Il finanziamento nell’XI legislatura

“In cerca di un nuovo modello. Lo stato del welfare in Lombardia” è l’ultimo volume curato da LombardiaSociale ed è dedicato a presentare un’analisi delle scelte strategiche di Regione Lombardia nel quinquennio dell’XI Legislatura per quanto riguarda le politiche di welfare sociale e socio-sanitario.

Il volume, pubblicato a ottobre 2023 e presentato il 29 gennaio 2024 alla Casa della Cultura di Milano, può essere acquistato sul sito di Maggioli Editore oppure scaricato gratuitamente dal sito di LombardiaSociale. In questo speciale raccogliamo una sintesi dei contenuti e delle tesi riportate nei sei capitoli tematici che compongono il volume: programmazione e governance, finanziamento e spesa, anziani, disabilità, famiglie e minori, povertà.

Il capitolo 2 del volume “In cerca di un nuovo modello. Lo stato del welfare in Lombardia” analizza le tendenze relative al finanziamento e alla spesa per il welfare durante l’XI legislatura, dove con “spesa per il welfare” si intende l’insieme di tutti i fondi destinati in Lombardia al comparto socio-assistenziale e socio-sanitario, perciò tutte le spese relative alle politiche socio-assistenziali e socio-sanitarie^[1].

Nel quinquennio preso in esame (2018-2023), il quadro dei finanziamenti per il welfare si arricchisce e si complica. Se un decennio fa i fondi per le politiche regionali di welfare erano essenzialmente quattro (Pelliccia, 2011)^[2], tutti facenti capo alla stessa Direzione generale, oggi i fondi a disposizione si sono moltiplicati e le competenze sdoppiate. Non si tratta però di un mero aumento dei canali di finanziamento del welfare; a cambiare sono infatti anche gli assetti istituzionali – ad esempio le relazioni tra Stato, Regioni e Comuni – e il peso delle diverse componenti che contribuiscono a formare la spesa per il welfare.

In quadro della spesa per il welfare

L’analisi proposta nel capitolo è suddivisa in base all’origine delle risorse considerate: 1) risorse autonome regionali per il sociale, ovvero i finanziamenti allocati da Regione Lombardia al welfare sociale a valere su risorse proprie; 2) fondi statali per il sociale e corrispondenti riparti per la Lombardia; 3) risorse afferenti al comparto socio-sanitario, che rappresentano una fetta del Fondo sanitario regionale (FSR) e quindi del riparto del Fondo sanitario nazionale (FSN) per la Lombardia; 4) fondi europei, in crescita nel quinquennio.

Nel complesso, si può affermare che nel corso dell’XI legislatura tutte le fonti di finanziamento del welfare lombardo registrano aumenti in termini assoluti: circa 20 milioni di euro – tra inizio e fine esercizio – per quanto riguarda le risorse autonome regionali per il sociale, 116 milioni di euro per i trasferimenti statali e 235 milioni di euro sul comparto socio-sanitario, a valere su fondi sanitari. Dal punto di vista dell’incidenza di tali aumenti sulla composizione complessiva delle risorse per il welfare, si evidenzia invece una sostanziale stabilità negli anni delle risorse regionali dedicate al sociale, il cui peso è storicamente molto basso (poco oltre il 4%), accompagnata da un incremento importante di quelle statali (+ 69%) e, di riflesso, da una flessione del peso di quelle sanitarie destinate al comparto socio-sanitario. Quest’ultima voce rimane comunque, in termini assoluti, la più consistente, con oltre 2 miliardi di euro stanziati per il 2023, corrispondenti a quasi l’84% delle risorse complessive.

Tabella 1 – Risorse complessive a confronto 2018 – 2023

Per il 2023, la quota riservata all’assistenza socio-sanitaria sul totale delle risorse sanitarie disponibili – e quindi al welfare piuttosto che alla sanità acuta – è pari al 10%, a conferma della sostanziale stabilità nel tempo del rapporto tra le risorse per il comparto socio-sanitario lombardo e quelle totali del FSR. In linea con le precedenti amministrazioni, inoltre, e a differenza di quanto avvenuto in altre Regioni, anche l’XI Legislatura ha deciso di continuare ad investire la stragrande maggioranza di questi fondi in ambito residenziale, confermando la rilevanza comparativamente modesta del settore domiciliare in Lombardia^[3], che pur ha registrato aumenti di spesa.

Infine, anche l’Europa contribuisce sempre più al finanziamento del welfare territoriale, soprattutto in relazione ad alcune aree di intervento quali il sostegno alle politiche d’inclusione sociale e di lotta alla povertà (programmazione europea 2014-20 (PON Inclusione) e futura programmazione 2021-27 (PN Inclusione e lotta alla povertà)) e, a partire dal 2021, grazie al PNRR. La discussione sugli impatti delle crescenti risorse europee destinate ai territori a valere sul PNRR è prematura per quanto riguarda l’XI legislatura, gli impatti si vedranno infatti solo nel corso di quella attuale. Quello che comunque si può sottolineare rispetto al primo esecutivo Fontana è che Regione Lombardia fino al 2020 ha mantenuto una posizione peculiare rispetto al resto del Paese, dove i finanziamenti europei sembrano aver concorso in misura maggiore al finanziamento del welfare territoriale^[4]. Sarà da valutare se l’arrivo del PNRR e della nuova programmazione europea 2021-27 saranno in grado d’invertire o ridurre questa peculiarità.

La distribuzione delle risorse sui territori

Storicamente lo sviluppo dell’offerta in Lombardia è avvenuto senza un disegno programmatorio, trainato dalla vivacità imprenditoriale dei vari territori e dalla capacità delle strutture di attivare processi di negoziazione con l’amministrazione regionale, soprattutto nel comparto socio-sanitario. Ne è conseguito un quadro di distribuzione dei servizi eterogeneo, con ripercussioni sull’allocazione dei fondi che – non essendo basata su meccanismi associati ai bisogni (es. quota capitaria corretta per i fattori di bisogno) – avviene sostanzialmente in funzione dei livelli di spesa di ogni territorio nell’esercizio precedente.

L’XI legislatura prova a fare alcuni passi orientati alla correzione degli squilibri più importanti, potenziando i volumi di diverse Unità di Offerta in base agli scostamenti negativi rispetto alla media regionale registrati nelle diverse ASST della Regione^[5]. Passi sicuramente importanti, che segnalano l’avvio di un lavoro di riequilibrio territoriale del comparto socio-sanitario assolutamente necessario; passi tuttavia ancora insufficienti in quanto siamo ancora lontani dall’assegnazione delle risorse ai territori secondo indicatori di fabbisogno, e tanto più da piani programmatori in grado di aiutare i territori più fragili. Il riequilibrio fondato su indicatori di copertura territoriale si conferma, infatti, fortemente ancorato all’esistente; continuano a mancare piani di lungo periodo capaci di leggere i bisogni dei territori e delle popolazioni di riferimento al fine di correggere gli squilibri più marcati.

Punti di forza e debolezza

Volendo analizzare l’operato della Giunta Fontana in materia di finanziamento del welfare territoriale per evidenziarne punti di forza e di debolezza, possiamo affermare che i primi coincidono con alcuni degli elementi di discontinuità introdotti rispetto al passato, mentre i secondi riguardano, al contrario, note criticità del sistema lombardo che anche l’XI legislatura ha scelto di non affrontare (o non ne è stata in grado). Vediamone alcuni.

Punti di forza:

• la maggior attenzione al settore del welfare territoriale, complici anche le indicazioni provenienti dal Ministero della salute e da AGENAS che hanno portato all’approvazione della nuova legge regionale in materia di sanità (L.R. n. 22/2021)^[6] e il PNRR;
• i conseguenti provvedimenti di potenziamento dell’attuale rete d’offerta socio-sanitaria (dalle strutture residenziali per anziani e persone con disabilità all’ADI) e gli adeguamenti/aumenti tariffari a favore di diverse Unità di Offerta socio-sanitarie;
• il tentativo di correggere gli squilibri storici tra territori sulla base di indicatori di copertura territoriale.

Punti di debolezza:

• l’incapacità di costruire un sistema di risposte ad ampio raggio, a beneficio di tutti gli attori coinvolti. Emblematico è il caso delle RSA. Alcuni dei provvedimenti d’incremento tariffario sopra citati riguardano (anche) le RSA. Sul piano del dichiarato, essi sono finalizzati a supportare sia i gestori delle RSA per i maggiori costi di assistenza che devono sostenere per l’accudimento degli anziani residenti^[7], sia gli ospiti e le famiglie, evitando che i citati maggiori costi sfocino in aumenti delle rette (cosiddette “alberghiere”) pagate dagli utenti. Di fatto, però, i gestori non hanno ricevuto alcuna indicazione da parte dei decisori regionali sulle modalità di utilizzo degli aumenti tariffari. Col risultato che nel corso dell’XI legislatura le rette alberghiere sono costantemente aumentate, precludendo il ricorso alle strutture da parte di chi versa in situazioni economicamente più deboli e, oltretutto, senza produrre ricadute positive sul fattore personale.
• Il permanere di un forte sbilanciamento verso le erogazioni monetarie rispetto ai servizi. Si tratta di una peculiarità storica del modello assistenziale lombardo che anche l’XI legislatura ha continuato a riproporre.
• La perdurante frammentazione delle linee di finanziamento, con conseguenze per i territori sia dal punto di vista della “fatica della ricomposizione” sia da quello di un’integrazione tra sociale e sanitario che la molteplicità dei canali di finanziamento oggi disponibili non fa che alimentare.

Conclusioni: l’agenda per il futuro

L’agenda per il futuro, dal punto di vista del finanziamento del welfare, è strettamente connessa al superamento delle note criticità del modello lombardo di welfare che, come abbiamo visto, anche l’XI legislatura ha scelto di (o è riuscita a) affrontare solo in modo residuale.

Riteniamo perciò che un primo macro-obiettivo da porsi sia quello di rafforzare il governo pubblico della domanda e dell’offerta per costruire risposte di ampio respiro, ribaltando la logica dei provvedimenti “tampone” (es: aumenti tariffari incondizionati) per tendere a una riforma strutturale del comparto. Ciò consentirebbe – a titolo esemplificativo – una destinazione delle risorse più mirata (es: meno cash e più care), maggiori garanzie sull’adeguatezza degli interventi messi in campo (es: accesso ai servizi vincolato a valutazioni dei casi da parte dei servizi pubblici), una migliore redistribuzione delle risorse sui territori (es: sulla base dei bisogni), una migliore qualità dell’offerta (es: introducendo criteri di premialità).

Un secondo macro-obiettivo per il futuro è poi quello della stretta interconnessione tra gli obiettivi di mandato, il PNRR e la riforma della sanità territoriale. Come indicato anche nel capitolo 1 sulla governance, siamo ancora in una fase di “allestimento” del nuovo sistema e per ora non si sono ancora visti effetti concreti, al di là di qualche spostamento d’ufficio e di nuove targhe sugli ingressi dei servizi.

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1. Sono esclusi dall’analisi i fondi e le spese riferite ad aree di intervento che, pur non prettamente riconducibili a politiche di welfare, si trovano al confine tra queste e altre linee di policy, quali l’abitare, le politiche sanitarie, l’educazione. ↑
2. Due di origine nazionale e due costituiti da risorse proprie della Regione, rispettivamente: Fondo nazionale politiche sociali e Fondo non autosufficienza da un lato, Fondo sociale regionale e Fondo sanitario regionale dall’altro. Si veda: Pelliccia L. (2011), Il finanziamento e la spesa, in C. Gori (a cura di), Come cambia il welfare lombardo. Una valutazione delle politiche regionali, Maggioli. ↑
3. Per maggiori dettagli sugli investimenti crescenti nel settore domiciliare a valere su fondi sociosanitari, e in particolare sull’ADI, si rimanda al Capitolo 3 dedicato agli Anziani. ↑
4. Si veda: https://lombardiasociale.it/2023/04/19/la-spesa-sociale-al-tempo-del-covid/ ↑

5. Lo fa, ad esempio, con la D.G.R. n. 1987/2019, con la contrattualizzazione di nuovi posti sull’area disabilità (nello specifico: CDD, CDI, RSD, Hospice e CSS) e di nuovi volumi per l’ADI. Oppure, più recentemente, con le D.G.R. n. 6387/2022 e n. 7758/2022, potenziando – con la prima – i posti a contratto nell’area delle RSA, RSD e CSS e poi riallocando – con la seconda – le risorse per la contrattualizzazione delle principali Unità di Offerta residenziali e semiresidenziali regionali (RSA, CDI, RSD, CDD, CSS, Hospice). ↑

6. Si rimanda al capitolo 1 sulla governance per un affondo sulla L.R. n. 22/2021, la cosiddetta “Riforma della Riforma”. ↑
7. Ormai da anni sono mutate le situazioni degli ospiti delle RSA, con conseguente crescita del costo a giornata del fattore personale, in ragione della maggior complessità dei bisogni accuditi. Gli aumenti dei costi dettati dalla crisi energetica del 2022 prima, e da quella inflazionistica poi, hanno ulteriormente esacerbato questa situazione. ↑

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