Cos’è il Transitional Care
Il concetto di “transitional care” in Lombardia è inquadrato all’interno delle normative regionali che regolano l’integrazione tra ospedale e territorio, con particolare attenzione alla continuità assistenziale per pazienti fragili o con bisogni complessi, e alla transizione tra diversi setting assistenziali. Negli indirizzi programmatori del PSSR 2023-2027 si precisa che l’attenta guida all’evoluzione del bisogno clinico e assistenziale delle persone fragili è assicurata dal transitional care. Questo approccio comporta l’accompagnamento nel tempo e nei passaggi da un setting ad un altro, alternando assistenza domiciliare, offerta territoriale diurna e ricoveri brevi.
Il progetto di Transitional Care a Settimo Milanese
Il progetto intende contribuire al welfare di cura con due obiettivi: offrire risposte alle domande di assistenza della popolazione anziana più fragile di Settimo Milanese e migliorare l’esperienza nei passaggi tra i diversi setting di cura, evitando interruzioni nella presa in carico agendo sull’integrazione sociale e sanitaria.
Realizzato dalla Fondazione Sacra Famiglia sul territorio di Settimo Milanese grazie al finanziamento della Fondazione Comunitaria Nord Milano, in collaborazione con il Comune e Sercop (Azienda Speciale dei Comuni del Rhodense per i servizi alla persona) e partito a febbraio 2024, dopo un anno di sperimentazione, il Transitional Care si consolida come modello strutturale. L’esperienza ha mostrato come un approccio multidimensionale e integrato possa rispondere in modo più efficace ai bisogni degli anziani fragili e delle loro famiglie, spesso disorientate dalla frammentazione dei servizi esistenti.
Un bisogno reale, una risposta concreta
A Settimo Milanese si stima la presenza di oltre 1.000 anziani non autosufficienti (PDZ 2025-2027). L’attuale sistema di cura lombardo, focalizzato soprattutto su prestazioni sanitarie, lascia scoperte molte necessità sociali. La ricerca su scala regionale dimostra che l’offerta di cure domiciliari e semiresidenziali è ancora limitata (SAD 3,74%, RSA Aperta 3,03%), servizi come l’ADI coprono meno del 35% degli anziani fragili e con approcci prestazionali inadatti. L’offerta di servizi si concentra su prestazioni sanitarie individuali, mentre mancano approcci multidimensionali e reti territoriali.
Il progetto di Transitional Care ha introdotto un modello innovativo, centrato sulla transizione assistita e protetta degli anziani tra ospedale, domicilio e residenzialità temporanea, riducendo il rischio di errori, solitudine e ricadute.
Una rete al servizio della persona
Il forte coordinamento tra istituzioni è stato centrale per il buon funzionamento del progetto. Nella sede di Settimo Milanese si è creato un vero e proprio hub multistakeholder, che ha coinvolto:
- Il Servizio Sociale Professionale del Comune di Settimo;
- L’equipe Dimensionale Anziani (EDA) dell’Ambito Rhodense gestito da Sercop;
- L’equipe della Fondazione Sacra Famiglia, con assistenti sociali, OSS, infermieri, educatori e chinesiologi;
- Il servizio di comunità “SoliMai” di Oltreiperimetri, per contrastare la solitudine.
L’obiettivo era quello offrire ad ogni anziano il giusto mix di prestazioni, costruendo percorsi personalizzati e flessibili, favorendo il ritorno o la permanenza al domicilio.
La tipologia di utenza che si rivolge al servizio proviene principalmente su segnalazione del Comune. Possiamo riconoscere:
- utenti che versano in condizione di fragilità sanitaria e sociale;
- utenti che sono in attesa dei “tempi burocratici” di altri servizi (ad esempio l’ingresso in struttura o della certificazione di demenza per accedere al servizio RSA Aperta);
- utenti che sentono il bisogno di continuare la loro presa in carico, ad esempio a termine del ciclo di fisioterapia previsto dal servizio ADI;
- persone in carico ad altri enti che necessitano di integrazione degli interventi.
Il servizio Transitional Care è infatti compatibile con qualsiasi altro servizio: questo è il suo punto di forza perché è attivabile a supporto dei più fragili.
I numeri della sperimentazione
Nel solo 2024, 57 anziani fragili sono stati presi in carico, per un totale di poco meno di 2000 prestazioni. La loro provenienza è illustrata nel grafico 1
Gli interventi hanno incluso:
- Fisioterapista (16% dei casi)
- Aiuto all’igiene totale e cura personale (37% dei casi)
- Stimolazione motoria (39% dei casi)
- Stimolazione cognitiva (7% dei casi)
- Supporto psicologico (1% dei casi)
Una ventina di anziani ha aderito con continuità anche alla proposta di “Apa Al Parco”, un’attività fisica adattata condotta da un Chinesiologo, che ha favorito socialità e al contempo stimolazione motoria e prevenzione.
Gli anziani presi in carico: le storie di Michele e Antonietta
Serena Matrascìa, Assistente Sociale di Sacra Famiglia, Responsabile del progetto, racconta della sua grande soddisfazione per la buona riuscita di questa sperimentazione che le ha ulteriormente permesso di dare risposte personalizzate e concrete alle famiglie più fragili. A titolo esemplificativo ci racconta la storia di Michele, con necessità principalmente sociali, e quella di Antonietta, in una situazione di solitudine e fragilità sanitaria. La loro presa in carico globale ha visto il coordinamento di tutti gli enti territoriali.
Michele, una presa in carico che ha fatto la differenza nella sua vita
Il sig. Michele è noto al servizio perché marito e caregiver di un’utente già in carico con RSA Aperta: nonostante i suoi 96 anni e la sua quasi totale cecità, assiste la moglie con decadimento cognitivo.
In seguito ad alcune segnalazioni delle operatrici che conoscono i coniugi, si propone al figlio di avviare il servizio per garantire al padre momenti di sollievo dal suo compito assistenziale.
Viene quindi effettuata la visita domiciliare insieme alla collega del Comune, che propone al sig. Michele di partecipare alla «Colazione dei Nonni», iniziativa che nasce all’interno di Palazzo Granaio grazie allo sviluppo delle politiche di Welfare di Comunità attivato con #Oltreiperimetri[1].
L’anziano si mostra contento di questa possibilità perché ama chiacchierare e stare in compagnia.
Con il progetto Transitional Care il sig. Michele è stato accompagnato – settimanalmente – alla Colazione dei Nonni dandogli la possibilità di fare una nuova esperienza di vita e di essere in parte sollevato dal suo compito assistenziale.
Dopo qualche mese dall’attivazione il sig. Michele ha costruito una nuova rete amicale, ha conosciuto persone diventate per lui un riferimento, con le quali partecipa a tutte le iniziative organizzate.
Antonietta: una buona presa in carico nonostante le difficoltà
L’avvio del progetto della signora Antonietta avviene tramite segnalazione da parte del medico di base, su richiesta dell’infermiere della C-Dom che effettua il monitoraggio mensile dalla signora. Il medico invia la relazione medica sulle principali patologie della signora e – dopo la sua autorizzazione – fornisce i contatti dei suoi familiari. Successivamente l’infermiere contatta direttamente il servizio illustrando la solitudine della signora e la condizione di fragilità, causate da un rapporto conflittuale con la figlia.
Data la situazione, vengono condivise le informazioni con la collega del Comune per una presa in carico congiunta; effettuata la visita domiciliare si concorda di avviare il progetto con l’intervento della fisioterapista e dell’operatrice per l’aiuto all’igiene, dato che il bagno della signora non è adeguato alle sue esigenze. La collega del Comune le spiega che potrebbe usufruire anche degli interventi comunali e che proverà inoltre ad attivare la rete di volontariato SoliMai.
Dalla visita emerge che i familiari non sono disposti a prendersi cura di Antonietta.
In accordo con la collega del Comune e il medico di base si è inoltrata al reparto Sub Acuti di Casa di Cura Ambrosiana la domanda per un periodo di riabilitazione per la signora, che da aprile a settembre ha usufruito anche di accessi domiciliari per l’aiuto all’igiene e fisioterapia.
Nel mese di settembre l’interessata viene ricoverata in ospedale per un’emorragia celebrale: durante la degenza hanno luogo costanti i contatti con la sorella della signora, unico familiare presente, e la collega del Comune.
Alla dimissione, nel mese di gennaio, viene svolta una nuova visita domiciliare, che coinvolge sia la collega del Comune che l’équipe territoriale EDA. La situazione appare subito critica sia a livello sanitario che di fragilità familiare. La signora Antonietta tende a rifiutare l’aiuto esterno e si oppone alla presenza di una badante, seppur necessaria.
Nonostante la sua oppositività, è stato riattivato il servizio per garantire sia l’aiuto all’igiene che il monitoraggio della terapia farmacologica da parte dell’equipe EDA.
Dall’inizio della presa in carico ad oggi, Antonietta ha ricevuto 17 accessi per la fisioterapia e 27 interventi di aiuto all’igiene e cura personale.
Un progetto che continua
Come spiegato, la sperimentazione del 2024 è stata resa possibile dal significativo finanziamento ottenuto partecipando al bando “Comunità che cura” di Fondazione Comunitaria Nord Milano, dal contributo del Comune e dalla raccolta fondi della Consulta del Volontariato di Settimo Milanese.
Il successo riscontrato dal progetto ha spinto il Comune di Settimo Milanese a creare le condizioni per la sua prosecuzione, integrandolo stabilmente nel sistema dei servizi locali con un finanziamento dedicato. Non più una sperimentazione, dunque, ma una nuova modalità operativa e di presa in carico, capace di unire sociale e sanitario, istituzioni pubbliche e terzo settore, professionisti e comunità.
In queste settimane stiamo cercando nuove opportunità di finanziamento presso enti erogativi per rendere stabile il servizio, garantendo il mantenimento delle prese in carico attuali e favorendone di nuove, e per sostenere l’importanza e la necessità della rete territoriale per sviluppare politiche di welfare che pensino alla cura, al benessere e alla salute di persone e nuclei famigliari.
Il Transitional Care di Settimo Milanese è oggi un esempio concreto di come si possa costruire un welfare di prossimità, centrato sulla persona, e orientato a prevenire istituzionalizzazioni inappropriate e solitudini invisibili.
[1] Sercop, #Oltreiperimetri – Generare capitale sociale nel rhodense, 2014
