Sia questo contributo che due precedenti, che espongono l’opinione di Ambiti Territoriali e Asst dove sono in corso progetti di dimissioni protette PNNR, rientrano nel percorso di raccolta e analisi di esperienze locali che LombardiaSociale, in vista della conclusione del PNRR e nell’ottica della realizzazione dei LEPS, sta svolgendo su temi chiave per lo sviluppo prossimo del welfare lombardo. Con questo articolo si propone il punto di vista di un ente del Terzo Settore, con particolare riferimento al ruolo delle RSA nei percorsi di continuità assistenziale.
Il punto caratteristico e fondamentale delle dimissioni protette (DP) è, per tutti gli attori coinvolti, la garanzia di continuità assistenziale. Le DP sono state rilanciate dal PNRR in quanto percorsi di continuità ospedale-territorio, ovvero per l’attivazione di interventi domiciliari contestuali alla dimissione ospedaliera; tuttavia, in un’accezione più ampia si concretizzano anche attraverso l’attivazione del nodo della rete dei servizi in grado di garantire una presa in carico appropriata e coerente con il bisogno del paziente.
La riforma della sanità territoriale (DM 77/2022, PNRR) riorganizza l’assistenza puntando su Case della Comunità, COT (Centrali Operative Territoriali) e Ospedali di Comunità. Le DP sono centrali in questo modello essendo sia un LEA che un LEPS (Livello Essenziale Prestazione Sociale), in quanto capaci di garantire la continuità assistenziale tra ospedale e domicilio per i pazienti fragili, evitando il rischio di ricoveri impropri. Le DP si pongono quindi l’obiettivo di superare la frammentarietà, accompagnando il paziente fragile verso i diversi servizi della rete: cure domiciliari, RSA, Cure intermedie.
Ciò presuppone un’attività di ascolto, orientamento e accompagnamento che in molti casi vede il coinvolgimento dei servizi sociali territoriali (Comuni, Ambiti) e delle ASST (soprattutto attraverso le COT) ma che non di rado porta le famiglie, prive di una reale conoscenza di tutti i servizi presenti nel territorio e delle caratteristiche di ciascuno, a rivolgersi direttamente alle strutture più vicine, magari già conosciute. Molto spesso è alle RSA, il servizio più conosciuto in Lombardia quando si parla di fragilità, che le persone si rivolgono in situazioni di bisogno, talora imprevisto e urgente, per richiedere la continuità assistenziale in prossimità delle dimissioni ospedaliere di un famigliare. Negli ultimi anni gli Enti del Terzo Settore (ETS), e in particolare le RSA, hanno lavorato per accogliere bisogni sempre più complessi dando vita, nella maggior parte dei casi, a una filiera di servizi e diventando punto di riferimento nei territori in una logica di prossimità. Questo passaggio attribuisce agli ETS una funzione strategica nel percorso di cura della popolazione anziana.
Il ruolo del terzo settore
L’evoluzione degli ETS verso la costituzione di Enti Unici di Filiera sociosanitaria (Centri multiservizi), appositamente orientati alla presa in carico dell’anziano fragile e della sua famiglia, trova anche una concreta attuazione nella riforma del Terzo Settore. La normativa, tra le altre cose, sposta l’attenzione da una visione del Terzo Settore in cui il destinatario dell’attività è un bisognoso, a una visione del Terzo Settore più adeguata all’attuale situazione storica, in cui la centralità è quella di progettare ed erogare attività di interesse generale legate al territorio e con l’obiettivo di incidere sulla qualità della vita delle persone fragili e delle loro famiglie[1]. In questa evoluzione gli ETS rappresentano un nodo della rete e non sono più semplici erogatori di prestazioni discontinue, nella consapevolezza che le strutture sociosanitarie sono risorse strategiche capaci di rispondere a specifici bisogni delle persone fragili in grado di fungere da perno e sostegno nei percorsi di continuità assistenziale.
Il principio della transitional care. L’esperienza di Fondazione Sacra Famiglia
Il Piano Socio-Sanitario Regionale 2024-2027 raccoglie le nuove sfide di un sistema in profondo cambiamento inserendosi in un contesto caratterizzato da crescenti livelli di complessità dei bisogni e facendo propri principi strategicamente rilevanti come quello della transitional care, che prevede l’accompagnamento, nel tempo, della persona fragile e della sua famiglia al variare dei bisogni e di conseguenza nei passaggi tra diversi setting di cura. Parte di tale percorso è la possibilità di ricorrere alla residenzialità anche per prese in carico temporanee, puntando a favorire il ritorno al domicilio, grazie a processi di ammissione/dimissione orientati e protetti attraverso il coinvolgimento dei servizi territoriali (cure domiciliari, residenze sanitarie assistenziali, centri diurni integrati, centri diurni per disabili).
Fondazione Sacra Famiglia, con i suoi 130 anni di storia, ha fatto suo questo modello. Il Gruppo Fondazione Sacra Famiglia[2] sta sviluppando percorsi d’integrazione tra i diversi settings di erogazione di prestazioni sociosanitarie e specialistiche, accompagnando i pazienti all’interno dei nodi della rete con percorsi dedicati in un’ottica di continuità e coerenza della cura. Grazie all’integrazione ospedale-territorio e alla messa in rete dei servizi sociosanitari e sanitari del Gruppo, il cittadino è affiancato nell’ottica di transitional care declinata nel PSSR, sia nella dimissione da ospedale o da unità riabilitativa verso casa e nella permanenza al domicilio (anche con alternanza di servizi semiresidenziali), sia dal proprio domicilio verso setting a maggior intensità di cura, anche per brevi periodi. Nella pratica quotidiana si rileva tuttavia un’elevata criticità di messa a terra di tali principi soprattutto quando ci si trova di fronte a situazioni urgenti, con una rete famigliare fragile e bisogna gestire lunghe liste d’attesa.
I dati raccolti dalla Fondazione
La Direzione Sociale di Fondazione Sacra Famiglia ETS, primo punto di accesso per la sede centrale, è storicamente deputata a gestire le richieste di informazioni sui servizi offerti e a seguire le domande di accoglienza per la sede di Cesano Boscone. Ogni anno riceve migliaia di richieste di informazioni o di accesso ai servizi offerti; il monitoraggio di questo flusso ha rappresentato, nel tempo, un elemento importante per qualificare al meglio il momento dell’accoglienza sia in termini organizzativi che di formazione e supporto al personale coinvolto. Questa fase, infatti, rappresenta un vero e proprio passaggio del percorso di cura che, in quanto tale, non può essere improvvisato.
L’analisi dei dati del servizio accoglienza evidenzia che molte famiglie si muovono autonomamente, senza supporti specifici, sia quando si trovano al proprio domicilio sia in ospedale. Per consultare nel dettaglio i dati, suddivisi per singole voci, dell’attività relativa al 2025 dell’Ufficio Accoglienza, si rimanda all’allegato. Qui basti dire che nel 2025 l’ufficio ha gestito 1998 richieste di informazioni e attivazione di servizi: oltre 1000 sono relative alle RSA. Nel 67% dei casi le richieste hanno carattere di urgenza. Tra queste, il 69% riguarda utenti gestiti al domicilio mentre il 31% si riferisce a utenti in dimissione dall’ospedale, per i quali la famiglia non è più in grado di garantire un’adeguata assistenza a casa, nemmeno con eventuali supporti domiciliari. Il servizio richiesto, in caso di urgenza, è nella maggior parte dei casi di tipo residenziale, con una prevalenza di domande d’inserimento in RSA.
È interessante sottolineare che il contatto diretto verso i servizi della Fondazione avviene nel 58% dei casi per conoscenza personale del servizio e riguarda prevalentemente i residenti di Cesano Boscone o Comuni limitrofi. Ciò conferma il ruolo strategico svolto dagli Enti erogatori grazie al loro radicamento territoriale.
Tra i dati raccolti, infine, vanno menzionati quelli rilevati nell’ultima parte dell’anno sul ruolo delle COT e dei servizi territoriali. Nel periodo 1/9/2025 – 31/12/2025 sono pervenute 150 domande di ingresso in RSA, con una media di 37,5 domande al mese, 47 delle quali presentate dalla COT e relative ad anziani ricoverati in ospedale. Questo dato costituisce un elemento di grande attenzione per il sistema dei servizi, se si pensa che tali domande impattano su un totale di 140 posti letto di RSA presenti nella sede di Cesano Boscone, con un turnover medio nel 2025, di 4,5 utenti al mese. I dati evidenziano inoltre che la stessa domanda viene presentata in più strutture, soprattutto se c’è urgenza.
Questo meccanismo pone interrogativi cruciali per il sistema dei servizi e per la programmazione regionale: al momento delle dimissioni, si riesce sempre a garantire l’accesso ai servizi richiesti in urgenza? Cosa succede alle famiglie che hanno necessità che il loro anziano passi direttamente dall’Ospedale alla RSA, alle quali bisogna invece spiegare che vi sono dei tempi di attesa? Queste sfide possono trovare risposta solo in una programmazione regionale che parta dai bisogni espressi dai territori.
Criticità e sfide per il terzo settore nei percorsi di DP
L’assistenza domiciliare è uno dei punti cardine della riforma della sanità territoriale ma, quando parliamo di continuità di cura tra ospedale e territorio, l’accezione di territorio deve includere tutta la rete di offerta. I dati indicano infatti che, in molti casi, dopo il ricovero in ospedale di una persona fragile – soprattutto se ha impattato sulle autonomie residue – le famiglie non ritengono più sostenibile la sua gestione al domicilio e decidono di richiedere un inserimento in lungodegenza. Accogliere in RSA un anziano dimesso dall’ospedale significa affrontare una pluralità di sfide che riguardano aspetti clinici, organizzativi, normativi ed economici e rendono il passaggio “ospedale – RSA” uno dei nodi più delicati della continuità assistenziale, sia per i gestori che per gli interessati.
Le criticità sono numerose e toccano vari versanti: la principale è che le RSA lombarde sono progettate per la long-term care, mentre le dimissioni urgenti ospedaliere comportano sempre più di svolgere una funzione di post-acuzie, spesso molto complessa, che porta al rischio per le residenze di accogliere pazienti con bisogni clinici superiori alle loro risorse strutturali e professionali. In caso di trasferimento dell’anziano nel primo posto disponibile perché la dimissione è imminente, vi è il pericolo che il setting assistenziale non sia il più appropriato. Spesso, infatti, viene riportato che la decisione di dimettere l’anziano viene comunicata senza un preavviso adeguato, inducendo nelle famiglie un senso di urgenza e la paura di non trovare la giusta soluzione, soprattutto quando il rientro al domicilio non appare affrontabile. Questa dinamica può innescare nei parenti conflitti sul percorso di cura, aspettative di interventi riabilitativi intensivi, richieste assistenziali non realistiche, oltre a tensioni sulla gestione del fine vita.
Conclusioni
Le dimissioni protette rappresentano oggi una delle sfide più complesse per il nostro sistema, soprattutto nella gestione della popolazione anziana fragile; la crescente pressione sugli ospedali, unita alla carenza di risorse e alla complessità dei pazienti, rende sempre più evidente la necessità di lavorare con le reti di servizi presenti nei territori. Per le strutture residenziali, accogliere pazienti dimessi in urgenza significa confrontarsi quotidianamente con bisogni assistenziali elevati, tempi organizzativi ridotti e responsabilità cliniche sempre più rilevanti.
Le dimissioni protette non possono essere considerate un semplice passaggio amministrativo, ma devono diventare parte di una strategia condivisa di continuità assistenziale specificamente prevista dalla programmazione regionale; una strategia capace di mettere al centro la persona fragile e sostenere il lavoro degli operatori, valorizzando non solo il ruolo delle Cure Domiciliari ma anche quello delle RSA e delle Cure Intermedie all’interno della rete sociosanitaria, con l’obiettivo di garantire all’anziano e alla sua famiglia una presa in carico appropriata e al sistema dei servizi la possibilità di organizzarsi in funzione dell’evoluzione dei bisogni.
- La riforma introduce due nuove modalità di relazione tra enti pubblici e Terzo Settore ispirate al principio di collaborazione: co-programmazione e co-progettazione. ↑
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Nel perimetro di Cesano Boscone, sede principale di Fondazione Sacra Famiglia, è presente Casa di Cura Ambrosiana Spa che rappresenta la componente sanitaria della rete di Fondazione Sacra Famiglia che, oltre ad essere l’unico azionista societario, mette a disposizione la quasi totalità delle Unità d’offerta sociosanitarie accreditabili dal Servizio Sanitario Regionale (RSA, RSD, Cure Intermedie, Centri diurni, Cure domiciliari, etc.) a garanzia della continuità di cura. ↑
