Case di comunità: innovazione o “normalizzazione”?

Premessa

Durante l’epidemia del COVID nell’agenda politica è entrato con forza il tema dell’assistenza sanitaria territoriale, che in quei mesi ha evidenziato vari limiti già noti ma mai affrontati. Pertanto, la missione M6C1 del PNRR – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale – nelle sue articolazioni^[1] ha raccolto la sfida di intervenire in materia, prevedendo investimenti principalmente per la realizzazione di edifici territoriali denominati Case della Comunità (CdC), Ospedali di Comunità (ODC) e Centrali Operative Territoriali (COT).

Il successivo DM 77/2022 ha definito i modelli per lo sviluppo dell’assistenza territoriale del SSN con alcuni standard vincolanti e altri consigliati. Le indicazioni nazionali per Regione Lombardia si sono intersecate con la scadenza della sperimentazione della L.R. 23/2015, occasione in cui il Ministero e Agenas hanno dato alcune indicazioni organizzative, in parte recepite nella L.R. 22/2021, con la quale sono state anche attuate le indicazioni del PNRR e introdotte nella rete dei servizi distrettuali le CdC, le COT e gli OdC.

Con le successive DGR n. 6760 del 25.07.2022 e DGR n. 6867/22, successivamente rivisitata con la DGR n. 1827/24^[2], Regione Lombardia ha recepito le previsioni del DM77/2022 e ha riorganizzato l’Assistenza domiciliare (ADI) in attuazione dell’intesa del 4/8/2020 della Conferenza Stato Regioni (di approvazione dei requisiti di esercizio e di accreditamento dell’ADI).

Con questi atti la Regione ha disegnato il nuovo modello organizzativo territoriale sociosanitario lombardo che, sulla “carta”, può favorire una programmazione dei servizi territoriali più vicina alle comunità locali. La definizione più puntuale dei Distretti e la loro rivitalizzazione, lo spostamento della Conferenza dei Sindaci e la costituzione di una Cabina di regia a livello di ASST, la dislocazione di tre dipartimenti dall’ATS alla ASST^[3] e la previsione di un Piano di Sviluppo del Polo territoriale (PPT), contemplate nella L.R. 22/2021, sono tutte modifiche che possono favorire una programmazione sociosanitaria territoriale più integrata. Un ulteriore passo in questa direzione è stato compiuto con le linee di indirizzo di programmazione previste dalle DGR n. 2167/2024 e DGR. 2089/ 2024^[4], nelle quali c’è un allineamento della data di scadenza al 31.12.2024 per entrambe le programmazioni e alcuni obiettivi prioritari comuni tra il Piano di Zona (PdZ) e i Piani di sviluppo del Polo territoriale delle ASST (PPT).

Se il disegno normativa è completo e coerente, tuttavia, come sempre la realtà della messa a terra incontra diverse problematicità.

Prima analisi della situazione delle Case di Comunità

L’ultimo monitoraggio dell’Istituto Mario Negri riporta i dati raccolti nel luglio 2024 sulle CdC lombarde: emerge che su 195 CdC (previste per il 2026) sono funzionanti 132. Tra queste, è stata approfondita l’analisi di 105 CdC, di cui 91 Hub^[5] . Si è rilevato che le sfide più complesse riguardano:

1. il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale – MMG (problema esistente in tutte le Regioni; forse il DM77/22^[6] è stato troppo ottimista prevedendo che un MMG svolga il suo ambulatorio per 12 h al giorno, 6gg su 7, all’interno della CdC);
2. il superamento del modello dei poliambulatori (in diversi casi le CdC si sono realizzate sostituendo le “targhe” ma senza modificare l’organizzazione);
3. l’integrazione tra i servizi e gli operatori (annoso problema spesso richiamato ma poco attuato);
4. lo scarso coinvolgimento dei Comuni (che va oltre la mera presenza dell’AS dell’Ambito nelle CdC, che oltretutto sono ancora in numero limitato).

In questo quadro, con situazioni molto legate alle peculiarità territoriali, alcune CdC cominciano a strutturarsi con i Punti Unici di Accesso e con la presenza delle nuove figure di infermieri di comunità, di servizi di continuità assistenziale, di ADI e di ambulatori specialistici. La carenza più evidente è la difficoltà di reperire il personale per garantire il funzionamento dei servizi previsti, problema già segnalato da Lombardiasociale.

Manca però una visione unitaria di cosa e come debbano essere le CdC: la Regione non ha dato linee d’indirizzo unitarie, per cui ogni ASST sta sperimentato un proprio percorso di implementazione della normativa. I neonati Distretti, così come tutti i servizi territoriali, di fatto oggi sono affannosamente concentrati sull’erogazione di cure domiciliari per raggiungere l’obiettivo del PNRR (10% di >65 in carico alle cure domiciliari entro il 2026).

Piano Socio-Sanitario Regionale 2024 – 2028

Una visione più definita della vocazione delle CdC e si trova nella DGR n. 395/2024 recante “Piano Sociosanitario integrato Lombardo 2024 – 2028 (PSSR)”.

Si tratta di un documento programmatorio complesso e pluriennale del quale, in questo articolo, si evidenziano solo alcuni aspetti, rinviando al testo completo per approfondimenti.

Anzitutto, nella Sez. 1 del Contesto, relativo alla popolazione e alle famiglie, richiamando il DM77/22^[7] si mette a fuoco il concetto di fragilità, le cui componenti sono: complessità clinica; mancata aderenza alle raccomandazioni, propensione all’istituzionalizzazione e vulnerabilità sociale. La vulnerabilità sociale è declinata ulteriormente come residenza in un’area territoriale con bassi livelli di scolarizzazione, elevati tassi di disoccupazione, indice di vecchiaia più elevato e proporzione di presenza di nuclei familiari monocomponenti, nonché altre fragilità riportate nell’area infanzia e adolescenza. Nella Sez. 2 sugli Scenari, rifacendosi alle indicazioni ONU si evidenziano le criticità prossime future del sistema che riguardano: le determinanti di salute che influenzano lo stato di salute della popolazione, la complessità clinica legata alla presenza e alla crescita del numero di persone in condizioni di cronicità, come garantire la sostenibilità del sistema in questo quadro. Questo interessante richiamo alle determinanti di salute si declina poi quando si affronta il tema delle diseguaglianze sociali e territoriali, menzionando interventi informativi e attivazione del difensore civico, nonché l’istituzione di un Osservatorio delle diseguaglianze sanitarie: Un passo avanti certamente importante ma limitato rispetto al tema delle determinanti di salute.

Il legislatore regionale prevede che il PSSR trasformi le criticità rilevate in opportunità : 1) avviando azioni in grado di prevenire la transizione dei cittadini lombardi da un livello di complessità clinica ad uno superiore; 2) passando da logiche di erogazione di prestazioni a logiche di misurazione degli esiti, sia in termini clinici (salute generata dagli interventi erogati) che organizzativi (ottimizzazione dei processi).

Le azioni previste dal PSSR sono :

• prevenzione primaria e secondaria;
• valorizzazione e revisione della rete dei servizi sociosanitari;
• sviluppo strategico e organizzativo, dei processi e del personale
• rendere l’assistenza più efficiente e accessibile attraverso il governo della transizione verso l’era digitale.

Nella Sez. 5 ,“Gli attori, l’organizzazione, i processi, il personale” si prevede di completare l’attivazione delle CdC e si afferma l’intenzione di “di strutturare pienamente le COT che sono il fulcro delle CdC, con l’obiettivo di raccogliere e strutturare tutte le informazioni attinenti alla presa in carico e condividere con i diversi attori. La COT è il cardine su cui il sistema si costruisce nella sua nuova identità sociosanitaria, garantendo una comunicazione tra i diversi ambiti delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie”.

Quale “vision” delle Case della Comunità propone il PSSR?

Porre la COT a cardine della CdC significa che la programmazione sociosanitaria assume prioritariamente il modello organizzativo dei servizi per l’assistenza dei malati cronici noto come Chronic Care Model (CCM). Questo modello di presa in carico e l’assistenza ai malati cronici è sicuramente un tema rispetto al quale Regione da diversi anni ha cercato di investire senza però riuscire a metterlo a regime. In estrema sintesi, i limiti di questo modello sono:

• è centrato sulla malattia (cronica);
• è autoreferenziale rispetto ai servizi sanitari (la medicina d’iniziativa che lo caratterizza viene attuata “invadendo” i mondi vitali del cittadino – programma accertamenti e viste di controllo – e sviluppa interventi educativi finalizzati a correggere “gli stili di vita”);
• la permanenza di una visione ospedalocentrica;
• la cultura medica è centrata sulle patologie (malattie e non malato).

La presa in carico dei malati cronici secondo questo modello, diffuso anche in molti altri Paesi, è rilevante e probabilmente realizza una “sanità di prossimità”. Ma è questa la ragione per cui sono nate le CdC? È necessario tenere presente che la COT, alla quale accedono solo gli operatori, è sicuramante uno strumento di connessione importante in una logica tecnico-organizzativa sanitaria, ma insufficiente per affrontare le sfide che oggi la tutela della salute pone e che lo stesso PSSR evidenzia.

Il dibattito sorto intorno alla revisione delle cure territoriali è orientato a una visione sistemica della salute, dove la “salute di prossimità” è la chiave etica – organizzativa che deve informare tutti gli interventi di sanità pubblica. Questa “vision” di salute di prossimità, contenuta nel PNRR Missioni 6 e 5, vede nelle CdC lo snodo della rete pubblica e privata di tutti gli interventi integrati del welfare territoriale, in qualità di punto di accesso continuo e principale per la popolazione attraverso il Punto Unico di Accesso.

Il Piano Nazionale per la Non Autosufficienza 2022-2024 sposa questa visione dei PUA e prevede un’attivazione graduale con obiettivi di servizio annuali: nel 2022 costruzione dei PUA; nel 2023 dotazione di strumenti di valutazione preliminari; nel 2024 definizione delle modalità di Valutazione Multidimensionale condivise tra Distretto e Ambito (che fornisce gli operatori sociali).

È però necessario un cambio “culturale” perché la salute di prossimità richiede di:

• dar vita a un lavoro di prossimità (andare verso i cittadini per incontrarli realmente, affiancarli ascoltandone le domande esplicite e rilevando quelle latenti);
• assumere la “complessità” delle situazioni e leggerle (nelle équipe multiprofessionali);
• tentare di costruire risposte integrate con l’interessato, la sua famiglia e la rete di servizi formale e informale.

È evidente che il lavoro di prossimità si differenzia profondamente dalla metodologia del lavoro “a sportello” o ambulatoriale, dove la “presa in carico” solitamente è commisurata alle caratteristiche dell’offerta e non si occupa di tutte le esigenze non previste dalle procedure, dai ruoli e dal tempo dei gestori dei servizi.

Spesso gli stessi gestori dei servizi segnalano che il sistema di accreditamento e il pagamento a prestazione, cardini del sistema lombardo, sono “gabbie” che poco si addicono agli interventi territoriali, che richiedono invece flessibilità e progetti integrati che spesso superano i confini organizzativi e gestionali dei singoli accreditamenti.

Nei territori regionali alcuni Ambiti hanno già sperimentato modalità integrate di lavoro di prossimità e, di conseguenza, sono più favorite nella costruzione questo modello di CdC.

Si tratta di aprire “cantieri territoriali” che, partendo dal capitale sociale di ogni territorio:

• sperimentino modalità di “relazione e interazione” fra gli attori individuali, informali e istituzionali, stabilendo una governance riconosciuta da tutti i soggetti;
• costruiscano una lettura condivisa del proprio territorio (e non solo una messa in comune dei dati, benché questo sia il primo imprescindibile passo) mirata a co-costruire una salute di prossimità;
• tentino di coniugare modalità organizzative coerenti, assumendo la complessità delle situazioni e provando a elaborare risposte integrate.

Fortunatamente non siamo all’anno zero, in molti territori esistono già prassi e operatività così strutturate; si tratta ora di attivare un processo di “contaminazione” di buone pratiche, che – anche a partire da un piccolo nucleo di operatori che ci credono- dimostrino che lavorare in questo modo è possibile.

Arrivati a questo punto, risulta più comprensibile il titolo dell’articolo: “normalizzazione” significa costruire una CdC prevalentemente sanitaria ,anche se con un modello avanzato di risposta; “innovazione” comporta il rischio di sperimentare CdC che diventino il centro di una comunità che – attraverso i servizi formali e informali – si sforza di fornire risposte integrate e promuovere “meno sanità e più salute”.

1. Tre articolazioni: 1. Casa della Comunità e presa in carico della persona; 2. Casa come primo luogo di cura e telemedicina e 3. Rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture. ↑
2. Dgr. n. 1827 del 31.01.2024 “Determinazione in ordine agli indirizzi di programmazione del SSR per il 2024” ↑
3. I dipartimenti sposati da ATS a ASST sono: dipartimento cure primarie, dipartimento salute mentale, dipartimento funzionale di prevenzione. ↑
4. Dgr. n 2167 del 15/04/2024 “Approvazione delle linee d’indirizzo per la programmazione sociale territoriale per il triennio 2025 – 2027 e Dgr. n 2089 del 25/03/24 “Approvazione delle linee d’indirizzo per i Paini di sviluppo del Polo Territoriale (PPT), ai sensi dell’art. 7 c,17 della l.r. n. 33/2009, coì come modificata dalla l.r. 22/21, in attuazione della dgr. n 1827/2024. ↑
5. La CdC Hub è una struttura centrale dotata di servizi più complessi e specialistici, mentre la CdC Spoke ha servizi di base e di 1 livello. ↑
6. Il modello organizzativo delle CdC è meglio delineato nelle “Linee di indirizzo per l’attuazione del modello organizzativo CdC Hub” di AGENAS del 5.04.24. ↑
7. In particolare, nella sezione introduttiva delle citate Linee di indirizzo per l’attuazione del modello organizzativo CdC Hub, la cui premessa stratifica la popolazione per bisogno e setting assistenziali in: popolazione senza patologie croniche (sani o apparentemente sani 57%); con una patologia cronica (cronicità semplice 39%); con due o più cronicità (cronicità complessa ed avanzata 4%). ↑

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