Cosa sta accadendo sull’Adi. Ci aiuta a capire cosa dicono i dati della sperimentaione e cosa succederà sui territori?
Rispetto ai mesi precedenti abbiamo a disposizione nuove informazioni, tutte da fonti ufficiali. In particolare, sappiamo con sicurezza cosa si è sperimentato, dove e con chi. Soprattutto, è chiaro che la sperimentazione ha riguardato essenzialmente lo strumento di valutazione destinato a governare l’accesso all’assistenza domiciliare e a definirne le tariffe collegate. Sembra anche chiaro che alcune osservazioni indirizzate negli anni passati al programmatore regionale da molti osservatori, fra cui LombardiaSociale, erano legittime e hanno trovato una buona accoglienza. Ad esempio, la correzione della notevole disomogeneità applicativa del sistema ADI/Voucher nelle diverse ASL lombarde è diventata una priorità nella nuova riforma.
Gli scenari che si delineano sono quindi interessanti e da guardare con attenzione, ma traspaiono anche alcune problematicità. Due esempi fra i molti possibili. Il primo riguarda il contrasto fra la complessità della riforma del sistema delle cure domiciliari annunciata nel 2011 e l’orizzonte ben più limitato dei provvedimenti di cui stiamo discutendo. Negli atti di maggio e di agosto si faceva riferimento a concetti importanti: centralità della persona, cultura della domiciliarietà, presa in carico delle esigenze delle famiglie, orientamento verso la casa delle unità d’offerta della rete dei servizi. La realtà dei processi sperimentati è invece più tradizionale e nel complesso limitata a un normale processo di ridefinizione tariffaria e di regolazione delle risorse. E’ difficile pensare che possa essere la base di cambiamenti più radicali, ma diamo tempo al tempo. Non da meno, dopo due legislature dominate dalla fiducia nella libertà di scelta delle famiglie e nelle capacità di autoregolazione dei quasi-mercati, assistiamo oggi all’introduzione di meccanismi più rigidi e centralizzati di regolazione degli accessi e di controllo tariffario. Resta da vedere se non si creeranno tensioni applicative e se ASL, Comuni e medicina di famiglia sapranno adattarsi rapidamente alla nuova impostazione.
Limitandoci comunque ad analizzare il modello di valutazione multidimensionale. E’ stato chiarito che si tratta di una valutazione in due fasi. La prima viene definita triage, in analogia ai modelli di screening rapido adottati dai servizi di pronto soccorso e di emergenza e urgenza territoriali. Sostanzialmente, l’utente che richiede agli sportelli sul territorio una prestazione domiciliare, viene sottoposto ad una prima valutazione di filtro. Con l’ausilio di un questionario standardizzato, l’operatore di primo contatto decide se si tratti di una prestazione che può essere erogata immediatamente o che debba essere sottoposta ad un ulteriore approfondimento. La valutazione di secondo livello si basa su una scala di valutazione multidimensionale già diffusa in ambito fisiatrico – la scala FIM – integrata da una lettura analitica della consistenza numerica e patrimoniale della rete familiare. Questa valutazione è compito di un’équipe multidisciplinare, che dovrebbe essere composta da un medico, un infermiere e un’assistente sociale. La valutazione di secondo livello è chiamata a misurare le esigenze delle persone, traducendole in profili di assistenza di complessità crescente, cui corrispondono tariffe proporzionali. Questo, in modo relativamente automatico e poco suscettibile di interpretazioni soggettive.
La sperimentazione fin qui condotta ha coinvolto 1.700 persone già in carico ai servizi ADI/Voucher di alcuni distretti di 6 ASL lombarde; in questi contesti il nuovo sistema di valutazione è stato confrontato con quello già in uso e i titoli economici erogati con i profili e le tariffe in via di nuova definizione . Questo processo è avvenuto con il supporto di un’agenzia di consulenza esterna, specializzata in analisi economiche e revisioni contabili.
Partiamo dal primo livello, il triage: cosa dicono i dati e che valutazioni ne fa?
La valutazione di primo livello ha il compito di stimare rapidamente l’appropriatezza del ricorso ai servizi ADI. Secondo la sperimentazione condotta, richiede mediamente 14 minuti e lo strumento proposto è stato giudicato con soddisfazione dagli operatori che lo hanno utilizzato. Va però osservato, come poco meno di una valutazione su 10 abbia richiesto un tempo superiore, anche di 30-35 minuti.
Rispetto ai normali criteri in uso nelle ASL, lo strumento di triage ha permesso di escludere dalla necessità di una valutazione di secondo livello il 6% delle domande ricevute. Si tratta di una proporzione ridotta, certamente condizionata dal fatto che la popolazione esaminata era già in carico ai servizi, ma può anche suggerire che le ASL osservate disponevano già di criteri di buona qualità per la presa in carico dei pazienti ADI; questa constatazione potrebbe mettere in discussione l’effettiva utilità del tempo e delle risorse investite in quest’azione di filtro o potrebbe anche indicare una tendenza dello strumento a sovrastimare le situazioni di complessità, in questo caso fallendo al suo obiettivo principale. In ogni caso, una valutazione di 10 minuti può essere eccessiva se la richiesta rivolta al servizio riguarda prestazioni già per definizione semplici, come un cambio catetere o un prelievo di sangue.
Esiste però un aspetto positivo dell’introduzione di questa modalità di valutazione. Non solo in Lombardia, il sistema d’accesso ai servizi è frammentato e rappresenta spesso la somma di più valutazioni (medicina di famiglia, ASL, Comune, Servizi ospedalieri, servizi specialistici ) che sembrano non riuscire mai a ricomporsi. Così, adottare un linguaggio condiviso e uno strumento comune – nel complesso agile e di facile applicazione – può rappresentare un sostanziale passo in avanti rispetto alla realtà attuale. Bisognerà però capire se le persone e le organizzazioni, soprattutto quelle non direttamente dipendenti dalla DG Famiglia, siano mature e disponibili a questa condivisione.
Resta ora da chiedersi chi dovrà effettuare il triage? Si tratta di una funzione non ancora assegnata con sicurezza. Sicuramente alcuni operatori ASL, ma probabilmente anche le assistenti sociali dei Comuni o i medici di medicina generale. Sono però note le difficoltà dei Comuni, sempre alle prese con bilanci preoccupanti e con operatori chiamati a occuparsi di popolazioni e servizi spesso molto diversi fra loro, o le resistenze altrettanto note dei medici di famiglia all’introduzione di nuove incombenze. Resta poi da immaginare il ruolo di altri soggetti descritti negli atti precedenti, come farmacie e telefonia sociale; è probabile che siano chiamati a svolgere un ruolo di semplice informazione, ma è solo una supposizione.
Sulla valutazione di secondo livello invece cosa può dirci?
La valutazione di secondo livello si basa sulla scala FIM (Functional Indipendence Measure), molto nota in ambito fisiatrico, che permette di analizzare 8 domini attinenti la funzionalità, ad ognuno dei quali è possibile attribuire un punteggio di gravità della limitazione misurata che va da 0 (lieve) a 3 (molto grave). In questo caso, la scala FIM è stata integrata da una Scheda di valutazione sociale che misura l’adeguatezza dalla rete assistenziale e delle condizioni ambientali oltre che della situazione economica della persona, del coniuge e dei familiari conviventi e non conviventi. Dai punteggi ricavati derivano, attraverso un sistema di pesatura e di soglie, livelli di gravità della persona, un numero di accessi settimanali teorico per ogni bisogno rilevato, un indice di intensità assistenziale e quattro possibili profili assistenziali.
Questo sistema e il processo di analisi che è stato adottato si prestano a numerose osservazioni, già proposte da osservatori autorevoli, fra cui i referenti lombardi della Società Italiana di Geriatria e Gerontologia. La FIM è, infatti, un ottimo strumento di valutazione per le esigenze della riabilitazione, ma non è stata progettata per derivare profili di assistenza, indicatori di carico assistenziale o tariffe. Negli anni passati sono stati sperimentati strumenti anche molto complessi e raffinati di valutazione multidimensionale, ma nessuno, in realtà, si è proposto di generare automaticamente un profilo di bisogno delle persone, quanto piuttosto di sostenere l’équipe multidisciplinare nel processo di valutazione e nell’individuazione delle migliori risposte possibili. Il passaggio dalla valutazione alla definizione di un profilo assistenziale e alla sua valorizzazione economica è infatti un’operazione delicata, anche e soprattutto sotto il piano della progettazione concettuale e dell’analisi statistica; il rischio è che un’apparente oggettività sottenda al contrario errori sistematici o margini non sempre accettabili di arbitrarietà delle assegnazioni.
Nel caso specifico, commentatori e attori della sperimentazione hanno rilevato alcune possibili criticità del modello, come la quantificazione non sempre coerente del numero di accessi necessari a sostenere i diversi bisogni funzionali o una certa arbitrarietà nella definizione della forchetta dei valori dell’indice di carico assistenziale, da cui dipende direttamente l’assegnazione ai quattro profili assistenziali. Anche il costo orario delle diverse figure professionali chiamate a concorrere al piano di assistenza viene giudicato sottostimato rispetto alla realtà, condizionando al ribasso la valorizzazione economica degli stessi profili. Si tratta, in ogni caso, di analisi ancora in corso e passibili di futuri aggiustamenti.
Quindi il problema è il passaggio dalla valutazione della domanda alla costruzione della risposta che viene data al cittadino?
Si e non solo per il tipo di strumento scelto, ma anche per come si sta affrontando la questione della definizione dei profili e della loro valorizzazione economica.
Se l’operazione fosse solo l’aggiustamento dei profili assistenziali in base alla lettura effettiva del bisogno, sarebbe quanto mai opportuna e desiderabile. La lettura del bisogno porta, come hanno dimostrato le sperimentazioni, ad individuare profili assistenziali spesso superiori a quelli attuali. In realtà, è probabilmente inevitabile che sia così perché oggi il nostro sistema di assistenza domiciliare intercetta la popolazione anziana soprattutto negli ultimi anni di vita, quando la realtà dei più anziani è chiamata ad affrontare grandi bisogni integrati, sociali e sanitari.
A questo livello i progettisti sono però intervenuti attraverso aggiustamenti e correzioni. Nel complesso, confrontando l’assegnazione ai nuovi profili con la precedente classificazione da PAI, il nuovo modello permetterebbe una potenziale riduzione delle spesa ADI del 18%; questo perché una parte delle persone oggi seguite con credit /voucher verrebbe riassegnata ai più semplici profili prestazionali. Al contrario, il confronto fra i nuovi profili e i soli precedenti credit/voucher determinerebbe invece un aumento del budget erogato del 7%. Il valore dei profili più elevati, però, è stato successivamente ricalcolato e ridotto, rendendo quindi poco probabile questa possibilità.
Proprio quest’ultima considerazione, riportata da uno dei progettisti del sistema, sottolinea la principale criticità di questa operazione. Nel complesso, le tariffe proposte sono infatti simili a quelle del sistema precedente e l’attenzione attuale del progettista sembra orientata verso il contenimento della spesa piuttosto che verso la stima oggettiva del bisogno e dei costi necessari ad affrontarlo, accettando quindi anche il rischio di sviluppare un sistema meno economico del precedente ma gestito in modo più razionale e con margini più ridotti di soggettività o di errore.
Al tempo stesso, le linee guida regionali suggeriscono che la valutazione di secondo livello dovrebbe essere condotta da un’équipe composta da un medico, un infermiere e da un’assistente sociale. Questa modalità è stata utilizzata solo nel 15% delle valutazioni analizzate nel corso della sperimentazione. Si tratta infatti di una valutazione che ha richiesto mediamente 70 minuti, 20 dei quali per il trasferimento al domicilio del paziente; un tempo importante, se tradotto in termini di costosità, soprattutto quando moltiplicato per le tre figure suggerite e quando integrato dal costo degli spostamenti e degli adempimenti successivi. L’onere economico dei processi di valutazione multidimensionale è in effetti nota e va tenuta ben presente quando si opera in contesti economicamente precari e in scenari di razionamento delle risorse.
Cambierà qualcosa per le famiglie?
Sarà da vedere. Io sono in parte pessimista. Certamente, è necessaria chiarezza su altri e più impegnativi livelli. Ad esempio, il tema della presa in carico è poco presente con riferimenti concreti nei documenti regionali. Sappiamo più o meno come sarà fatta la valutazione, le sue fasi, il prodotto finale (che vuol dire la tariffa) , ma poco rispetto a quale ente o figura dovrà concretamente gestire un sistema così complesso. In altre parole, le figure professionali che dovranno garantire la valutazione da chi dipendono? E il successivo piano di cura, da chi sarà governato? E quali regole orienteranno la relazione fra ASL, Comuni, medici di famiglia, ospedali e servizi specialistici? Si tratta di temi non secondari, su cui è pensabile che il programmatore abbia in serbo provvedimenti ulteriori, resi ancora più delicati dal fatto che le ASL nel 2012 dovranno definitivamente dismettere l’erogazione diretta degli ultimi servizi, dovendo di necessità dipendere dalle autonomie di altri soggetti pubblici e privati. Il rischio è che, una volta di più, le famiglie potrebbero trovarsi a gestire da sole un processo forse meno semplice del precedente. Un’altra difficoltà riguarda il sostegno alle autonomie di base delle persone. I documenti del 2011 davano molto risalto alla necessità di sostenere in modo integrato le esigenze di vita quotidiana dei più anziani. Ha suscitato quindi qualche delusione la constatazione che nel nuovo modello l’impiego delle professionalità sociali e di assistenza tutelare è limitato al solo supporto del lavoro infermieristico. Si spiega così come esigenze decisive come quelle del sostegno alle più gravi limitazioni della deambulazione o all’igiene personale, siano associate dal progettista a singoli accessi settimanali o frazioni inferiori. Ma è possibile che vengano apportati nuovi correttivi in corso d’opera. Quindi, attendiamo i nuovi provvedimenti e l’avvio effettivo del sistema. Ma l’obiettivo atteso non può essere solo il contenimento dei costi del sistema. Adottare una buon modello di valutazione sottintende la volontà di sostenere una qualità proporzionale della progettazione e implementazione del successivo piano di assistenza, ed è difficile immaginare che dall’introduzione di una valutazione impegnativa sotto il piano economico possa poi derivare una riduzione dei costi nella fase di erogazione. Questo soprattutto in un contesto, come quello lombardo, dove la quantità di persone raggiunta dai servizi domiciliari è inferiore a quella di tutti i paesi europei, ma anche di molte regioni italiane. In altre parole, un sistema di valutazione più rigoroso e oggettivo, è facile che faccia emergere una domanda oggi inevasa. Si tratta di una ipotesi auspicabile, ma che potrebbe creare qualche problema. Le risorse economiche fino ad ora descritte, sono infatti superiori alle precedenti, ma potrebbero risultare proprio per questo motivo insufficienti. In ogni caso, si tratta di una sfida interessante, che il legislatore sembra voler affrontare.