Sia questo contributo che un precedente, che esponeva l’opinione degli Ambiti, rientrano nel percorso di raccolta e analisi di esperienze locali che LombardiaSociale, in vista della conclusione del PNRR e nell’ottica della realizzazione dei LEPS, sta svolgendo su temi chiave per lo sviluppo prossimo del welfare lombardo.
La rendicontazione finale dei progetti finanziati ai sensi della M5 del PNRR (30/6) e la cessazione dei finanziamenti (31/8) sono ormai vicine. È dunque particolarmente utile ragionare sulle esperienze messe in atto. Dopo un primo articolo sui progetti di dimissioni protette che espone l’opinione di alcune figure professionali dipendenti da Comuni o Aziende Consortili lombarde e da Anci Lombardia, questo contributo illustra il punto di vista di alcune ASST (Aziende Socio Sanitarie Territoriali)[1].
La situazione delle dimissioni protette prima del PNRR
In tutte e tre le ASST nelle quali operano le nostre testimoni privilegiate (ASST Lecco, ATS Brianza; ASST Cremona e ASST Mantova, ATS Valpadana) sono in corso progetti di dimissioni protette ex M5 PNRR. In tutte e tre, inoltre, già in precedenza erano in vigore prassi e/o protocolli relativi alle dimissioni protette, pur con differenze dovute alle specificità locali. Lecco, ad esempio, ha una storia territoriale di dimissioni protette che risale a molto prima dell’introduzione del relativo LEA nel 2017; negli anni, poi, il servizio si è man mano consolidato e strutturato anche in direzione di una sempre più stretta collaborazione con i Comuni. Anche Cremona e Mantova riportano che le dimissioni protette prevedevano già, pre PNRR, un’interfaccia e una collaborazione tra ASST e Comuni, almeno per quelle situazioni che presentavano anche bisogni sociali[2]. Le dimissioni protette al domicilio attivate dagli ospedali, pre PNRR, riguardavano prevalentemente l’erogazione di servizi domiciliari (SAD), spesso in raccordo con cure di tipo infermieristico (ADI/C-dom).
Cos’ha cambiato il PNRR
Benché in modo variabile nelle diverse realtà considerate, il PNRR (M5C2 Linea 1.1.3) viene considerato da tutte le partecipanti come un’opportunità – almeno a livello teorico – per costruire procedure di dimissioni protette più integrate e caratterizzate da:
- attenzione al paziente e ai suoi bisogni, sanitari e sociali, già durante la degenza ospedaliera,
- possibilità di elaborare percorsi sociosanitari e socioassistenziali congiunti e non necessariamente per tappe consecutive (prima quelli sanitari, poi quelli sociali),
- attenzione alla sostenibilità nel tempo, anche post dimissione protetta, delle soluzioni di cura identificate, in un’ottica di intervento integrato.
Detto questo, dal punto di vista dei servizi erogabili, le concrete opportunità offerte dal PNRR vengono valutate in modo differente a seconda dei territori interessati e delle prassi ivi adottate. Le valutazioni sono positive, ad esempio, in relazione alla possibilità di accompagnare maggiormente persone e famiglie nei percorsi di dimissione, investendo tempo e risorse per non lasciarle sole nell’auto-organizzazione del rientro a casa. In parallelo, emergono un certo scetticismo e preoccupazioni per quanto riguarda le aspettative che alcune progettazioni hanno indotto. Le principali concernono la difficile sostenibilità del servizio di dimissioni protette quando termineranno le risorse del PNRR e la disomogeneità che si è venuta a creare sui vari territori, con prassi localmente diversificate a seconda delle varie progettazioni PNRR. Va inoltre sottolineata la frammentazione e la stratificazione che i percorsi PNRR in alcuni casi sembrano aver stimolato, prevedendo nuove figure e ruoli nei passaggi tra ospedale e territorio[3]. Lo spiega bene una delle partecipanti al focus: “Ora devi avvisare l’IFeC, la COT, il PUA, l’assistente sociale del Comune. Ognuno fa un pezzo e poi non è più di sua competenza”.
I progetti PNRR: le principali questioni che i territori si trovano ad affrontare
Di seguito esponiamo i principali temi su cui le nostre interlocutrici si sono confrontate nel corso del focus group, riprendendo e approfondendo anche alcune delle questioni sopra esposte.
- L’importanza di un accompagnamento protetto e integrato di utenti e famiglie
Tra gli elementi di forza dei progetti PNRR, sia le ASST che gli Ambiti territoriali indicano la possibilità di costruire percorsi integrati, spesso già all’entrata dell’anziano in ospedale (ammissioni protette), anziché limitarsi ai semplici passaggi di responsabilità tra ospedale e territorio al momento della dimissione.
- Chi tiene il pallino, poi?
Nonostante questa positività, paradossalmente le stratificazioni connesse ai progetti PNRR hanno reso – almeno su alcuni territori – tutto più complicato. Molte figure entrano in campo ma ognuno si occupa solo della sua parte. Se qualche passo è stato compiuto dal lato normativo, nella quotidianità delle persone la rete dei servizi resta frammentata. Ciò riporta a una necessità mai soddisfatta, più volte segnalata da LombardiaSociale: chi aiuta la famiglia a orientarsi nella complessità, assicurando la continuità della presa in carico nel tempo e rappresentando un punto di riferimento univoco anche all’esterno? In poche parole, chi è il case manager?
- Come gestire le crescenti aspettative di garanzia del LEPS?
A fronte delle crescenti aspettative delle famiglie al “diritto” alle dimissioni protette e al prosieguo dell’assistenza domiciliare, le istituzioni devono misurarsi con il problema diffuso di come garantire gli interventi una volta terminati i progetti PNRR. La realtà è quella di una penuria di risorse, economiche e umane. Dopo il supporto ricevuto gratuitamente per un certo periodo grazie ai finanziamenti dedicati (voucher o assistenza diretta per SAD, servizi educativi, trasporti, pasti, ecc.) gli interessati dovranno passare a personale di assistenza privata o al SAD dei Comuni, che prevede una compartecipazione. Lo stesso SAD, del resto, viene spesso considerato come “una goccia nel mare” dei bisogni, cosa che induce spesso le famiglie a optare per il ricovero in RSA, anche se visto quasi come un “gettare la spugna”.
- I servizi per le dimissioni protette e il coinvolgimento del terzo settore
Come è già stato sottolineato dagli Ambiti territoriali, molti gestori risultano in difficoltà a gestire i progetti di dimissioni protette, in gran parte per la penuria di risorse umane comune da tempo a tutto il comparto socio-assistenziale e sanitario. A complicare la situazione, tuttavia, contribuiscono anche l’ottica prevalente dell’accreditamento e il ricorso ancora molto modesto alla co-progettazione. Il terzo settore, in sostanza, continua a rivestire soprattutto il ruolo di fornitore di servizi.
- Le dimissioni protette nel contesto della nuova sanità territoriale
Come già menzionato, le dimissioni protette sono LEA previsti dall’art. 2 del DPCM 12.01.2017 e in quanto tali sono disciplinate o presenti da anni quali obiettivi delle programmazioni aziendali. L’approfondimento del focus, quindi, è volto a capire se, a seguito di due novità recenti – ovvero l’organizzazione più puntuale della sanità territoriale (avvenuta con il DM 77/2022 e in Lombardia con il relativo adeguamento normativo e programmatorio) e il fatto che le dimissioni protette siano diventate anche un LEPS (finanziaria 2022 e conseguente PNISS triennale) – le sperimentazioni previste dal PNRR abbiano rafforzato o meno le prassi operative in essere. Dal confronto è emerso che il quadro degli attori e delle competenze si è chiarito e articolato, ma che lo snodo rappresentato dal ruolo centrale delle COT resta per ora confinato al fondamentale, ma non esclusivo, ambito degli erogatori sanitari e socio-sanitari. In altre parole, le COT cominciano a svolgere, come da normativa, il coordinamento della presa in carico della persona e quello operativo tra i servizi, mentre resta limitata l’attivazione dei soggetti e delle risorse della rete assistenziale, indispensabile per offrire risposte che oltrepassino la mera dimensione sanitaria. Ciò comporta che sovente i PUA, da servizi di orientamento e front office per le famiglie, si trovino a svolgere un faticoso e a volte improprio ruolo di raccordo (come peraltro rilevato anche nel confronto tra gli Ambiti territoriali).
- Il rischio di divari territoriali
Le testimonianze raccolte indicano come prassi, procedure e criteri di accesso adottati per i progetti di dimissioni protette possano variare a livello della stessa ASST, tra un Ambito territoriale e l’altro. Riportiamo di seguito la situazione emblematica di un’ASST nella quale non tutti gli Ambiti che vi afferiscono hanno attivato progetti di dimissioni protette PNRR. Tra gli Ambiti territoriali aderenti, poi, c’è chi prevede un periodo di SAD gratuito dopo l’uscita dall’ospedale e chi attiva, invece, anche altri interventi attraverso i PUA (dove operano le assistenti sociali dell’Ambito territoriale, in base a linee d’indirizzo tra l’ASST e alcuni Ambiti territoriali). Anche le procedure possono variare: in alcuni Ambiti territoriali gli assistenti sociali devono tassativamente incontrare l’interessato quando è ancora in ospedale, mentre in altri è possibile predisporre il SAD anche dopo il rientro a domicilio. Particolarmente stringenti, poi, risultano i requisiti di alcuni Ambiti per attivare le dimissioni protette PNRR. Ad esempio:
- Ferma restando la gratuità del servizio, la stessa persona non può usufruirne più di una volta, nemmeno in caso di ricoveri successivi,
- Se la persona transita dal Pronto Soccorso non ne ha diritto,
- Se prima del ricovero la persona usufruiva già del SAD comunale, non si può dare luogo al SAD del PNRR.
Divari territoriali così accentuati, purtroppo, nella nostra Regione non sono rari. Un simile quadro induce due riflessioni. La prima è che il welfare lombardo continua a restare, come sottolineato anche nel primo focus group, a macchia di leopardo, con grandi disomogeneità territoriali. La seconda è che questo stato di cose produce mancanza di equità ed è penalizzante per i potenziali destinatari degli interventi.
- Gli utenti e le reti sociali e familiari
Una rilevazione condivisa dalle partecipanti riguarda il cambiamento dell’utenza e delle loro reti. Tra gli utenti aumentano i grandi anziani, dementi e/o non in grado di collaborare, portatori di bisogni sanitari e sociali molto complessi, nonché le persone sole o sole assolute. Crescono gli indigenti e i nuclei familiari multiproblematici, anche con “commistioni di fragilità” (ad es. un paziente psichiatrico adulto più un anziano fragile, ecc.). In parallelo si modificano le caratteristiche della rete familiare: i caregiver hanno problemi sanitari propri, devono accudire i nipoti, vivono lontano se non all’estero. In questo scenario è palese che i servizi di dimissioni protette sono insufficienti e che l’assistenza domiciliare presuppone comunque un ruolo della famiglia, che dev’essere adeguata e non troppo lontana. Il frequente ricorso all’assistenza privata non sempre è risolutivo poiché il personale è soggetto a un forte turnover e talora poco formato. Di conseguenza spesso si propende più per l’inserimento in struttura (anche diurna o di residenzialità leggera) che per la permanenza al domicilio. Infine, vi sono troppe opportunità/servizi di riferimento e le famiglie hanno difficoltà a venire a conoscenza di tutte. Paradossalmente vi sono più servizi ma meno informazione! Tutti questi elementi apportano ulteriori elementi di complessità nel già difficile quadro in cui si muovono le persone portatrici di bisogni.
Riflessioni conclusive
L’esperienza raccolta dalle ASST indica il graduale, se pur lento, sviluppo di prassi operative integrate in tema di dimissioni protette: le procedure aziendali, generalmente già presenti da diversi anni prima del PNRR, iniziano infatti ad essere costruite in modo congiunto con gli Ambiti territoriali; si registrano però modelli organizzativi fortemente differenziati e distribuiti in maniera disomogenea anche all’interno delle stesse ASST, e quindi complessità gestionali per i professionisti coinvolti, che non possono contare né su processi né su tipologie univoche di intervento.
Dal punto di vista dei percorsi attivabili, inoltre, è ancora difficile procedere oltre la logica dei “binari paralleli” tra interventi sanitari/socio-sanitari e interventi sociali/socio-assistenziali. Si ragiona ancora molto in base alle prestazioni attivabili (ciascun comparto in base alle proprie) e non necessariamente nell’ottica della progettazione personalizzata. È utile ricordare, in proposito, che in Lombardia l’integrazione socio-sanitaria è un intento congiunto rispettivamente dei Piani di zona sociali e dei Piani territoriali di salute delle ASST: giunti a metà del triennio di validità, sarà importante monitorarne lo stato di attuazione anche alla luce della conclusione delle sperimentazioni PNRR.
Un’ulteriore riflessione riguarda il rischio di depotenziamento, evidenziato dal punto di vista di alcuni operatori di ASST in relazione ai percorsi di dimissioni protette nel contesto della nuova sanità territoriale, del ruolo di alcune figure professionali, ad esempio le assistenti sociali ospedaliere, e delle valutazioni socio-assistenziali: ad esempio, l’attribuzione delle funzioni di valutazione e di coordinamento dell’équipe del servizio di dimissioni protette agli infermieri della COT, che hanno un focus prevalentemente sanitario, non deve far dimenticare la necessità di adottare uno sguardo “ampio” sulla situazione complessiva dell’anziano fragile. In quest’ottica l’attenta considerazione e il coinvolgimento delle risorse famigliari e del territorio sono un tassello fondamentale del percorso di cura.
Si conferma infine, come già emerso nel confronto con gli Ambiti territoriali, che la carenza di personale e il difficile ingaggio di erogatori del terzo settore per gli interventi dei progetti di dimissioni protette, pur in presenza di progetti già definiti e risorse, restano nodi essenziali da sciogliere.
Per concludere, una cosa è certa: sia gli Ambiti territoriali che le ASST non dubitano che sia indispensabile andare avanti nella strada tracciata anche una volta esauriti i fondi del PNRR e si interrogano su come farlo. Le dimissioni protette, infatti, sono un accompagnamento importante in un momento particolarmente critico per le persone fragili e per le loro famiglie. Non solo: tra i cittadini si fa sempre più strada la consapevolezza che le dimissioni protette sono un diritto, in parallelo all’aspettativa di poterne usufruire in caso di bisogno.
- Le informazioni sono state raccolte nel corso di un focus group che si è svolto a marzo 2026 partendo da una breve traccia inviata in precedenza ai partecipanti quale base per la discussione comune. Vi hanno preso parte: Anna Maria Russo e Lorella Pelucchi – rispettivamente Responsabile Servizi sociali e Coordinatrice Area Continuità e Cure, Ospedale ASST Lecco; Elisabetta Pradella e Graziana Gazzoni – Servizio sociale ospedaliero, Casa di comunità, ASST Mantova; Elisa Uccellini ed Elisabetta Re – Servizio sociale ospedaliero ASST Cremona. A tutte loro vanno i nostri più vivi ringraziamenti. ↑
- In genere l’assistente sociale ospedaliera in prossimità delle dimissioni dell’anziano fragile segnalava la situazione ai servizi sociali territoriali. ↑
- Questa situazione deriva non solo dalla Missione 5 e dalla Linea di investimento sulle dimissioni protette ma anche, e soprattutto, dalla Missione 6 e dai presidi previsti per la sanità territoriale. ↑
