Regione Lombardia, in attuazione dell’atto d’intesa del 4/08/2021 della Conferenza Stato Regioni, con la DGR 6867/2022 ha proceduto al riordino dell’Assistenza domiciliare rinominando le unità di offerta Adi in UdO C-DOM, determinando i nuovi requisiti di esercizio e di accreditamento, la riclassificazione dei profili di assistenza e dei percorsi di cure domiciliari e introducendo percorsi prestazionali standardizzati. Queste le tappe di avvio del nuovo sistema: entro il 1.12.2022 è stato fissato il termine di presentazione dell’istanza di riclassificazione per i gestori che intendevano continuare a erogare le prestazioni ADI; a partire dal 31.3.2023 per i nuovi gestori di cure domiciliari era possibile iniziare a presentare istanza di accreditamento; entro il 30.9.2023 per i nuovi gestori ASST vigeva l’obbligo di farlo.
A luglio si sono poi potenziate le risorse assegnate ai gestori attraverso la DGR 715/2023 che definisce le modalità di assegnazione delle risorse aggiuntive previste dal PNRR Missione 6, sub investimento 1.2.1 – assistenza domiciliare, finalizzate a dare attuazione all’obiettivo della presa in carico del 10% della popolazione >65 anni entro il 2026 . La delibera prevedeva la raccolta delle manifestazioni d’interesse dei gestori che intendevano partecipare alla realizzazione di tale obiettivo ripartendo le risorse secondo i seguenti criteri: il 20% a nuovi gestori e l’80% per finanziare un extra budget ai soggetti già accreditati. Poiché gli stanziamenti sono stati erogati nel mese di ottobre, alla fine del 2023 una gran parte risultava inutilizzata. La citata DGR 715/2023 prevedeva inoltre, a decorre dall’1.4.2023, anche una prima azione migliorativa delle indicazioni di cui alla DGR 6867/2022, finalizzata a superare alcune rigidità del sistema affidando alle équipe di Valutazione Multidimensionale (EVM) la possibilità di applicare con più flessibilità alcuni percorsi assistenziali standardizzati. Si introduceva anche un nuovo percorso standardizzato denominato “Trattamenti terapeutici”, che prevedeva la possibilità di effettuare, per esempio, trattamenti infusionali, di fleboclisi a domicilio.
In ultimo, la Regione è intervenuta con due nuovi provvedimenti: la DGR 850/2023 che prevedeva un aggiornamento nell’ambito delle cure palliative domiciliari e la DGR 1025 del 2/10/23 recante “Ulteriori determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione del SSR per l’anno 2023. Terzo provvedimento”. Questa delibera, a seguito delle criticità emerse nei primi mesi di operatività delle nuove regole del C- Dom, introduceva ulteriori disposizioni correttive e migliorative.
In particolare, si prevede di ricorrere a un cut off [1] al raggiungimento del punteggio 3 della scheda di Triage, introducendo una valutazione multidimensionale (VMD) di 1° livello che permette l’attivazione dell’ADI integrata di 1°; 2° e 3° livello. Si supera così l’attivabilità di percorsi standardizzati combinati, richiedendo invece, nei casi di bisogni differenziati, anche se mono-professionali, l’attivazione dell’ADI integrata di 1°; 2°; 3° livello, indipendentemente del valore della scheda triage. Sempre in ordine all’attuazione dei percorsi assistenziali, sono stati disposti ulteriori aggiustamenti prevedendo la rivalutazione del caso qualora emergano bisogni differenti da quelli ricompresi nel percorso attivato. Questi correttivi nascono dalla constatazione che l’applicazione dei percorsi assistenziali standardizzati, in presenza di più bisogni (anche mono professionali), portava a un’eccessiva frammentazione prestazionale. Si è quindi prevista questa VMD di 1° livello che consente di avere uno sguardo complessivo dei bisogni anche nelle situazioni meno complesse, erogando di conseguenza prestazioni domiciliari integrate attraverso l’elaborazione di un PAI coordinato e coerente. Sono stati infine anche ridefiniti i percorsi legati alle lesioni A e B [2], previsti nella DGR 6867/2022, in funzione di una migliore distribuzione dei livelli d’intensità assistenziale connessi alla stadiazione delle lesioni stesse, rideterminando le rispettive tariffe.
Questo è il quadro riassuntivo delle regole delle UdO C-Dom a ottobre 2023. Come si presenta la situazione dopo questi pochi mesi?
Prima analisi della situazione delle C- Dom
L’anno trascorso è stato molto faticoso sia per tutti i gestori, che hanno dovuto adeguarsi alle nuove regole delle C-Dom, sia per le ASST, che hanno dovuto organizzarsi per presentare l’istanza di accreditamento per diventare loro stessi gestori di prestazioni C-Dom alla pari degli altri soggetti.
Terminate le procedure di accreditamento e di riclassificazione, l’avvio delle nuove regole ha fatto emergere un eccessivo appiattimento delle cure domiciliari sul versante prestazionale, soprattutto a seguito dell’applicazione dei percorsi assistenziali standardizzati combinati. La citata DGR 1025/2023 ha corretto un po’ il tiro introducendo la VMD di 1° livello, che ha permesso di ricondurre gli interventi a un PAI anche nelle situazioni di più bisogni mono-professionali. Questa previsione però ha trovato abbastanza impreparate le ASST, a loro volta impegnate a costituire le EVM[3] nella nuova riorganizzazione della sanità territoriale e in particolare nelle Case della Comunità, con evidenti ripercussioni sulla tempestività delle prese in carico territoriali. Da una prima ricognizione emerge che i territori hanno poi implementato i processi di valutazioni in modo diverso, anche in assenza di indicazioni più precise della Regione. Le EVM di valutazione multidimensionali attivate dalle ASST nei Pua e nei Distretti tramite l’utilizzo degli Infermieri di Comunità (IFeC) non conoscono la metodologia di valutazione InterRAI HOME CARE. Va però ricordato che, anche quando sono stati coinvolti gli infermieri della precedente gestione, la valutazione era spesso era affidata al gestore o avveniva con la scheda FIM. Alla nota carenza di operatori si somma un’insufficiente preparazione delle EVM, che si sta sostanzialmente cercando di colmare con momenti formativi diffusi: anch’essi, però, talora risultano insufficienti e inadeguati, dato il livello di partenza degli infermieri che spesso non avevano mai lavorato nelle cure domiciliari (come già segnalato su LombardiaSociale).
Inoltre, per ora non è dato di sapere quante ASST hanno iniziato a erogare le prestazioni domiciliari; la situazione è variegata, sia per le difficoltà di individuazioni del personale da dedicare, sia per la difficolta di avviare il processo di erogazione delle cure domiciliari separatamente da quello di valutazione e autorizzazione delle prestazioni ADI agli altri gestori (di cui è titolare l’ASST). Siamo qui di fronte a una questione particolarmente delicata in quanto il soggetto pubblico è sia valutatore che erogatore, con potenziali evidenti criticità rispetto alla sua terzietà.
Si sta registrando anche la difficoltà dei gestori nel consumare il budget assegnato. Le ragioni sono molteplici e da approfondire. La prima è la già citata carenza di operatori, in particolare di infermieri, la seconda la menzionata difficoltà delle EVM a velocizzare la valutazione. Si assiste però anche a una diminuzione delle prescrizioni da parte dei MMG, probabilmente per il carico di lavoro loro assegnato. A questo riguardo, sarebbe da considerare anche la possibilità per le Aziende ospedaliere di avviare percorsi di dimissioni protette/assiste a domicilio. Questi percorsi, infatti, sono caratterizzati da una pluralità di modalità diverse, che ne rallentano l’attivazione e non sempre garantiscono la continuità assistenziale.
Anche la piattaforma regionale del Sistema di Gestione Digitale del Territorio (SGDT) presenta molte criticità. I soggetti gestori che hanno i loro software gestionali devono interoperare con questo dispositivo regionale. A oggi non esiste ancora una versione definitiva; sono disponibili solo delle “demo”, e non sono chiare le caratteristiche dei tracciati[4] con i dati previsti. Questo, oltre rendere poco utilizzabile la piattaforma SGDT, richiede significativi investimenti per gli enti gestori, chiamati ad aggiornare continuamente i loro sistemi informatici.
Si vede con timore la trasmigrazione dei dati dell’ultimo trimestre 2013, prevista il 27/1/2024, che andranno a sovrascrivere i dati caricati dal 1.1.2024, anche se è opinione diffusa che per avere una buona operabilità della piattaforma bisognerà aspettare la metà di marzo 2024. Occorre considerare che il mancato allineamento dei dati influisce direttamente sulla remunerazione spettante ai soggetti gestori.
Infine, anche la nuova classificazione delle prestazioni presenta alcuni problemi; come nella precedente gestione, certi profili complessi risultano poco remunerativi. Di conseguenza alcuni gestori cercano di ritardare o evitare la presa in carico di queste casistiche.
In conclusione, nell’intero iter attuativo si registra una scarsa governance da parte della DG Welfare, aggravata dal cambio delle direzioni strategiche delle ATS e ASST.
Prime conclusioni
I mesi trascorsi dall’avvio delle nuove C-DOM sono troppo pochi per esprimere valutazioni attendibili; come sempre, ogni cambiamento organizzativo presenta criticità che vanno affrontate nel tempo. La Regione ha già mostrato di voler intervenire per modificare le regole in modo da affrontare le prime criticità emerse; ci si augura poi che una maggior governance, un monitoraggio continuo della situazione e i tavoli di lavoro con i gestori, permettano di superare rapidamente le altre eventuali problematiche emergenti. Lo richiede il raggiungimento dell’obiettivo del PNRR , a cui tutto il sistema tende.
È però noto che il disegno complessivo del PNRR, così come recepito da tutte le regioni compresa la Lombardia, non tiene conto dell’intensità assistenziale e quindi l’azione riorganizzativa che si sta sviluppando è “più ADI per tutti indipendentemente della intensità e qualità dell’intervento”. Questo è rilevabile in tutti i provvedimenti regionali, compresa la DGR 717/2023 che istituisce il progetto di Sorveglianza domiciliare. La normativa conteggia nei dati dell’assistenza domiciliari anche i pazienti cronici che, per le loro condizioni cliniche/logistiche, hanno difficoltà a raggiungere l’ambulatorio per i normali controlli.
Considerato che sia per lo Stato che per le Regioni l’obiettivo è quello di raggiungere la presa in carico del 10% della popolazione >65 anni entro 2026, indipendentemente da parametri di intensità e qualità, se Regione Lombardia volesse investire tempo e fatica per pervenire a un’ADI più qualificata, rischierebbe di non aver riconosciuto i propri sforzi in quanto non riuscirebbe a raggiungere i target quantitativi previsti dal PNRR. Questo sarebbe un vero peccato perché l’ingente disponibilità di risorse disponibili, difficilmente replicabili, di fatto vanno a potenziare l’erogazione di un’ADI prestazionale rivolta principalmente ai pazienti cronici, e si è persa l’occasione di rivedere le modalità erogative delle cure domiciliari. È poi assente una riflessione sulle risorse necessarie al mantenimento di questo sistema una volta esaurito il periodo di vigenza (e le risorse) del PNRR.
In definitiva, l’obiettivo “la casa come primo luogo di cura”, menzionato da tutti gli atti statali e regionali che motivano la riorganizzazione delle cure domiciliari, appare “stonato” perché l’anziano non autosufficiente ha bisogno di ben altri interventi per poter realmente rimanere a casa[5].
- Il cut-off (letteralmente: tagliare) taglia la scala di punteggi previsti nel Triage. In particolare, se la valutazione effettuata con la scheda di Triage dà punteggio uguale o superiore a 3, si introduce una valutazione multidimensionale di 1° livello. Rimane confermato che con punteggio uguale o superiore a 7 la valutazione multidimensionale è di 2° livello. ↑
- Si tratta di tipologie di lesioni da pressione (comunemente chiamate “piaghe da decubito”) valutate rispetto alla sede, il numero, le caratteristiche, la stadiazione di gravità secondo una scala specifica, l’evoluzione. ↑
- Equipe di Valutazione Multi-Dimensionale nell’ambito delle articolazioni organizzative dei Distretti delle ASST. ↑
- Tracciati: sono i dati che si tengono in memoria dal programma informatizzato e che servono per costruire le rendicontazioni delle attività e la relativa remunerazione. ↑
- È in fase di approvazione il D.Lgs attuativo della L.33/2023 recante “Delega la Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane” il quale, disattendendo quanto previsto dalla legge, nulla prevede sulla intensità e durata delle cure domiciliari. Eppure, il Patto per la non autosufficienza nel suo manifesto di proposta aveva ben delineato le caratteristiche delle cure domiciliari per anziani non autosufficienti che devono comprendere pacchetti con un livello adeguato di cura in tutti i suoi aspetti (igiene, mobilizzazione ecc.) con la finalità di mantenere le capacità residue, nonché l’addestramento e il supporto ai caregiver, coniugando gli interventi sociosanitari con quelli sociali.(https://www.pattononautosufficienza.it/documenti_e_news/manifesto-per-i-decreti-attuativi-della-legge-33-2023/) ↑
