I recenti Articoli Case di comunità: innovazione o “normalizzazione”? – Lombardia Sociale e Le Case della Comunità in Lombardia: un’indagine – Lombardia Sociale ci stimolano ad alcune riflessioni con lo “sguardo” di assistenti sociali che vedono nella Casa della Comunità un presidio potenzialmente innovativo. Riprendiamo quindi ed approfondiamo, in questo articolo, alcune riflessioni già anticipate da chi scrive nel contributo Le Case della Comunità: lavori in corso – Welforum.it [1], declinandole nello specifico caso lombardo.
Come noto le Casa della Comunità (CdC), insieme a Centrali Operative Territoriali (COT) e Ospedali di Comunità (OdC), sono espressione di quegli investimenti che il PNNR – Missione 6 ha previsto per potenziare l’assistenza sanitaria territoriale, i cui limiti – in Lombardia ma non solo – si sono ben evidenziati durante la pandemia.
In particolare, le Missioni 6 e 5 del PNNR, relative rispettivamente al sistema sanitario ed al sistema sociale ma fra loro complementari, hanno dato il via ad una serie di riforme che, recepite e sviluppate dai governi regionali, devono trovare applicazione e messa a terra nei territori.
Ricordiamo il DM77/2022 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale” che ha rivitalizzato presidi e servizi storici (Distretto, ADI) e introdotto i nuovi presidi territoriali (CdC, COT e OdC), ma anche le leggi in materia di politiche in favore delle persone anziane (legge n. 33/2023) e in materia di disabilità (legge n. 227/2021) con i relativi decreti attuativi.
Tale complesso di riforme è venuto ad intrecciarsi temporalmente anche con il Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2021-2023 e con il Piano nazionale per la non autosufficienza 2022-2024, dando il via ad un articolato ridisegno del welfare territoriale verso modelli di intervento più integrati e partecipati che riconoscono la correlazione degli aspetti sociali individuali ed ambientali sullo stato di salute e benessere della persona e della comunità.
In questo quadro il DM 77 costituisce un importante riferimento non solo per gli standard organizzativi dei servizi indicati, ma per il chiaro modello di assistenza sanitaria territoriale che considera l’analisi dei bisogni di salute in senso olistico, la classificazione degli interventi in relazione all’intensità assistenziale ed il Progetto di salute come strumento per la presa in carico della persona, ma anche per la governance territoriale.
Gli elementi di innovazione: promozione della comunità e integrazione con i servizi sociali
Rimanendo allo stimolante interrogativo “Case di comunità: innovazione o normalizzazione?”, diverse sono le indicazioni contenute nelle recenti “Linee di indirizzo per l’attuazione del Modello Organizzativo Case della Comunità Hub – AGENAS” che danno un’immagine innovativa di questo presidio e che possono essere applicate anche nel contesto lombardo.
Oltre al modello di intervento multidisciplinare, di prossimità e proattività caratterizzante la CdC, l’elemento più considerevole di innovazione, a nostro avviso, è la connotazione non solo di servizio, ma di promozione della comunità. Tra le aree di attività (già previste dal DM77 come obbligatorie) che la CdC hub deve garantire, vi è infatti, la “Partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione”. Si tratta di un forte “input” che dovrebbe tradursi in azioni ed interventi di prevenzione e di sanità di iniziativa per favorire il mantenimento dello stato di salute della popolazione, ma anche nella definizione di progettualità dedicate e/o co-partecipate con associazioni, gruppi di auto aiuto, caregiver familiari, ecc..
Altro elemento rilevante è l’indicazione, tra le macroaree di attività obbligatorie, dell’“Integrazione con i servizi sociali”. Quello dell’integrazione tra sistema sanitario e sistema sociale è un tema ricorrente nelle politiche di welfare soprattutto con riferimento ai bisogni sociosanitari complessi, come quelli legati per es. alla non autosufficienza e disabilità, che devono trovare approcci e prese in carico unitarie.
Spesso la soluzione al tema dell’integrazione sociosanitaria nei piani/programmi viene ricondotta e semplificata all’indicazione dell’assistente sociale del Comune nel PUA della CdC, condizione questa certamente necessaria per valutare tempestivamente e adeguatamente le situazioni che richiedono interventi congiunti e/o prevalenti di carattere socioassistenziale di competenza dell’ente locale. Il nodo cruciale dell’integrazione deve però essere affrontato in maniera sistemica: perché la CdC produca integrazione le Linee di indirizzo indicano, infatti, la necessità degli accordi di programma che impegnano Distretto ed Ambiti territoriali sociali (ATS) nel leggere i bisogni di salute del territorio ed individuare i piani adeguati a farvi fronte.
I contenuti delle Linee di indirizzo orientano quindi la CdC a funzioni innovative, nonché a modalità di integrazione sociosanitaria e comunitaria, contrastando– il rischio – particolarmente sentito in Lombardia – che tale presidio si connoti prevalentemente o esclusivamente come poliambulatorio.
Le funzioni innovative: il ruolo dell’assistente sociale
I risultati dell’indagine riportati nell’articolo sopra citato segnalano un quadro eterogeneo delle CdC avviate in Lombardia, caratterizzato soprattutto dalla presenza di servizi preesistenti di tipo ambulatoriale. L’indagine ha fatto emergere diversi aspetti problematici (frammentata presenza dei MMG, accessibilità limitata, scarsa integrazione fra operatori, modesta partecipazione dei Comuni), ma anche l’interesse a seguirne l’evoluzione tenuto conto che tante strutture sono in fase iniziale di avvio nella difficile condizione, peraltro, di reperimento del personale che sta incontrando il servizio sanitario.
Osserviamo che tale quadro corrisponde anche alla nostra percezione e conoscenza delle problematiche emergenti, per il fatto che nella maggior parte delle CdC attivate sono presenti assistenti sociali di ASST. Contemporaneamente però rileviamo spunti e proposte in linea con il contributo che la professione può dare per uno sviluppo costruttivo delle CdC. Ci riferiamo in particolare al lavoro di prossimità, che deve trovare espressione, a nostro avviso, non solo nelle attività del PUA ma soprattutto nel servizio sociale di comunità e tessitura delle reti.
Il PUA, a differenza dei tradizionali modelli di accesso allo sportello o all’ambulatorio, è il luogo dove il cittadino può trovare ascolto, aiuto nell’identificare i suoi bisogni espressi e latenti, risposte semplici esaustive, ma anche prese in carico o accompagnamento verso i percorsi appropriati da parte dei servizi competenti. A questo livello l’intervento dell’assistente sociale consente, soprattutto nei casi di bisogni sociosanitari complessi, di intercettare e valutare precocemente gli aspetti di natura sociale legati allo stato di salute/malattia e le azioni conseguenti, facilitare le connessioni tra operatori, servizi e il mondo esterno dove è possibile trovare nelle famiglie, in gruppi già organizzati o da promuovere, la compartecipazione alla definizione dei progetti di cura.
Il PUA viene inoltre individuato dal Piano nazionale per la non autosufficienza quale spazio di operatività delle equipe multidisciplinari composte da personale ASL e personale ATS per le valutazioni multidimensionali nei confronti soprattutto delle persone non autosufficienti.
Richiamando gli esiti dell’indagine circa la scarsa partecipazione dei Comuni alla CdC, nonché gli elementi di diretta conoscenza, non possiamo che confermare che la realtà delle CdC è ben lontana dall’applicazione di tali indicazioni. Osserviamo, infatti, che diversi sono i problemi che incidono sulle difficoltà di integrazione tra sistema sanitario e sistema sociale dovute anche ad impostazioni organizzative e procedurali di servizi di enti diversi che rendono complessa la collaborazione tra gli stessi per il buon esito della presa in carico.
Per superare alcune di queste criticità e favorire una programmazione sociosanitaria integrata, Regione Lombardia ha indicato (DGR 2089/2024[2] e DGR 2167/2024[3]) obiettivi e azioni che richiedono sinergie e ricomposizioni tra ambito sanitario e ambito sociale (analisi dei bisogni territoriali, mappatura dell’associazionismo, valutazioni integrate nei PUA, ecc.) da prevedere nei Piani di Sviluppo del Polo Territoriale (PPT) delle ASST e nei Piani di Zona degli ATS attualmente in corso di definizione.
Per una efficace programmazione integrata è importante il contributo dell’assistente sociale nella doppia specificità: sociosanitaria di ASST e socioassistenziale di Ambito/Comune. E questo per la conoscenza dei bisogni, del sistema di offerta e dei nodi critici, oltreché dei processi interni delle rispettive organizzazioni.
Ricordiamo che lo standard di assistente sociale, professionista sociosanitario del SSN indicato tra il personale minimo della CdC hub nelle Linee di indirizzo, è finalizzato a facilitare in particolare il raccordo con i servizi sociali dell’ente locale per la condivisione di percorsi e protocolli.
Tutte le politiche di welfare e gli atti di indirizzo sollecitano a progettualità e a forme di partenariato con il terzo settore, ma quello che ci dice la CdC è qualcosa in più già a partire dalla sua denominazione che deve orientarne l’organizzazione e non esaurirsi nella indicazione di una targa.
Ci riferiamo, come le Linee di indirizzo sostengono, alla necessità di dialogare con le diverse forme di rappresentanza dei cittadini a partire dagli esperti per esperienza e dalle associazioni di pazienti, alla possibilità di attivare gruppi di auto aiuto (ad es. con i care giver di familiari non autosufficienti), ma anche alle iniziative di sensibilizzazione in tema di salute rivolte alla popolazione o a specifici target come gli anziani.
In buona sostanza si tratta di favorire il modello della “community care” dove la finalità è quella di costituire “social network” cioè reti sociali che possano contribuire ai progetti di salute promossi dai servizi ed essere di sostegno alle persone ed alle famiglie in caso di bisogno.
Gli assistenti sociali della CdC (di ASST e di ATS/Comune), con le loro diverse conoscenze e competenze che diventano valore aggiunto, possono, in maniera proattiva, ricercare, intessere e sostenere queste “reti sociali di supporto” con più interlocutori (aggregazioni territoriali, associazioni di volontariato, enti non profit, ecc.) per costruire accordi stabili od occasionali. Indubbiamente le competenze devono comprendere capacità comunicative e motivazionali, lavoro di gruppo e gestione di riunioni, azioni propositive e di coinvolgimento di tutti gli attori coinvolti nei processi della CdC (professionisti, responsabili di servizio, referenti politici, ecc.).
Per concludere
Certo le difficoltà sono tante, in primis la limitata dotazione di personale in CdC, la complessità e varietà dei bisogni, la pluralità degli interlocutori, ma soprattutto spesso a prevalere è ancora la logica di intervento prestazionale che caratterizza le organizzazioni sanitarie e condiziona anche i professionisti.
Pur considerando i problemi che incidono attualmente sulla piena operatività della CdC, pensiamo che la leva innovativa che dovrebbe apportare l’introduzione di questo presidio nella rete dei servizi è un cambio di prospettiva verso un sistema di salute basato non solo sul bisogno, ma sulla capacità di coinvolgimento della comunità nel farvi fronte e l’assistente sociale è la figura che maggiormente può spingere per aprire e costruire, insieme agli altri professionisti, interazioni e cantieri di territorialità.
In conclusione, il nostro “sguardo” trova conferma delle funzioni innovative della CdC, certamente le architetture istituzionali, i contesti organizzativi ed il ruolo dei decisori sono condizioni fondamentali per favorire progettualità co-partecipate, ma non dimentichiamo che in primo luogo a spingere in questa direzione possono e devono essere gli stessi professionisti della CdC e tra questi l’assistente sociale, per la competenza nella capacità di promuovere e costruire legami tra le risorse formali e quelle informali che, se sollecitate, possono emergere dal territorio.
- Le Case della Comunità: lavori in corso – Welforum.it / ↑
- DGR n. XII/2089 del 25 marzo 2024 “Approvazione delle linee di indirizzo per i Piani di sviluppo del Polo Territoriale delle ASST (PPT) ai sensi dell’art. 7 c.17 della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 “Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità” così come modificata dalla legge regionale di riforma del 14 dicembre 2021, n. 22 in attuazione della DGR XII/1827/2024”. ↑
- DGR n. XII/2167 del 15/04/2024 “Approvazione delle linee di indirizzo per la programmazione sociale territoriale per il triennio 2025-2027”. ↑
