Entrambi gli affondi fanno parte di un percorso di raccolta e analisi di esperienze locali che LombardiaSociale sta svolgendo su quelli che – in vista della conclusione del PNRR e nell’ottica della realizzazione dei LEPS – vengono ritenuti temi chiave per lo sviluppo prossimo del welfare lombardo.
Le dimissioni protette (DP) sono dimissioni da strutture sanitarie che prevedono continuità di cura e assistenza grazie a un programma concordato tra ospedale e territorio e rappresentano contemporaneamente un LEA e un Leps[1]. Le DP sono state previste dall’Art. 22 del DPCM sui LEA del 12-01-2017 e annoverate dal “Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2021-2023” tra le priorità programmatorie, a integrazione di quanto già garantito dai LEA. Nonostante la normativa, però, in Lombardia la loro effettiva realizzazione risulta piuttosto disomogenea; si spazia da zone in cui rappresentano poco più che intenti programmatori sulla carta ad altre in cui sono in atto sperimentazioni e buone prassi, spesso precedenti alla legislazione. Il rilancio a livello nazionale è partito dalla Missione 5 del PNRR, Componente 2, Linea 1.1.3 “Rafforzamento dei servizi sociali a favore della domiciliarità”; tra i vari soggetti candidati, in Lombardia 33 Ambiti Territoriali (AT) hanno ricevuto i fondi per attivare i progetti[2]. A pochi mesi dalla rendicontazione finale prevista per i progetti finanziati (30/6) e dalla cessazione dei finanziamenti (31/8), LombardiaSociale ha raccolto – tramite un focus group svoltosi a febbraio 2026 – il punto di vista sul tema di alcune figure professionali dipendenti da Comuni o Aziende Consortili / Ambiti lombardi e da Anci Lombardia[3].
La situazione delle DP prima del PNRR
Tutti i territori nei quali operano i partecipanti, o dei quali Anci Lombardia ha illustrato la situazione[4], avevano attivi – da un tempo più o meno lungo – progetti e/o protocolli di dimissioni protette già prima del PNRR. In gran parte dei casi si trattava di protocolli unilaterali e unidirezionali, costruiti da ATS/ASST con poco coinvolgimento del territorio. Partivano dall’Ospedale e avevano una centratura sanitaria. Il riferimento sociale erano i singoli Comuni e non necessariamente l’Ambito territoriale (AT). La maggior o minor proattività di ASST a collaborare, spesso rappresentata da singoli operatori, faceva la differenza: a contesti locali generativi, contraddistinti da processi interessanti, se ne accompagnavano altri in cui prevalevano le criticità e i protocolli venivano poco applicati. Ovunque si poneva comunque l’esigenza di creare maggiori connessioni tra Ospedali / ASST e territorio. Quanto ai servizi erogati per le DP prima del PNRR, solitamente si trattava del classico SAD (dal lunedì al venerdì, 1 h al giorno o poco più) a bassa intensità e di durata variabile, a volte con l’aggiunta di pasti a domicilio e trasporti.
Cos’ha cambiato il PNRR
Le testimonianze raccolte mettono in luce che – pur se in modo diverso secondo le realtà locali – la linea 1.1.3 M 5 del PNRR ha agito come una “molla” ed ha rappresentato un potente incentivo per:
- Far emergere un bisogno,
- Stimolare lo sviluppo di un pensiero comune e la messa a terra di un sistema strutturato e integrato di dimissioni protette (una sorta di “linea 113”, come è stata definita da uno degli Ambiti coinvolti dato il carattere frequentemente emergenziale dell’intervento),
- Sottolineare/rilanciare la necessità di trattare il tema delle DP anche dal punto di vista sociale già a partire dal contesto ospedaliero, avviando confronti e processi condivisi tra AT e ASST, soprattutto dove sono più carenti.
Poiché il PNRR non prevede la compartecipazione degli utenti, inoltre, la gratuità degli interventi ha permesso di superare la resistenza di molti anziani ad accedere ai servizi.
I progetti PNRR: i rapporti tra gli attori
Praticamente ovunque per la progettazione specifica richiesta dalla linea 1.1.3 si è partiti dai progetti/protocolli in essere – anche se a valenza prevalentemente sanitaria – che in alcuni casi prevedevano anche le ammissioni in ospedale protette. Per tutti si è rivelata forte l’esigenza, prima ancora che di iniziare a collaborare, di conoscersi e parlarsi con gli interlocutori delle ASST. Ai fini della progettazione M5 i vari territori si sono poi dati organizzazioni diverse. Ad esempio:
- alcuni progetti hanno previsto una valenza a livello di Ambito, altri sovra-Ambito (es: tutti gli AT di ASST Melegnano/Martesana),
- Nel lecchese si è scelto di costituire un’équipe di Ambito per la gestione delle DP, con la partecipazione della Cooperativa Arcobaleno, delle associazioni di volontariato Auser ed Antes e dell’Impresa il girasole (società mista).[5] Questo servizio dedicato di Ambito è stato essenziale anche per dialogare con l’équipe che si occupa dei progetti M5 linea 1.1.2 “Autonomia degli anziani non autosufficienti”,
- Negli AT Melegnano/Martesana è stata organizzata una specifica formazione congiunta (in parte già in atto prima del PNRR), allargandola anche agli ospedali limitrofi e ai gestori privati accreditati, in modo da intercettare tutti gli attori coinvolti sul tema nell’ASST e realizzare procedure di DP uniformi.
In molti casi si è rivelato centrale lo stretto rapporto con gli Enti di Terzo Settore, intesi non come meri fornitori di servizi bensì come indispensabili partner nella co-progettazione. In generale, inoltre, è stata sottolineata l’importanza di trovare a livello di Ambito, più che di singoli Comuni, le condizioni migliori per garantire il LEPS delle DP, a integrazione del LEA, e di avere un’interfaccia competente, anche per dimensioni, a raccordarsi operativamente con le ASST. La scelta è peraltro in linea con l’orientamento ministeriale di porre la sperimentazione sulle DP in capo agli AT.
Il modello operativo e il setting di risposte
Le DP sono soprattutto un percorso (sempre più da codificare) di accompagnamento e orientamento del soggetto fragile e dei famigliari; tuttavia è emerso che la loro efficacia è maggiore quando si può contare da subito su operatori dedicati sia alla cura diretta dell’ospite che al supporto ai caregiver e/o alle assistenti famigliari eventualmente già presenti, spesso a seguito di un evento che accentua le necessità assistenziali. Nel percorso di salute dell’anziano fragile le DP sono un momento delicato, che esige competenze plurime; a quelle operative deve affiancarsi la capacità di fornire informazioni e strumenti che facciano sentire la famiglia meno sola nell’affrontare un cambio di bisogni così importante. Alcuni dei progetti attivati nei territori dei partecipanti prevedono, ad esempio, la fornitura provvisoria di primi ausili e presidi per l’anziano[6] o il sostegno alla famiglia nelle domande di accesso a vari servizi; altri la messa a disposizione dei beneficiari di un tablet connesso con gli operatori per istruzioni, riferimenti e supporti anche di natura psicologica, oppure per indicazioni concrete sulla sistemazione logistica degli ambienti di vita. Tutte queste opportunità possono realmente fare la differenza nel mantenere l’anziano a casa.
Un elemento di positività dei pacchetti PNRR, sottolineato da più voci, riguarda inoltre la funzione di “scivolo” che le risorse PNRR hanno facilitato, permettendo l’attivazione di servizi domiciliari che – pur essendo circoscritti a un arco di tempo limitato – risultano particolarmente utili per immaginare e programmare i necessari supporti futuri per una duratura permanenza al domicilio. Le importanti risorse confluite localmente grazie ai fondi PNRR hanno inoltre permesso di delineare lo sviluppo di servizi più strutturati rispetto ai tradizionali SAD e di ampliare la gamma delle prestazioni erogate anche con soluzioni inconsuete. Il prezioso apporto dei soggetti di TS ha infine consentito, dove previsto, d’intervenire con ulteriore tempestività e flessibilità.
Tutto questo ha favorito l’elaborazione di progetti con prese in carico più complete e flessibili e piani più personalizzati (ad es. programmando orari più estesi, prevedendo l’apporto di figure educative, OSS, maggiordomo di comunità, ecc.), almeno a livello di intenzioni. Infatti tutti i partecipanti sottolineano come nei rispettivi territori non si sia sempre riusciti a realizzare in pieno i piani individuali; tra i motivi vi sono la “sofferenza” e lo stress evidenziati dal TS nell’assicurare il numero e la tipologia di prestazioni che le risorse del PNNR avrebbero potuto finanziare. Questa situazione deriva in primo luogo dalla diffusa e duratura difficoltà nel reperire risorse umane in campo sociosanitario e assistenziale, più volte sottolineata da LombardiaSociale; ma anche dalla frammentazione dei servizi per la domiciliarità e da scelte organizzative, tra cui quella di gestire i servizi in accreditamento. Questi temi verranno ripresi più avanti.
Quanto ai numeri di utenti inseriti nelle DP, in certe zone più che in altre è stato difficile arrivare al target previsto dal PNRR (circa 125 destinatari per progetto). Hanno impattato in questo senso diversi elementi, oltre alle già citate difficoltà degli erogatori: l’insufficienza, soprattutto nelle prime fasi progettuali, di segnalazioni da parte degli Ospedali, non sempre abituati a lavorare in modo integrato coi servizi sociali al di là dei protocolli previsti; il permanere di resistenze da parte degli utenti, nonostante il PNRR abbia positivamente aiutato ad affrontarle; la configurazione geografica dei diversi territori e l’effettiva possibilità di concretizzare gli interventi previsti dai piani individuali. Alcuni AT infatti sono composti da Comuni più grandi – nei quali i problemi di logistica, spostamento del personale, ecc. sono minimi – affiancati da altri molto piccoli, non di rado lontani geograficamente e psicologicamente dai Servizi nonché disagevoli da raggiungere[7]. In alcuni territori dell’hinterland milanese è stata inoltre segnalata la presenza di un “doppio canale” di attivazione: accanto al PNRR, Regione Lombardia ha infatti previsto la realizzazione di percorsi di continuità assistenziale coordinati dalle ATS, un passaggio che ha a sua volta portato ATS Milano a definire una procedura condivisa per le dimissioni protette con erogazione di cure domiciliari; di fatto un binario parallelo al PNRR, gestito internamente alle ASST, visto che né a livello regionale né aziendale sono state valutate le possibili interazioni tra progettazioni sociali e sanitarie, lasciando il compito della (difficile) ricomposizione dei percorsi al livello operativo.
In generale, comunque, sia la carenza di risorse umane che l’ansia per il raggiungimento del target sono aspetti che accomunano le esperienze dei nostri testimoni.
L’integrazione necessaria, le collaborazioni possibili
Quanto al perseguimento dell’integrazione sociosanitaria, l’esperienza appena citata di Ambiti e ASST del milanese mostra quanto lavoro ci sia ancora da fare sul piano istituzionale e organizzativo. Dal punto di vista professionale, invece, il confronto tra gli AT ha evidenziato l’importanza di aver avviato interlocuzioni stabili con il comparto sanitario sul tema delle dimissioni protette, che hanno aperto nuove piste di lavoro, più integrate e connesse. Sono state inoltre sottolineate due opportunità di collaborazione, non ancora del tutto valorizzate in questi mesi di sperimentazione ma di grandi potenzialità: i PUA e le COT. Per i primi c’è qualche esperienza di compresenza nel servizio di operatori degli Ambiti, solitamente Assistenti Sociali, che lavorano in modo congiunto con gli operatori di ASST (AS, IFEC, psicologi, ecc.) e che sono deputati a gestire sia il back office valutativo dei bisogni (quelli legati alle DP, ma non solo) che il front office con le famiglie, orientando le risposte verso le diverse unità d’offerta. Le COT, come da normativa e linee indirizzo di Regione Lombardia, svolgono una funzione essenziale di raccordo tra servizi e professionisti dei diversi setting assistenziali interni ed esterni alle singole ASST, sia a livello distrettuale che inter-distrettuale, a favore dei residenti, anche ricoverati/inviati in presidi al di fuori del distretto di riferimento. Il ruolo delle COT nelle dimissioni protette non è ovunque uniforme; diversi sono i casi in cui la funzione di raccordo tra servizi rimane interna ai servizi ospedalieri. Nelle COT finora gli AT non sono stati significativamente coinvolti (aspetto che, nonostante le linee di indirizzo lo prevedano, pare di difficile realizzazione), e sono più destinatari di protocolli e misure che parte in causa nella declinazione condivisa di modelli territoriali.
Le DP nei Piani di zona e nei PTT
Ancora oggi, l’integrazione sulle dimissioni protette ha luogo più a livello operativo e locale che istituzionale; lo prova il fatto che quest’ambito d’intervento risulta oggetto in modo integrato della programmazione zonale e distrettuale di tutti i territori coinvolti nel focus group. Ad esempio, il tema delle DP è stato inserito in tutti i PdZ dei 7 Ambiti Melegnano Martesana nonché nel PPT di ASST. Lo stesso vale per l’Ambito di Comuni Insieme. A Lecco è in vigore un PdZ unitario che tratta questi temi in accezione più generale (domiciliarità e prossimità). Con il PNRR è stato poi creato il Tavolo Anziani tra Comuni, ASST, Uneba, rappresentanti del TS, volontariato, ecc., che si è occupato, tra i vari temi di lavoro, anche delle DP. Ora si stanno concentrando sul post PNRR (modello di DP, risorse, sostenibilità, tariffazione da parte dei Comuni, integrazione al servizio da parte degli interessati, ecc.). Anche a Cremona le DP sono tra le tematiche inserite nel PdZ e sono operativi tavoli integrati di lavoro. Lo stesso vale per gli AT interpellati da Anci Lombardia. È quindi evidente che le dimissioni protette, in generale, sono e saranno tra i temi affrontati dalla programmazione zonale/distrettuale anche dopo la cessazione dei progetti PNRR. Tutti concordano però nel ritenere che una volta esaurite le risorse PNRR, l’aspetto della sostenibilità impatterà molto sui Comuni e che sia necessaria una maggior integrazione anche a livello di indirizzi regionali e nazionali.
Gli enti gestori
Si è già accennato alle difficoltà vissute dai soggetti erogatori, chiamati a concretizzare sul territorio i progetti degli AT. Al perdurante problema (comune anche agli Enti pubblici) del reperimento di personale nel settore del lavoro di cura, nel caso specifico delle DP si aggiunge anche quello dell’intermittenza degli ingaggi. Ciò è causato dal frequente turnover dei beneficiari e dai loro bisogni, spesso improvvisi; dalle recidive di ricovero o dalla necessità di ricorrere a servizi a maggior intensità assistenziale; nonché dalla natura degli interventi attivabili, circoscritta nel tempo (es: due settimane, massimo un mese). Anche dove i modelli operativi si basano sull’accreditamento di un potenziale ampio ventaglio di erogatori, poi scelti dalle famiglie o dal servizio sociale, si riscontra che, nella realtà, solo un numero ristretto si rende effettivamente disponibile. Le ragioni vanno ricercate sia nella citata discontinuità che nella flessibilità richiesta loro in termini di orari e di giorni, compresi i fine settimana. Inoltre, la mancanza di un congruo numero di erogatori fa sì che, spesso, gli stessi tre o quattro soggetti debbano provvedere contemporaneamente al personale per le DP, il SAD, per gli interventi relativi alle misure B1 e B2 (e, non di rado, anche per le C-dom su richiesta delle ASST). Per finire, un ulteriore ostacolo per il reperimento di figure professionali sembra risiedere proprio nel ricorso all’accreditamento. Se si inviano agli erogatori solo servizi “a chiamata”, quando occorre inserire nuovi utenti ma poi non si riesce ad assicurare un certo “zoccolo duro” di attività, per loro è problematico mettere a disposizione una quantità di operatori adeguata. Servirebbe invece un’infrastruttura di servizi. È evidente che – per motivi indipendenti dalla loro volontà – i soggetti istituzionali stanno inducendo una sorta di “stress” negli erogatori del TS.
Un’altra questione emersa è quella della forte frammentazione e delle (scarse) connessioni tra gli interventi a sostegno della domiciliarità, frequentemente contraddistinti da mix di bisogni sanitari e sociali. Gli interventi previsti dal PNRR puntano a essere un volano di accelerazione di azioni di sistema in momenti particolarmente delicati per l’anziano, dopo un evento acuto o a seguito del modificarsi delle condizioni di salute. Ciò può avvenire se quanto già esiste sia in ambito sociale che sanitario si adopera per rispondere a bisogni urgenti ed estemporanei in una logica integrata e di rete, senza necessariamente moltiplicare le unità specifiche d’intervento.
Sul tema della domiciliarità è stato segnalato inoltre che l’obiettivo di concretizzare la disponibilità di assistenti famigliari (badanti) per l’assistenza continuativa di soggetti in DP, contemplato nei progetti di alcuni AT, non è stato raggiunto. Il motivo è la mancanza d’interesse delle agenzie di badanti (soggetti for profit) ad accreditarsi con gli Ambiti, dovuta alla loro preferenza per le procedure (e la remunerazione) del mercato privato. Su questo tema occorrerà ritornare perché si tratta di soggetti che possono fare la differenza nelle scelte di domiciliarità delle famiglie.
Altri temi aperti e una prima sommaria valutazione
Nella discussione con i partecipanti sono stati toccati ulteriori temi, ai quali si accenna brevemente.
Il primo riguarda la grande fatica sperimentata da tutti in relazione ai progetti PNRR (troppa carta da produrre, tempi troppo stretti per operare, ecc.) e l’eccessiva burocratizzazione per assolvere al debito informativo analitico chiesto dal Ministero, compreso il giustificativo del target degli utenti raggiunti. Ha invece avuto ricadute positive l’uso delle risorse M 5 destinate alla formazione e alla supervisione degli operatori, utili anche per mettere a punto modelli istituzionali e organizzativi.
Un altro tema riguarda l’impossibilità di utilizzare strumenti rendicontativi già in uso nel comparto sanitario e socio-sanitario (si pensi alla piattaforma regionale SGDT). Sembra assente un confronto operativo tra Regione e Stato su materie e procedure che, al di là dell’eccezionalità del PNRR, sono oggetto di competenze condivise.
Come dicevamo nell’introduzione, a questo primo focus group con alcuni AT ne seguirà a breve un altro con operatori di alcune ASST; solo allora si potrà pervenire a conclusioni più complete. Ma già ora possiamo affermare che la positività delle previsioni del PNRR è stata quella di accendere un faro su una questione – le dimissioni e/o le ammissioni protette di soggetti fragili in un’ottica preventiva – problematica quanto a collaborazione tra servizi, ma di estrema importanza per gli anziani e i loro famigliari. Non a caso individuate sia come LEPS che come LEA, le DP escono ora dalla discrezionalità operativa dei singoli Enti e diventano una priorità per i rispettivi sistemi di riferimento, chiamati a superare l’autoreferenzialità che spesso genera zone grigie nelle risposte ai bisogni. Una sfida da affrontare per gli Ambiti territoriali sarà sicuramente, nel prossimo futuro, quella della sostenibilità economica dei servizi. Questo perché le risorse ad oggi disponibili per garantire il LEPS DP a valere su fondi nazionali e bilanci regionali sono decisamente inferiori a quelle a cui i territori hanno avuto accesso grazie al PNRR.
- Sul tema, si veda anche: Dimissioni protette in Lombardia: quale continuità di cura?, pubblicato su LombardiaSociale l’8 novembre 2023. ↑
- Per approfondimenti si veda: Dimissioni protette: i progetti PNRR – Welforum.it ↑
- Il focus group si è svolto partendo da una breve traccia, inviata in precedenza ai partecipanti quale base per la discussione comune. Vi hanno preso parte: Erica Corbetta, Comune Gorgonzola, Capofila dell’Ambito di Cernusco sul Naviglio; David Chinello, Comuni Insieme; Chiara Donelli, Azienda sociale cremonese; Michela Maggi, Comune di Lecco, AT Lecco; Anna Meraviglia, Anci Lombardia. A tutti loro vanno i nostri più vivi ringraziamenti. ↑
- Questi Ambiti territoriali, che ringraziamo, sono quattro: ATS Sud Est Milano, ATS Rho, ATS Carate Brianza, ATS Monte Orfano. ↑
- Per approfondimenti sulla gestione dei servizi socioeducativi e assistenziali in zona si rimanda all’articolo La domiciliarità dopo la pandemia: il Comune di Lecco – Lombardia Sociale; si vedano in particolare le note 3 e 4. ↑
- Ne è un esempio il “servizio ausili” di Lecco, affidato a un ente di TS. in rete con un negozio sul territorio, permette di far avere agli anziani i necessari ausili già al loro rientro a casa, in attesa che gli vengano forniti quelli prescritti dall’ASST. ↑
- Sul tema, si veda anche: https://lombardiasociale.it/2023/10/17/la-domiciliarita-dopo-la-pandemia-lat-valle-imagna-villa-dalme/ ↑
