A poco più di un anno dall’avvio della nuova legislatura, il Consiglio Regionale della Lombardia ha approvato il Piano sociosanitario integrato 2024- 2025[1], provvedimento programmatorio di medio periodo che mancava da anni (vedi allegato). Il Piano affianca da un lato la legge di riforma della sanità Lombarda – la n. 22/2021 che ha formalmente potenziato il ruolo dell’assistenza sanitaria territoriale parificandola a quella ospedaliera – dall’altro i numerosi provvedimenti normativi e amministrativi nazionali successivi all’evento pandemico. Tra i tanti, per necessità di sintesi, si richiamano le riforme quadro sulla non autosufficienza[2] e la disabilità[3], il D.M. 23 maggio 2022 n.77 sullo sviluppo dell’assistenza territoriale nel servizio sanitario nazionale e infine le misure contenute nelle missioni 5 (inclusione e coesione sociale) e 6 (salute) del PNRR che, contestualmente alla destinazione di risorse, hanno fornito indicazioni programmatorie, sperimentali ed organizzative significative.
La struttura del Piano
Articolato in 7 sezioni il documento si sviluppa in poco meno di 100 pagine di agevole lettura, frutto a livello tecnico di un lavoro congiunto tra strutture interne del (solo) assessorato al welfare e contributori/specialisti esterni, fatto proprio dalla giunta regionale e proposto al Consiglio che lo ha esaminato senza apportare significative modifiche rispetto al testo pervenuto. Occorre in premessa riconoscere una continuità/evoluzione tra le linee approvate dal Consiglio e il “Piano regionale di sviluppo sostenibile” di inizio mandato che al pilastro 2.3 assumeva come obiettivo di legislatura la realizzazione di “un sistema socio-sanitario a casa del cittadino” ed esplicitava già alcune scelte meglio esplicitate nel Piano socio-sanitario.
Il piano dedica le prime due sezioni ad approfondire alcuni dati ed elementi di contesto ed esplicita scenari possibili con un’interazione, più o meno marcata, con le scelte sviluppate nelle sezioni successive. Tra le criticità del sistema evidenziate, oltre ai tempi di attesa si parla di inappropriatezze prescrittive, del peso economico delle cure per le famiglie, della disomogeneità dei ricoveri in relazione all’offerta dei servizi, delle evoluzioni demografiche e del rapido mutare delle composizioni famigliari, della necessità di integrazione dei servizi e dei setting di cura, della carenza di interventi di carattere preventivo. Lo sviluppo della rete dei servizi, in termini generali, mostra coerenza con l’agenda europea della salute 2020-2025 e sposa l’approccio One health.
Le successive due sezioni del Piano descrivono i programmati interventi sanitari e socio sanitari, secondo la suddivisione di competenze in capo all’assessorato al welfare. Ci soffermiamo, sommariamente, su quelli che riguardano gli anziani fragili, identificati nel Piano a partire dalla presenza di queste 5 componenti: complessità clinica, mancata aderenza alle raccomandazioni, ridotta autonomia, propensione all’istituzionalizzazione, vulnerabilità sociale.
Le linee d’intervento nei confronti degli anziani fragili
Il rafforzamento della capacità di risposta passa attraverso il potenziamento e la flessibilità della rete territoriale esistente e tramite la programmazione integrata tra i Piani di sviluppo 2025-2027 dell’assistenza territoriale di competenza delle ASST /ATS[4] e i Piani di zona sociali in capo ai Comuni associati[5]. In sintesi, gli indirizzi programmatori danno priorità al perseguimento del transitional care (accompagnamento dell’anziano da un setting all’altro), al possibile accreditamento di filiera delle unità d’offerta, chiamate a ripensarsi come centri multiservizi (già previsto in via estemporanea dalle regole di sistema annuali e da rendere “ordinario”), all’adozione della scala di valutazione multidimensionale, omogenea per tutti i setting di cura, all’accelerazione dei processi di digitalizzazione, alla semplificazione dell’accesso ai servizi anche tramite protocolli tra soggetti vari, al rafforzamento delle reti cliniche specialistiche a supporto dei servizi socio-sanitari e alla verifica dell’appropriatezza.
Circa la rete esistente dei servizi il Piano prevede (“nell’attesa di acquisire maggiore contezza circa la domanda espressa”) che sia ammesso l’accreditamento di nuove unità d’offerta socio-sanitarie e diurne solo nei territori delle ASST che presentano un numero di posti accreditati ogni 10.000 anziani over 75 anni (per le RSA) o 65 anni (per i CDI) inferiore alla corrispondente media regionale. Il potenziamento della risposta al domicilio viene confermato come obiettivo primario tramite gli interventi di assistenza domiciliare integrata, RSA aperta, Centri diurni integrati, Ospedali di comunità e cure intermedie. Tra gli esempi di flessibilità dei servizi il Piano cita l’utilizzo delle tecnologie per interventi da remoto da parte delle RSA aperte o la flessibilità dei Centri diurni con esperienze di vita comunitaria e co-housing, d’intesa con gli enti locali. Anche se non viene esplicitata nel Piano, una sfida decisiva, economica e organizzativa, sarà quella di dare continuità ai contratti di scopo sottoscritti a partire dagli ultimi 2 anni tra ATS ed erogatori accreditati per le cure domiciliari[6].
I LEPS prioritari nei nuovi Piani di zona
Regione Lombardia con la DGR 2177/2024 di indirizzo ai Comuni per l’approvazione dei Piani di zona sociali ha identificato i LEPS minimi da garantire nella valutazione multidimensionale ed elaborazione del progetto personalizzato, la prevenzione dell’allontanamento famigliare, il contributo dei servizi comunali a percorsi di dimensioni protette, l’attivazione di punti unici di accesso (PUA) integrati e collaboranti con unità di valutazione multidimensionali (con operatori sociali dedicati) e l’incremento del SAD. La nuova pianificazione – sia regionale che territoriale – dovrà far tesoro degli interventi straordinari sostenuti negli Ambiti sociali dal bando 1/2022 del Ministero del lavoro e delle politiche sociali (PNRR missione 5) relativamente al potenziamento di interventi di domiciliarità e autonomia dei non autosufficienti e alla prevenzione dell’istituzionalizzazione anche tramite alloggi dedicati, piccole comunità, interventi di co- housing.
Lo snodo della presa in carico
Pur riguardando tutti i cittadini che accedono ai servizi sanitari, per gli anziani fragili tempi e modalità della presa in carico diventano fondamentali come corretto avvio dei percorsi di prevenzione e cura. Il Piano parla esplicitamente di un’insufficiente adesione al processo di presa in carico da parte dei cittadini: tra le azioni migliorative ipotizzate sul fronte del personale sanitario vi è la costruzione di un modello innovativo mirato ad aumentare la fruibilità dell’ADI, delle Cure domiciliari e, in genere, della presa in carico dei cittadini cronici (precisazione recente cfr. BURL del 19/9/2024 avviso di rettifica).
Nel richiamare il modello organizzativo su base distrettuale delle Case di comunità e delle Centrali operative territoriali (sia come luoghi di servizi e loro connessioni, che referenti sul fronte valutativo), il Piano non affronta compiutamente il tema della competenza e soprattutto dell’estensione della presa in carico delle diverse aree d’intervento. Da evidenziare che il definitivo “passaggio” funzionale dei medici di medicina generale alle ASST potrebbe facilitare l’allineamento operativo tra filiere di cura, valutazione dei bisogni, presa in carico e orientamento nella risposta, che oggi è certamente un anello debole nel sistema.
Un contributo essenziale alla corretta presa in carico, secondo il Piano, andrà perseguito anche tramite un uso massivo della digitalizzazione dei servizi non solo per la trasmissione/condivisione di dati (fascicolo sanitario in primis) e la dimensione amministrativa ma anche quale applicazione intensiva della telemedicina, comprensiva di refertazione, visite, consulto ecc. Il documento ipotizza a regime una piattaforma regionale unica, integrata e centralizzata per lo svolgimento di tutte queste funzioni: la sesta sezione del Piano dedica al tema un approfondimento specifico prevedendo l’accessibilità di più operatori anche di natura privatistica (enti convenzionati con il SSR, farmacie, ecc.).
Qualche considerazione in prospettiva
È senza dubbio positivo che Regione Lombardia si sia dotata di un Piano pluriennale proprio nel corso del 2024, anno nel quale coincidono l’elaborazione delle nuove programmazioni 2025-2027 dei Piani territoriali di sviluppo dell’assistenza sanitaria e dei Piani di zona dei distretti sociali dei Comuni. Si gioca qui una prima sfida interna alle ASST, quella di esercitare in maniera inedita uno sviluppo della rete territoriale intesa non come decentramento di funzioni ospedaliere o specialistiche, ma come riscoperta delle risorse rappresentate dal territorio e dalle reti di cura, a partire dai medici di medicina generale e dai servizi – storici o innovativi – propiziati dalle misure e dalle riforme del PNRR. Ciò significa, in definitiva. “riempire” i muri dei servizi territoriali con competenze, professionalità di sistema e sguardi diversi sui bisogni; legare i Distretti e le loro articolazioni sia ai servizi sociali comunali e di Ambito che alle reti del terzo settore grazie agli strumenti, ricordati esplicitamente dal PSSI e dai provvedimenti di indirizzo della giunta, della co-programmazione e co-gestione previsti dal codice del terzo settore (D. Lgs.117/2017). Anche le amministrazioni comunali hanno un’opportunità importante da cogliere: quella di poter programmare in un orizzonte temporalmente coincidente a quello delle ASST, che chiama anche a una visione territoriale dei bisogni di salute della popolazione: richiamando la definizione dell’OMS, essi non coincidono con la sommatoria dei bisogni di servizi sanitari e sociali ma rappresentano un’esigenza complessiva di benessere[7]. Nodale sarà la questione, spesso citata nel Piano e invocata da anni, dell’integrazione tra le diverse pianificazioni, sanitaria, socio–sanitaria e sociale: sarebbe un’occasione mancata interpretarla solo alla stregua di uno scontato scambio e della sottoscrizione formale di documenti preconfezionati. Potersi confrontare su dati e bisogni di salute della popolazione è il primo passo per rendere coerenti le risposte, al di là della titolarità formale. Da questo punto di vista il Piano è carente nella lettura complessiva dei bisogni a livello regionale: esplicita dati e legge situazioni di intervento a partire dall’offerta dei servizi più che dai bisogni cittadini. L’auspicio è che, nei territori, i programmatori locali possano esercitare congiuntamente la condivisione sia di dati che di pragmatiche letture delle situazioni di partenza.
Nel Piano regionale manca inoltre la lettura delle sfide economiche e delle macro scelte alle quali siamo già chiamati: appropriatezza delle cure, razionalizzazione delle spese, integrazioni con forme mutualistiche e private sono elementi importanti, ma non sufficienti per l’innovazione e l’investimento economico necessari nei servizi. In Italia si spende mediamente meno che in Europa nella sanità, e ancor di meno nei confronti dei soggetti fragili e degli anziani in particolare. Invertire questo trend è certamente compito del decisore nazionale, tenendo conto degli equilibri complessivi della spesa. La negativa vicenda del mancato incremento nel finanziamento del nuovo Fondo per la non autosufficienza, previsto dalla recente Legge di riforma, e il venir meno tra due anni delle risorse in parte corrente degli interventi per la domiciliarità previsti dal PNRR devono chiamare anche il programmatore regionale a uno sguardo attento e a scelte urgenti, anche di natura finanziaria. Oltre alle risorse economiche è necessario dedicare un’attenzione decisa al tema del capitale umano: la faticosa ricerca di personale – che riguarda gran parte dei servizi di cura – deve trovare risposte di sistema più ampie di quelle ipotizzate nella sezione quinta del Piano.
- Delibera C.R. Lombardia n. XII/395 del 25 giugno 2024 ↑
- Legge n. 33/ 2023 e successivo D. Lgs. n.29/2024 ↑
- Legge 227/2022 e successivi decreti attuativi ↑
- DGR 2089 del 25/3/2024 ↑
- DGR 2177 del 15/05/2024 ↑
- Vedi i finanziamenti straordinari “a termine” ex PNRR missione 6/Salute e legge finanziaria 2022 n. 234/2021, finalizzati a raggiungere entro giugno 2026 almeno il 10 degli anziani over 65 anni. ↑
- Che reclama anche altre competenze: si pensi alle tematiche abitative, al contrasto alla solitudine e alle iniziative per l’invecchiamento attivo, alle politiche ambientali di qualità dell’alimentazione, dell’aria, ecc. ↑
