RSA. Centro Residenziale Multiservizi: una novità?

Premessa

La l. 33/24^[1] all’art. 4 comma 2, lettera q) con riferimento alle residenze prevede “misure idonee per perseguire adeguati livelli di intensità assistenziale […] in funzione della numerosità degli anziani residenti e delle loro specifiche esigenze, nonché della qualità degli ambienti di vita, con strutture ambientali amichevoli, familiari sicuri, che facilitino le normali relazioni di vita e garantiscano la riservatezza della vita privata e la continuità relazionale delle persone anziane residenti”. Il D.lgs 29/24^[2], attuativo della legge quadro, all’articolo 31, comma 6, precisa che le strutture residenziali sociosanitarie possono essere dotate di moduli distinti per l’erogazione di trattamenti con diversi livelli d’intensità assistenziale, nonché di cure domiciliari di base e integrate, connotandosi come Centri residenziali multiservizi (CRM).

Nell’ambito del quadro di riferimento nazionale, i paragrafi che seguono riservano un’attenzione particolare alla situazione lombarda.

Un po’ di storia: l’evoluzione degli assistiti nelle RSA Lombarde

Il termine Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) è contenuto la prima volta nella legge finanziaria del 1988 e viene poi ripreso nel “Progetto obiettivo tutela della salute degli anziani” approvato dal Parlamento nel 1992. Ma la definizione più completa di RSA si ritrova nel DPR 14 febbraio 1997^[3], che recita: “ le RSA sono presidi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali e miste, non curabili a domicilio, un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un “alto” livello di assistenza tutelare ed alberghiera, modulata in base al modello assistenziale adottato dalle regioni e provincie autonome. Le RSA sono destinate a soggetti non autosufficienti, non curabili a domicilio, portatori di patologie geriatriche, neurologiche e neuropsichiatriche stabilizzate”.

A livello nazionale, lo sviluppo delle RSA si è poi orientato verso due modelli: uno a valenza sanitaria extraospedaliera e uno, specifico della Regione Lombardia, definito nel Progetto Obiettivo Anziani 1995-1997 e caratterizzato da un’unica residenza sanitaria assistenziale rivolta ai soggetti anziani con diversi livelli di non autosufficienza. La Commissione progetto Mattoni^[4], superando le diverse tipologie di strutture residenziali esistenti nel paese, ha poi scelto di legare i diversi standard gestionali e la compartecipazione ai costi del SSN alle diverse tipologie di utenti, prevedendo già la possibilità che possano “convivere” in un’unica Unità di offerta (vedi Tab. 1 allegata).

La Società Italiana di Gerontologia e Geriatria nel 2005 precisa meglio il significato di RSA definendola come: una residenza, intesa come spazio residenziale il più possibile connotato da caratteristiche “domestiche”; sanitaria, in grado di garantire tutti gli interventi di prevenzione e cura delle malattie croniche e le loro riacutizzazione; assistenziale, cioè che tuteli e migliori i livelli di autonomia e il mantenimento degli interessi personali dei ricoverati^[5].

Questa triplice funzione delle RSA è ancora lontana dall’ essere pienamente realizzata, anche in Lombardia, dove l’attenzione a una maggior qualità degli ambienti non ha di fatto impedito il prevalere di un modello “ospedaliero” sia nella distribuzione degli spazi (di solito caratterizzati da un lungo corridoio dove si aprono gli accessi alle camere dei ricoverati) sia nell’organizzazione della cura. Lo stesso linguaggio prefigura questo modello: gli spazi sono denominati “nuclei residenziali” e “luoghi di cura”. Emblematica è la definizione che delle case di riposo (nursing homes) dà Rober Kane, gerontologo statunitense: “figlie bastarde delle case di carità e degli ospedali, che esprimono le peggiori caratteristiche dei due genitori”. Sostanzialmente infatti, nonostante gli innegabili miglioramenti che hanno avuto luogo negli anni in termini di qualità sia ambientale che assistenziale^[6], le caratteristiche fondamentali restano l’impostazione custodialistica e la riproposizione di un modello di cura ospedaliero, troppo spesso costruito sulla risposta alla malattia acuta. Nelle RSA la cultura geriatrica, che non si arrende alla cronicità coniugando interventi preventivi curativi, riabilitativi e protesici per limitare il decadimento, conscia che non basta la medicina dell’evidenza ma occorre anche curare la “relazione”, è presente ma deve ancora molto svilupparsi.

Queste caratteristiche non hanno però impedito che, nel corso della loro evoluzione, le RSA – che per la loro configurazione sono al confine tra il sanitario e il sociale – si siano sempre fatte carico di un’utenza con bisogni diversi. Negli ultimi decenni i residenti sono stati caratterizzati da bisogni sanitari sempre più complessi e da patologie neurodegenerative. Di conseguenza le RSA, anche in Lombardia, si sono popolate di utenze “speciali” quali:

• persone con demenze. I Nuclei Alzheimer, nati in Lombardia 1995 nell’ambito di una sperimentazione prevista dal Piano Regionale Alzheimer, si sono poi diffusi raggiugendo nella nostra Regione circa 5.000 p.l nel 2022;
• persone in stato vegetativo e in stato di minima coscienza, che in Lombardia hanno trovato collocazione sia in RSA che in RSD (soprattutto con accoglienza in posti singoli);
• persone con malattie del motoneurone, molto più giovani degli anziani ospiti, che accedono nelle RSA anch’esse nei posti singoli^[7];
• malati terminali che trovano accoglienza in Hospice che in Lombardia sono spesso collocati e in RSA^[8].

Già oggi (e da tempo) le RSA lombarde rispondono quindi a bisogni complessi e gravi.

A fianco di questa trasformazione interna, altrettanto significativa è inoltre l’evoluzione della loro apertura alle comunità circostanti. Le residenze hanno infatti garantito negli anni:

• ricoveri di sollievo temporanei, che permettono alle famiglie accudenti periodi di riposo e all’anziano ricoverato programmi di ri-valutazione o cicli riabilitativi, oltre a momenti di addestramento ai caregiver;
• centri semiresidenziali diurni, spesso collocati presso le RSA, che ne sfruttano le sinergie erogando le stesse prestazioni in regime diurno;
• cure domiciliari, ovvero un supporto domiciliare offerto tramite l’Assistenza Domiciliare integrata, accreditata dalle ASL, che si avvale delle competenze degli operatori delle RSA. All’ADI più recentemente (2014) si è affiancata la RSA aperta, proposta specifica di Regione Lombardia volta a sostenere le famiglie che assistono a casa persone affette da demenza. Una soluzione più volte revisionata ma che ha visto una rapida diffusione^[9].
• Villaggio Alzheimer, recente sperimentazione sostenuta da Regione Lombardia che, a partire dalla RSA, coinvolge una parte di città per creare un ambiente “protesico” per le persone con demenze. Questa sperimentazione pone interrogativi sulla sua diffusione per la sostenibilità ma certamente è molto interessante.

Stando così le cose, è peraltro difficile capire perché durante il Covid si sia arrivati a contrapporre le RSA e le cure domiciliari, ipotizzando che il maggior sviluppo di quest’ambito domiciliare avrebbe di per sé permesso di affrontare bisogni complessi come quelli a cui quotidianamente le residenze rispondono.

Sul piano gestionale – ammnistrativo Regione Lombardia ha poi previsto che L’Ente gestore di più presidi sanitari accreditati, pubblici o privati, la cui sede legale insiste nel territorio regionale, può richiedere all’Amministrazione Regionale l’iscrizione di un Ente Unico Gestore nel registro regionale delle strutture accreditate direttamente gestite. Questo permette, all’interno del budget complessivo, di spostare la produzione tra un servizio e l’altro.

È dunque evidente che le RSA in Lombardia non solo hanno da sempre assicurato diversi livelli di intensità assistenziale, ma anche che si configurano, già oggi, in quanto centri residenziali multiservizio e centri multiservizio, benché senza un riconoscimento effettivo.

RSA come centro residenziale multiservizio

Quello che perciò occorre alle RSA lombarde affinché possano dare piena attuazione al concetto di centro residenziale multiservizio (CRM) previsto dalla recente normativa nazionale è il porre al centro dei CRM “la qualità delle vita” delle persone anziane, che si deve tradurre nella possibilità di vivere relazioni affettive e sociali in aree abitative amichevoli, familiari e sicure che, al di là dell’intensità del bisogno di cura, garantiscano i normali rapporti parentali e relazionali nel rispetto della riservatezza della vita privata. Queste strutture devono superare l’attuale architettura ospedaliera delle RSA e garantire “aree abitative” con un numero contenuto di residenti articolandosi in spazi privati e spazi polifunzionali (finalizzati all’integrazione e relazioni interpersonali tra i residenti), dove si possa assicurare un’adeguata assistenza, quanti-qualitativa, definita da standard gestionali consoni alle caratteristiche degli ospiti. La legge 33/2023 prevede una revisione degli standard strutturali e gestionali, con rimodulazione della dotazione di personale, che devono essere definiti in sede di Conferenza unificata e devono costituire i criteri minimi di autorizzazione e accreditamento validi per tutte le regioni. Le tipologie di utenza potranno essere individuate attraverso la Valutazione Multidimensionale Unificata, in conformità ai Livelli essenziali di assistenza di cui al DPCM 17 gennaio 2017 (elevata, alta, media e bassa intensità). Questo pone il tema della riconversione delle strutture esistenti, che necessariamente deve passare per la possibilità di accesso a forme di finanziamento pubblico agevolato.

RSA come Centro Multiservizio

Il Centro Multiservizio è pensato invece come un centro che possa anche accogliere vari servizi (unità di offerta o attività domiciliari quali ADI e/o SAD e/o RSA Aperta; sportelli e attività ambulatoriali, servizi semiresidenziali quali centri diurni e Centri diurni integrati; residenzialità sociali) autorizzati e accreditati, dedicati soprattutto alle persone anziane fragili e vulnerabili. Il Centro Multiservizio dev’essere in rete con tutti gli altri servizi territoriali, raccordandosi alla Casa della Comunità come parte integrante delle risposte sociali e sociosanitarie del distretto. Occorre aprire una riflessione sulle residenzialità leggere, cioè residenzialità abitative e comunitarie non istituzionali, a organizzazione appunto leggera, che permettano la permanenza della persona anziana nella propria casa o nella propria comunità nel corso del normale processo di invecchiamento. Queste soluzioni abitative sono più o meno aggregate, presentano diversi livelli di protezione (portineria sociale, reperibilità telefonica, monitoraggio sanitario leggero ecc.) e sono integrate con i servizi domiciliari, i servizi diurni e i servizi residenziali.

Conclusioni

Il tema è complesso e non è possibile approfondirlo nel breve spazio di un articolo. Ma è tempo di ragionare su una rete di servizi che non parta dall’offerta bensì dalla domanda, accompagnando la persona nel suo fisiologico invecchiamento, affiancando gli aiuti necessari, coinvolgendo servizi territoriali più flessibili^[10] e tutte le attività di cura del volontariato e del Terzo settore che caratterizzano e animano le nostre comunità locali.

Questo è pretendere troppo? Noi pensiamo di no perché ci sono già esperienze che si muovono in questa logica; ora si tratta di diffonderle e sostenerle con una normativa meno rigida e più “amica”, pur senza perdere il rigore necessario a garantire un’assistenza dignitosa.

1. Legge n. 33/2023 “Deleghe al Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane” ↑
2. D.Lgs n.29/2024 “Disposizioni in materia di politiche in favore delle persone anziane, in attuazione della delega di cui agli artt. 3,4 e 5 della legge n. 33/23” ↑
3. Dpr 14.01.1997 recante “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private” ↑
4. Il Progetto mattoni, approvato dalla Conferenza Stato Regioni nel 2003, è nato per usare un linguaggio comune a livello nazionale e rendere confrontabili le informazioni del Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis). ↑
5. G. Guerrini “La RSA, centro di erogazione di servizi per la comunità” in C. Costanzi, A. D’Innocenzo, M. Fumagalli, V. Giandelli Progettare, ristrutturare e riqualificare le RSA – Moderini centri di servizio nella filiera della cura territoriale per l’invecchiamento Maggioli Editore 2024, pag 83 – 105. ↑
6. Significativi sono i requisiti strutturali, organizzativi e gestionali nonché i criteri di appropriatezza introdotte e sviluppate dalla normativa nazionale poi declinata con specificità proprie in ogni regione. ↑
7. Un nucleo dedicato è stato attivato presso la RSA San Piestro di Monza e un altro, da poco tempo, nella RSA Carpendolo (Bs). ↑
8. La Lombardia ha superato la distinzione tra hospice “sanitari” ospedalieri e “sociosanitari” attraverso l’unificazione dei requisiti strutturali, organizzativi e gestionali e il vincolo della stretta connessione con la Rete locale di cure palliative. ↑
9. In un recente incontro dell’Osservatorio Settoriale delle RSA della LIUC, Regione Lombardia ha segnalato (dato del 2023), che su 685 RSA a contratto, 264 erogano CDOM e 106 erogano CDOM + RSA Aperta, prevalentemente gestite da soggetti no profit. ↑
10. Occorre soprattutto superare i rigidi confini dell’accreditamento che definisce le prestazioni che può erogare un’Unità di offerta che spesso limita la possibilità di una risposta integrata e completa ai bisogni della persona. ↑

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