono gli assistenti sociali che attivano tali collaborazioni e richieste. Se per complessità si intende non solo la presenza di più patologie, ma anche la carenza di sostegno o l’assenza di caregiver, difficoltà economiche e familiari, sia in fase di valutazione che in fase di realizzazione degli interventi, e se si vuole che questo non determini un’esclusione dalle cure domiciliari, è richiesto un investimento di tutti i servizi e un coinvolgimento della rete formale ed informale con la famiglia fin dall’inizio. Questo per garantire l’effettiva realizzazione e la tenuta dei programmi di assistenza domiciliare. Tale coinvolgimento non riesce ad essere formalizzato e diffuso e, come si può vedere meglio al punto 4, la compresenza degli operatori di tutti i servizi nella realtà si verifica raramente.
3 – Una valutazione omogenea del bisogno. Uno degli obiettivi della riforma ADI è quello di costruire un sistema di valutazione del bisogno omogeneo e uniforme per tutta la regione, dopo che il sistema ADI/Voucher aveva prodotto tanti diversi strumenti di valutazione, individuati a livello di singola Asl o addirittura di singolo distretto. Al di là dello strumento (in questo caso FIM in prima sperimentazione, VAOR in seconda, vedi punto 5) è necessario sottolineare che attualmente la valutazione è finalizzata alla definizione del profilo assistenziale e della conseguente tariffa: i dati inseriti nel corso del Triage automaticamente fanno attivare (oppure non fanno attivare) la valutazione di secondo livello. Il processo, tuttavia, essendo informatizzato e specificamente finalizzato, non consente né di soffermarsi sui dati né di renderli eventualmente disponibili agli assistenti sociali dei comuni. Questi ultimi potrebbero condividere informazioni utili sulle situazioni dei casi in carico senza doverle rincorrere in tanti luoghi diversi, facilitando l’accesso dei cittadini. Anche il medico di medicina generale potrebbe utilizzare in sede ambulatoriale lo strumento del triage per inoltrare la richiesta di attivazione di un’assistenza domiciliare integrata, tanto più che la sperimentazione ha evidenziato che per la quasi totalità dei casi (94%) si arriva alla valutazione di secondo livello. Attualmente il triage non è un vero filtro: chi accede all’ufficio ADI dell’Asl (che sia il Cead, il/la PUA o i Punti ADI…) sta già attivando il servizio.
4 – La valutazione multidimensionale. Nell’ottica regionale la valutazione multiprofessionale nelle sue componenti funzionale e sociale, dovrebbe diventare il cardine del nuovo sistema. Dopo l’abbandono delle UVG, avvenuto anni fa, quella di ri-costituire delle Unità Valutative Multidisciplinari resta una scelta interessante e di valore. Tuttavia, la concretizzazione di quest’impostazione nella sperimentazione ADI si sta rivelando particolarmente problematica.
Infatti lo strumento individuato allo scopo, la scheda FIM, viene applicato a regime, ma l’équipe che si occupa della valutazione domiciliare di secondo livello raramente è multidisciplinare. Nella maggioranza dei casi dall’utente va solo l’infermiere dell’ASL mentre la figura dell’Assistente Sociale non è quasi mai presente. Dove ciò si è verificato, è stato solo perché la situazione specifica lo imponeva, mentre il coinvolgimento regolare e generalizzato degli AA. SS. comunali di fatto non ha avuto seguito.
Alcuni responsabili comunali spiegano che il grande carico lavorativo che gli operatori stanno già sostenendo a causa dei bisogni crescenti e sempre più complessi affrontati dai Comuni, rende praticamente impossibile “inserire” nella quotidianità altre impegnative incombenze. Tra l’altro, non avendo la Regione assegnato risorse aggiuntive per questa funzione, i Comuni/Uffici di piano non hanno i mezzi per ricorrere alla collaborazione di altro personale che integri l’organico.
A fronte di questa situazione, alcune riflessioni si impongono.
- La valutazione dell’assistente sociale spesso introduce dati nuovi che non sono considerati a fondo dall’infermiere, che per sua natura osserva e dà priorità ad altri aspetti. I dati attualmente raccolti a domicilio (condizione abitativa, reddito, presenza del caregiver) non vanno confusi con la valutazione sociale e possono aiutare a perseguire obiettivi comuni solo se su di essi si riesce a costruire un confronto. Quello che manca infatti é una definizione condivisa del problema, degli obiettivi, delle priorità che tenga insieme la complessità delle situazioni, la diversità degli sguardi degli operatori, il contributo della famiglia o dei caregiver. Quali conseguenze può portare tutto questo in termini di appropriatezza dell’analisi e di individuazione del bisogno reale? Quali possono essere le ricadute sugli utenti e sull’efficacia dell’intero processo assistenziale? Ci sembra che su questo manchi una riflessione approfondita.
- Durante gli incontri di presentazione della sperimentazione, la Regione ha più volte sottolineato come tra gli obiettivi vi siano lo sviluppo di una visione d’insieme, la definizione dei bisogni sociali e l’integrazione fra i servizi. Dato quello che sta avvenendo nel territorio, il timore è che sia difficile passare dalle enunciazioni alla pratica. Purtroppo è già successo che altre riforme, partite con le migliori intenzioni, siano restate sulla carta perché le risorse destinate a renderle concrete erano inadeguate.
5 – La doppia sperimentazione FIM/Vaor.
Nelle 6 ASL dalle quali è originariamente partita la sperimentazione ADI e nelle RSA in esse ubicate, dal mese di marzo è stata introdotta la sperimentazione della scheda Vaor.
Nella fattispecie, da marzo a giugno la scheda è stata testata dalle ASL nella versione InterRAI Home Care su un campione di anziani in attesa di ricovero nelle RSA.
Da giugno a fine settembre le RSA l’hanno testata nella versione InterRAI Residenza Sanitaria Assistenziale.
La decisione della Regione di iniziare a sperimentare uno secondo strumento valutativo nasce dal fatto che, durante le riunioni periodiche sulla sperimentazione ADI, a percorso già avviato alcuni gestori di RSA hanno fatto presente che la FIM – per una serie di motivi – non è uno strumento adatto ai servizi residenziali (si veda l’articolo di Guerrini-Guaita). Tra gli strumenti proposti la Regione ha scelto la VAOR.
Poiché in parallelo si è continuato ad utilizzare anche la FIM, la doppia sperimentazione ha provocato disorientamento tra gli operatori.
La sperimentazione della VAOR è appena terminata. Non sono ancora stati resi pubblici né i dati né il percorso seguito. Si presume che la Regione stia elaborando le informazioni raccolte e sia in procinto di fare una scelta.
6 – L’adattamento dello strumento FIM nel contesto dell’ADI lombarda.
I dati della sperimentazione FIM dicono che c’è un difficile adattamento delle valutazioni e dei profili tra il vecchio sistema e il nuovo. Alcune modifiche sono già state apportate e nel frattempo si è verificato anche il funzionamento della VAOR, per il quale si attendono scelte definitive. Uno degli obiettivi dichiarati della sperimentazione era quello di razionalizzare le risorse e di meglio indirizzarle: tuttavia ad un primo sguardo non sembra che l’attuale rivalutazione delle situazioni in carico stia cambiando gli equilibri in un’ottica di risparmio.
La FIM introduce uno strumento di valutazione multidimensionale da cui si ricava una valutazione “oggettiva” delle esigenze della persona e delle risorse necessarie. Gli attuali profili sembrano più adeguati dei precedenti che invece non si basavano sul principio della valutazione del bisogno “oggettivo”, bensì su quello della prestazione necessaria e sulla sua remunerazione. In questa fase le Asl devono quindi adattarsi e cambiare sistema, abbandonando procedure non più sostenibili e avviando il necessario processo virtuoso che sostiene la programmazione e la progettazione basandosi su stime solidamente raccolte. Ma sul tema delle risorse siamo ancora un passo indietro poiché Italia e Lombardia spendono poco rispetto ad altri paesi europei, dove l’assistenza domiciliare è diventata il cardine dei sistemi sanitari. Grazie ai nuovi numeri (che danno conto in modo più chiaro del contesto, della domanda e del bisogno) e alla nuova programmazione, occorrerebbe perciò non chiudere bensì riaprire il capitolo di spesa. Un sistema come quello promosso dalla riforma ADI dovrebbe poter condurre ad una complessiva ridefinizione del sistema sanitario regionale facendo leva non solo sui dati di accesso, ma anche e soprattutto su quelli di esito dei percorsi di cura.
7 – La “nuova” relazione tra Asl ed enti erogatori.
Un ulteriore elemento di complessità nell’attuale sistema lombardo è dato dalla modifica della normativa sull’accreditamento: gli enti erogatori ricevono pagamenti per i profili valutati; l’Asl, dopo aver delegato nella vecchia gestione ADI/Voucher agli enti pattanti la valutazione e la pianificazione delle prestazioni, ri-assume ora un ruolo di valutatore e di “creatore di profili”, lasciando all’erogatore la definizione del PAI (comunque vincolato dal dato economico). Si produce una separazione tra valutazione ed erogazione delle prestazioni, che non sembra molto funzionale alla presa in carico globale, per lo più proponendo una rappresentazione dei soggetti erogatori come esecutori rispetto ad una valutazione definita a priori. Introduce una rigidità di sistema dopo un lungo periodo di flessibilità negoziata e contrattualizzata. L’Asl si riappropria, oltre che della valutazione, anche di un ruolo centrale di coordinamento delle cure domiciliari, senza ancora avere ben chiari i passaggi di ricomposizione tra servizi, fatta eccezione per le dimissioni protette dall’ospedale al territorio, le uniche dotate di protocolli per procedure condivise e diffuse.
8 – La percezione degli operatori, delle famiglie e degli erogatori sulla sperimentazione.
Dai primi riscontri sui territori emerge che gli operatori percepiscono il cambiamento come un momento di fatica, in cui non sono chiari gli approdi e neanche i passaggi operativi. In un contesto in cui le tante sperimentazioni prodotte in questi anni hanno lasciato sul campo molte buone intenzioni e poche buone pratiche formalizzate, la fatica difficilmente dispone ad essere propositivi. Il processo di dismissione della gestione diretta dell’ADI poi è un punto di sofferenza organizzativa, difficilmente si legge l’opportunità del cambiamento, pur sempre presente, anche perché per tutti questo cambiamento è difficile da accompagnare.
Le famiglie non hanno percepito del tutto il cambiamento poiché continuano ad avere lo stesso servizio: anche se possono essere cambiate le persone, sono pochi i casi che hanno avuto riduzioni del servizio o che sono stati considerati “non eleggibili”. Dato che quasi tutti i casi dal triage passano alla valutazione di secondo livello, l’attivazione del servizio è di fatto già predisposta. Anche il coinvolgimento delle famiglie è reso più oggettivo dalla valutazione ed è incluso come dato di osservazione, ma non è previsto che si espliciti in forme più avanzate di collaborazione con i servizi e con gli operatori.
É diffusa la consapevolezza di trovarsi in un momento di grande cambiamento e anche di grande incertezza. É diffusa anche la preoccupazione che la prioritaria razionalizzazione delle risorse costringa le organizzazioni pubbliche e private a fare passi indietro anche su ciò che tutti considerano irrinunciabile: la possibilità di poter fornire un’assistenza diffusa e di qualità “personalizzata”.