Il passato
Il PNRR approvato nell’aprile del 2021 si pone l’obiettivo di rafforzare l’offerta di assistenza territoriale denominata Ospedale di Comunità (OdC), struttura residenziale sanitaria di ricovero breve destinata a pazienti che necessitano di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica. Il DM 77 del 23.05. 22[1] definisce l’organizzazione di nuove unità di offerta territoriali, tra cui gli OdC e dà indicazioni nazionali, delle quali alcune sono vincolanti per le Regioni e altre facoltative.
Gli OdC sono stati previsti in precedenti atti normativi che ne hanno indicato funzioni e caratteristiche:
- Piano Sanitario Nazionale 2006 – 2008, dove gli OdC sono definiti come strutture di raccordo tra le cure primarie e le cure ospedaliere e successivamente come Strutture di cure intermedie;
- Patto per la salute 2014 – 2016, dove la funzione degli OdC è prioritariamente legata agli obiettivi di ridurre i ricoveri inappropriati in ospedale e di attivare percorsi di deospedalizzazione;
- DM Salute n. 70/2015, dedicato all’organizzazione ospedaliera, che definisce gli OdC come una struttura di ricovero territoriale per garantire cure graduate secondo le necessità;
- Piano Nazionale della Cronicità, dove gli OdC vengono definiti come strutture sanitarie territoriali gestite dai MMG, che consentono l’esecuzione di procedure clinico – assistenziali a media e bassa intensità e di breve durata (patologie momentaneamente scompensate o riacutizzate), nell’ambito della rete dei servizi distrettuali;
- Atto d’intesa della Conferenza Stato – Regioni del 20.02.2020, che definisce gli OdC come “Unità di Degenza a gestione Infermieristica (UDI)” e delinea i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi (ignorando però quelli di personale), ripresi poi dal citato DM77/22.
Questo breve percorso permette di evidenziare l’evoluzione della collocazione e della “mission” degli OdC nella rete dell’unità di offerta territoriale, che nel DM 77/22 ha trovato l’ultima definizione a livello nazionale.
Regione Lombardia con DGR n. 2019 del 31.07.2019[2] aveva già introdotto una struttura multiservizio deputata all’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici, il Presidio Ospedaliero Territoriale (POT). Le prestazioni che assicurano, le “Degenze di Comunità” (DdC), sono state definite come “servizi residenziali territoriali che erogano degenze di breve durata rivolte a pazienti che necessitano di assistenza infermieristica continuativa e/o interventi sanitari di bassa intensità clinica non gestibile a domicilio anche a causa del contesto di vita del paziente”. Le DdC, prevalentemente dedicate ad anziani e soggetti fragili con insorgenza/aggravamento di problematiche cliniche acute / subacute in fase di dimissione ospedaliera che necessitano assistenza non gestibile a domicilio, si differenziano in due livelli secondo il tipo di paziente[3]. La stessa DGR individua poi i requisiti generali, specifici, tecnologici e gli standard minimi di personale di accreditamento delle DdC, sempre differenziati in livello di base o avanzato. Con questa norma la Regione si poneva anche l’obiettivo di razionalizzare le diverse forme assistenziali riconducibili alle degenze di comunità sperimentate negli anni in Lombardia: degenze sub acute, post-acute, cure intermedie, riabilitazione generale geriatrica.
L’OdC in Lombardia, dunque, si trova di fronte un quadro di strutture intermedie, anche se non particolarmente diffuse; emerge quindi la necessità di un suo posizionamento all’interno di questa rete di unità di offerta.
Il futuro
La DGR n.6760/2022[4] ma soprattutto la DGR n. 1435/2023[5], che attuano il DM77/22, definiscono le caratteristiche specifiche degli OdC lombardi, così sintetizzabili:
| Caratteristiche | Descrizione |
| Definizione | Struttura residenziale della rete territoriale a ricovero breve, destinata a pazienti che necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica e per degenza di breve durata. |
| Dimensioni | Sono previsti al max 2 moduli con un n. pl tra i 15 – 20 (max 40) |
| Gestione | Prevalentemente infermieristica:
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| Destinatari |
Vengono poi indicati specifici criteri di eleggibilità, suddivisi per i pazienti provenienti dal domicilio e pazienti provenienti da strutture sanitarie, nonché i criteri di esclusione. |
| Accesso | Domanda d’inserimento da presentare al Coordinatore infermieristico dell’OdC da parte:
L’ OdC fornisce riscontro al richiedente entro 2 gg. |
| Servizi garantiti |
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| Durata del ricovero | Non > 30 gg |
| Tariffa | € 154/die entro la soglia dei primi 30gg di ricovero. Dal 31°al 60° gg la tariffa è rideterminata in 107,8€/die, dopo il 61°in 77€/die (con ulteriore abbattimento del 20%). |
| Localizzazione | Presso ospedali, strutture residenziali o integrati con CdC. Possono concorrere alla gestione degli OdC anche gli enti gestori privati accreditati. |
Rispetto ai destinatari degli OdC, Regione Lombardia non prevede tra loro i pazienti che necessitano di supporto riabilitativo – rieducativo contemplati nel DM77/22.
In Lombardia il Piano Operativo Regionale, parte integrante del Contratto Istituzionale di Sviluppo (CIS) sottoscritto con il Ministero della salute per l’attuazione della Missione 6 Salute, prevede n. 66 OdC , di cui 14 da edificare ex novo e 52 da ristrutturare e riconvertire entro il 2026 (nel 2021 sono stati mappati 22 OdC esistenti). A oggi siamo ancora nella fase di riadattamento / conversione: l’ultimo dato del Monitoraggio AGENAS della 2^ fase (gen – giu 2023) menziona 17 OdC funzionanti in Lombardia.
Prime riflessioni
La prima osservazione riguarda l’adattamento del modello regionale Lombardo di cure intermedie esistenti, già in fase di riorganizzazione, a quanto previsto dal DM 77/22 e alle delibere attuative in materia di OdC. In mancanza di una più precisa individuazione della loro “mission” e del profilo dei pazienti eleggibili, si rischia di creare sovrapposizioni e confusione con le altre unità di offerta della rete delle cure intermedie operanti in Lombardia. Per esempio, nelle citate DGR n. 6760/22 e n. 1345/23 non viene spiegato come l’OdC si inserisca rispetto alle DdC: viste le loro caratteristiche, gli OdC sono più riconducibili alle degenze di comunità di livello di base. Quelle a livello avanzato dovranno invece essere ricollocate nelle strutture post-acute ospedaliere.
Il setting assistenziale degli OdC è tutto da definire; oggi ci troviamo ancora nella fase di realizzazione delle mura e della dotazione tecnologica (per altro minimale). La vera sfida è la progettazione di questi Ospedali in relazione alla domanda da soddisfare e ai servizi da offrire, evitando duplicazioni con altri setting: lungodegenza post acuzie, riabilitazione ospedaliera, RSA, strutture residenziali riabilitative, ecc.
Allo stato attuale, sembra che la tipologia dei pazienti presenti negli OdC funzionanti sia costituita prevalentemente da persone sub-acute dimesse dalla struttura ospedaliera, tra cui molti anziani non autosufficienti che prima vi stazionavano in attesa del rientro a casa o in lungodegenza (RSA), che adesso trovano ospitalità negli OdC. La presenza di questi anziani crea difficoltà perché spesso blocca posti letto per oltre 30 gg e incide anche sulla sostenibilità degli OdC, considerato l’abbattimento tariffario. Più in generale, il tema della sostenibilità è da tenere sotto osservazione, anche in considerazione del fatto che alcuni bandi per la gestione di OdC delle ASST di Milano sono stati disertati dal no profit, mentre hanno visto la partecipazione del profit.
Forse oggi non è possibile fare di meglio; tuttavia, è evidente che il flusso ospedale – territorio, cioè l’inserimento negli OdC di pazienti provenienti dagli Ospedali – che al momento sembra predominante – rischia di vanificare le ragioni che hanno motivato il potenziamento di queste unità di offerta.
Per chiarire meglio il concetto, occorre tornare alle ragioni profonde di questa trasformazione organizzativa, cioè al fatto che gli OdC , nella loro veste di strutture sanitarie territoriali di ricovero[6] che afferiscono alla rete di offerta dell’Assistenza Territoriale distrettuale, devono costituire un modello alternativo all’ospedale. La loro vocazione, infatti, è più centrata sull’assistenza e sull’umanizzazione delle cure, che vede il paziente come persona inserita nel suo contesto di vita. L’intervento, quindi, deve assumere una portata più completa e tenere conto di tutte le dimensioni esistenziali del paziente, comprese quella sociale e le relazioni del territorio. Fondamentale è l’integrazione degli OdC con gli altri servizi sanitari e sociosanitari del territorio: cure domiciliari, servizi di assistenza specialistica ambulatoriale, servi sociali dei Comuni, valorizzando e garantendo il raccordo con le Centrali Operative Territoriali. Questo comporta che non sia possibile pensare a un unico modello: necessariamente l’OdC sarà diverso se ubicato in una città urbana, dove già esistono servizi che rispondono ai bisogni, o in una zona rurale che presenta carenze. L’OdC potrà, pur nella sua vocazione di interventi a bassa soglia, avere una configurazione diversa. Anche per questo è chiamato Ospedale “di Comunità”, a richiamare una struttura di prossimità integrata nella comunità locale, aperta alle associazioni di volontariato, dove il cittadino possa trovare risposte qualificate e capaci di costruire rapporti di fiducia e reciprocità che integrino risposte sanitarie, sociosanitarie e sociali. L’approccio gestionale fondante degli OdC è quindi multidisciplinare, multiprofessionale e interprofessionale, in modo che tutte le competenze e le risorse della comunità possano interagire insieme nella risposta al cittadino. Il flusso dei pazienti che deve prevalere è quello che va dal territorio all’ OdC e non – come sta avvenendo adesso – dall’Ospedale all’OdC.
Alcune conclusioni
Ci troviamo davanti a una difficile sfida culturale: è molto più semplice lavorare (com’è abitudine ormai da anni) incentrandosi “sull’adempimento”, cioè sulla mera applicazione delle previsioni normative relative agli OdC. Certo, non si può ignorare il grave tema del personale da trovare, preparare e motivare (anche economicamente): ma se ci si impegnerà con un pizzico di passione, si potrà forse fare la differenza.
Se si lavorerà in questa direzione, si potranno ridurre sia i ricoveri impropri che la durata delle degenze, limitandole alla fase strettamente acuta, dare “fiato” alle famiglie e ai servizi sociali per organizzare un rientro al domicilio efficace e sostenere e accompagnare le persone fragili nella gestione delle loro criticità (si pensi anche allo sviluppo della telemedicina).
Oltre alla sfida organizzativa, l’OdC richiede quindi un cambio di paradigma culturale: per questo tutti siamo chiamati a confrontarci, a sperimentare modelli d’intervento e verificare la loro efficacia. L’avvio della programmazione territoriale (PTT e PdZ 2025-2027) e l’anno di transizione 2024, come definito dalla Regione, possono rappresentare l’occasione per avere tempo per pensare in modo integrato alla collocazione di questa unità di offerta nella rete dei servizi.
Questo articolo termina perciò con l’invito, rivolto a chi opera negli OdC, a partecipare a questa riflessione comune, inviando contributi e opinioni che permettano di dare vita a uno scambio e di diffondere le “buone pratiche” a partire dai territori.
- “Regolamento recante la definizione di modelli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale del SSN” ↑
- DGR 31.07.2019 n. XI/2019 “Prime indicazioni per l’avvio del percorso di riordino e di riclassificazione dei PreSST e dei POT e della degenze di comunità” ↑
- livello base: per pazienti stabilizzati che richiedono assistenza e monitoraggio prevalentemente di carattere infermieristico continuo nelle 24 h/die; livello avanzato: per pazienti affetti da postumi di un evento acuto di uno scompenso clinicamente non complesso di una patologia cronica, che necessitano supporto medico e infermieristico nelle 24 h/die, di procedure diagnostiche e/o terapeutiche di base che non devono necessariamente esser eseguite in ospedali per acuti. ↑
- Si veda in merito: https://lombardiasociale.it/2022/10/11/prima-attuazione-del-dm-n-77-22-in-lombardia-prima-parte/e https://lombardiasociale.it/2022/10/11/prima-attuazione-del-dm-n-77-22-in-lombardia-seconda-parte/ ↑
- DGR 27.11.2023 n. XII/1435 “Ulteriori determinazioni in ordine all’attività dell’ospedale di comunità” ↑
- OdC non è ricompreso nelle strutture residenziali afferenti ai livelli essenziali di assistenza approvati nel DDCM 12/01/2017 (artt. 28 – 35). ↑
