I bisogni di assistenza non sempre si esauriscono dopo un ricovero ospedaliero. Una volta superata la fase acuta della malattia, un paziente fragile ha il diritto di continuare a ricevere assistenza (sanitaria e sociale) anche fuori dall’ospedale se al momento della dimissione presenta disabilità, ha difficoltà a badare a sé stesso, ha necessità di medicazioni, riabilitazione e monitoraggio periodico. Si parla in questi casi di «dimissione protetta», garantita con interventi di intensità diversa: primariamente cure domiciliari (mediche, infermieristiche, sociali), ricovero in Rsa, cure palliative in hospice o a casa, cure riabilitative e intermedie presso strutture specializzate. L’ospedale dove la persona è ricoverata valuta il grado di autonomia cognitiva e funzionale del paziente, i suoi bisogni sociali e sanitari, e si mette in contatto con i servizi del territorio, il medico di base, la famiglia dove presente, per organizzare un ritorno a casa accompagnato.
Un LEA e un LEPS
Le Dimissioni protette, rilanciate dal PNRR nella Missione 5, sono un Livello essenziale delle prestazioni sociali (LEPS) oltre che un Livello essenziale di assistenza (LEA) e vedono oggi diverse progettualità attive nello sforzo di un’integrazione sociosanitaria su basi molto concrete.
L’Art. 22 del DPCM del 12-01-2017 prevede che le Aziende sanitarie locali assicurino “la continuità tra le fasi di assistenza ospedaliera e l’assistenza territoriale a domicilio” sulla base di cure domiciliari articolate in diversi livelli ed erogate interamente a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN) per i primi trenta giorni dopo la dimissione ospedaliera. Il “Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2021-2023” le annovera tra gli interventi prioritari della programmazione del triennio, ad integrazione di quanto già garantito dai LEA, e ne definisce contenuti, obiettivi, modalità di accesso, professioni coinvolte, destinatari. Riguardo quest’ultimo punto, i destinatari, il Piano li limita alle persone anziane: un aspetto discutibile in quanto le dimissioni protette non dovrebbero avere limiti di età, ma lo scopo di sostenere situazioni fragili, croniche, comunque complesse, che attraversano diverse fasi della vita. La Missione 5 del Pnrr, Componente 2, Linea 1.1.3 “Rafforzamento dei servizi sociali a favore della domiciliarità”, ne finanzia lo sviluppo e l’applicazione nei territori (se ne contano 33 in Lombardia) attraverso azioni che prevedono il rafforzamento dei servizi sociali a favore della domiciliarità.
Interessante richiamare i risultati attesi, particolarmente ambiziosi, che emergono da questi documenti. Tre in particolare:
- contribuire a ridurre il numero dei ricoveri reiterati presso i presidi ospedalieri;
- favorire il decongestionamento dei Pronto Soccorso liberando risorse economiche, professionali e strumentali che possono essere utilizzate per la risposta al bisogno assistenziale delle persone fragili, contribuendo a rendere più efficiente ed efficace la spesa sanitaria a partire da quella ospedaliera;
- rafforzare la coesione e l’inclusione sociale delle persone fragili e anziane nella vita della comunità di appartenenza.
La realtà dei fatti
Abbiamo informazioni ancora limitate su quante dimissioni protette vengono effettivamente realizzate, con quali tempi e modalità. Dati e opinioni raccolte da un insieme di fonti territoriali ci restituiscono una realtà ancora limitata in termini di numeri, estremamente disomogenea, sicuramente più arretrata nel Sud Italia. LombardiaSociale ha recentemente pubblicato un affondo sul caso lombardo, ricostruendo le principali fonti di finanziamento a sostegno delle dimissioni protette nella Regione, dal quale emerge come la programmazione integrata e la definizione di percorsi condivisi tra servizi comunali, di Ambito e servizi sanitari sia al momento senza indirizzo, lasciata all’iniziativa dei territori.
Le difficoltà sono antiche, e riguardano il nodo dell’integrazione sociosanitaria, ampiamente irrisolto in Lombardia e in generale nel nostro Paese. La Commissione di monitoraggio dei LEPS recentemente insediatasi presso il Ministero del lavoro e delle politiche sociali fornirà, ci si augura in tempi ragionevoli, un quadro nazionale completo con dati certi.
Molte esperienze territoriali ci dicono che il fulcro di un buon sistema di dimissioni protette sta nella costituzione di una governance di sistema, che lavori sulla convergenza tra enti, soggetti e professioni diverse: essenzialmente che costruisca un’alleanza tra ospedale, medicina di base, servizi sociali e famiglie, come visualizzato nel grafico. Senza accordi, regolamenti, protocolli di intesa, che costruiscono le basi di questa alleanza, a livello di Ambiti territoriali e di Distretti, il rischio è quello di rimanere su un piano rimane aleatorio e volatile.
Grafico 1: Le alleanze necessarie
Una nuova Comunità di pratiche
Anche a seguito del positivo riscontro che ha avuto un recente Webinar promosso da chi scrive[1], IRS propone l’avvio di una nuova Comunità di pratiche (CdP) a dimensione nazionale, centrata sui diversi aspetti legati a Dimissioni protette di qualità. La CdP, in quanto setting di apprendimento partecipato basato sulla contaminazione tra esperienze, è un’opportunità per scambiare conoscenza, sviluppare competenze, favorire relazioni e connessioni tra i diversi percorsi. Uno spazio di vicinanza, ascolto, prossimità comunicativa ed elaborazione di saperi. Costituisce un luogo privilegiato di apprendimento, ma anche, in connessione con dispositivi e linee programmatorie nazionali e regionali, uno spazio di socializzazione.
La Cdp propone:
- Uno spazio «neutro» come opportunità di conoscenza e formazione;
- Uno spazio di apprendimento, dove mettere in comune le proprie esperienze e imparare da quelle altrui;
- Uno spazio alimentato e animato dall’equipe di lavoro IRS, che fornirà stimoli, aggiornamenti, approfondimenti su aspetti specifici ritenuti di particolare interesse.
La Cdp è rivolta a personale sia sociale (es: assistenti sociali) sia sanitario (es: infermieri) e ad altre figure impegnate in attività di dimissioni protetta dall’ospedale a da strutture di ricovero verso il rientro a casa. Al fine di favorire la costruzione di alleanze utili tra ospedale, medicina di base, servizi sociali e famiglie (in linea con quanto riportato nel Grafico 1), è caldeggiata la partecipazione congiunta di personale che sullo stesso territorio ricopre responsabilità e ruoli diversi nel percorso di dimissione protette (es: servizi sociali e servizi ospedalieri).
L’adesione darà diritto a crediti formativi per Assistenti sociali, dalla Scuola IRS per il Sociale, e per Infermieri. È prevista una fase di selezione da parte di IRS delle richieste di adesione ricevute, finalizzata a garantire concreti scambi di esperienze tra i partecipanti. Maggiori informazioni, comprese le modalità di adesione, possono essere reperite scaricando QUI il programma della CdP, il cui avvio è previsto per fine maggio 2024.
- Il webinar “DIMISSIONI PROTETTE: Le vie dell’integrazione tra ospedale e territorio” ha avuto luogo martedì 27 febbraio online. La registrazione è disponibile sul sito della Scuola IRS per il Sociale. ↑
