Le condizioni per l’integrazione tra sociale e sanitario[1]
La RSA aperta è una misura introdotta sperimentalmente in Lombardia con DGR 856/2013, confermata con DGR 2942/2014 e attualmente normata dalla DGR 7769/2018. Si caratterizza per l’offerta di interventi finanziati a promuovere la permanenza a domicilio di anziani >75 con invalidità 100% o anziani con diagnosi di demenza certificata da un CDCD, e a sostenere il caregiver nelle attività di assistenza.
Dal 2018 l’iter di ammissione alla misura è affidato agli enti gestori che ricevono direttamente le domande inoltrate dai cittadini, verificano la presenza dei criteri di idoneità ed effettuano la valutazione multidimensionale (VMD) a domicilio per la definizione del progetto individualizzato.
L’assistente sociale (AS) è la figura che la DGR individua in via “preferenziale” per effettuare la VMD, con il medico geriatra. La previsione normativa di queste due figure enfatizza il valore della complementarietà di sguardi e competenze disciplinari, facilitando reciproci apprendimenti e consentendo di “allargare l’orizzonte”.
La VMD a domicilio riveste un ruolo molto importante, soprattutto grazie alla completezza e alla qualità delle informazioni che permette di acquisire rispetto ad altri tipi di analisi[2] e rappresenta un momento prezioso nel percorso complessivo di aiuto. Condividere l’esperienza valutativa multidimensionale in un setting domiciliare è particolarmente stimolante e complesso: i due professionisti sono chiamati a intervenire esercitando il proprio specifico ruolo e coniugando la propria analisi con quella del collega, rispettando tempi, metodi e ritmi, in un contesto che amplifica le esigenze di capacità di ascolto, osservazione, relazione.
La visita domiciliare: uno strumento da maneggiare con cura
La visita domiciliare permette a medico e AS di conoscere direttamente l’anziano nel suo ambiente di vita, di iniziare a valutare le risorse familiari e le criticità emergenti; tutto ciò facilita una pianificazione del servizio legata alla lettura dei bisogni rilevati e consente di creare un dialogo con la famiglia, non solo per condividere e concordare la tipologia e i tempi degli interventi, ma anche per accogliere eventuali dubbi, timori o difficoltà.
Poiché, nella maggior parte delle situazioni, il processo di aiuto si svolge a casa dell’anziano, è essenziale che i primi passi del percorso vengano mossi proprio nel suo contesto di vita. La visita domiciliare offre possibilità di osservazione e di rilevazione facilitati dall’incontro nell’ambiente naturale: le case “parlano”, dicono molto delle persone che le abitano, così come chi anima queste case può svelare – tramite comportamenti, gesti, sguardi, espressioni del volto, a volte lacrime – i propri vissuti, fatiche, aspettative e bisogni; diventa così possibile conoscere la persona “in relazione a” (al suo nucleo familiare, alla sua storia, alle sue esperienze, alle sue abitudini, alla sua vita quotidiana…).
Inoltre gli operatori possono visionare personalmente l’agibilità di alcuni spazi, la presenza/l’adeguatezza di alcuni ausili, ecc.
La valutazione multidimensionale: uno sguardo a “tutto tondo”
La VMD si caratterizza come approccio multiprofessionale e multidisciplinare a bisogni assistenziali complessi. Essa è propedeutica all’attivazione di un percorso teso a conoscere e valutare la situazione di fragilità dell’anziano e sostenere la relazione di cura attivata dal sistema familiare. Si tratta di uno strumento prezioso che consente di conoscere la persona anziana nella sua globalità e fornire all’équipe una prima visione d’insieme, utile ad orientare gli interventi nel modo più appropriato.
La valutazione, dinamica e interdisciplinare, punta a identificare e descrivere bisogni e capacità dell’anziano e del caregiver, in relazione a molteplici dimensioni (biologica e sanitaria, psicologica, socio-relazionale, economica ambientale, funzionale).
L’utilizzo di strumenti di valutazione validati previsti dalla normativa[3] consente agli operatori di rendere meno discrezionale l’azione: la compilazione avviene sia sulla base dell’osservazione dei professionisti, tenuto conto di altre eventuali documentazioni in possesso del nucleo, sia sulla base del colloquio con l’anziano e con la sua famiglia.
L’esito della valutazione può condurre all’attivazione di un progetto strutturato su uno o più interventi, realizzati da operatori di diverse professionalità, finalizzati al raggiungimento di obiettivi specifici e misurabili.
L’incontro domiciliare come opportunità di apprendimento per i professionisti
La VMD a domicilio svolta da AS e Medico si caratterizza non solo come mezzo per valutare bisogni e risorse del sistema familiare, validare l’accesso alla misura regionale, fornire informazioni sulla rete dei servizi ed orientare verso opportunità territoriali, ma anche quale opportunità di apprendimento per i professionisti impegnati.
Cosa ci insegnano i sistemi familiari che incontriamo?
Nulla! Se ci limitiamo ad un approccio burocratico ed erogativo.
Molto!! Se – come professionisti e membri di organizzazioni sociosanitarie – ci lasciamo attraversare dall’esperienza dell’incontro e dalla sua complessità.
L’incontro con persone fragili e caregiver, portatrici di una domanda di aiuto, può divenire occasione di apprendimento, crescita professionale e riprogettazione a più livelli a partire dalle esigenze riscontrate.
Ogni sistema familiare che incontriamo vive una propria storia relazionale, di positività e fatiche; da ciascun incontro possiamo percepirne gli schemi comportamentali e, nel rispetto dell’autodeterminazione, offrire alcune chiavi di lettura e di ricomposizione per aiutare i membri ad abbracciare i molteplici punti di vista a proposito della cura familiare.
Destreggiarsi tra aspettative familiari, vincoli organizzativi e limiti normativi
Ogni incontro pone in evidenza necessità specifiche, priorità, attese e desideri degli interessati che debbono incrociarsi con le regole delle organizzazioni di appartenenza dei professionisti, con i vincoli posti dalla normativa, i limiti di personale relativi sia alla distribuzione degli accessi che all’abbinamento utente-operatore. Accogliere la sfida di non dare risposte semplificate per non squalificare il sistema familiare (“pretendono che si vada il lunedì mattina”) e, al tempo stesso, di mettere in atto l’intervento con professionalità (nei contenuti e nella scansione temporale ritenuta più opportuna e sostenibile) rappresenta una dimensione evolutiva per le organizzazioni coinvolte.
Infine c’è il livello di “cornice” delle norme, delle regole, dei rapporti interistituzionali; dalla valutazione domiciliare possono emergere (come spesso accade) carenze nei rapporti tra le istituzioni e i servizi, compartimenti stagni (il cosiddetto sistema dei servizi a canne d’organo), scaricamento sul caregiver dei compiti di connessione con altre Unità d’Offerta complementari alla RSA Aperta. Nell’ottica della co-costruzione dei servizi può essere molto prezioso prenderne nota, cercare di capire in che situazioni ricorrono, stimolare interazioni e proposte collaborative e, ove possibile, restituire report strutturati (ad es. su base annuale) agli Enti titolari delle funzioni governance e normazione (ad es. ATS, Regione Lombardia).
Il valore aggiunto della visita domiciliare per anziano e familiare
La VMD ha sicuramente un valore aggiunto, non solo per i professionisti, ma anche per l’anziano e la sua famiglia. La visita domiciliare consente infatti di dare inizio a una relazione di cura attraverso un concreto avvicinamento da parte dei servizi, mirato all’ascolto della persona anziana e della sua famiglia proprio nel loro contesto di vita, contribuendo così a ridurre la distanza tra sfera privata e istituzioni.
Lo svolgimento di questo incontro sprigiona dinamiche relazionali che facilitano la conoscenza reciproca, il confronto e l’espressione dei bisogni. Grazie alla visita domiciliare, anziano e famiglia possono maggiormente percepire l’intenzionalità della cura e del sostegno espressi dai servizi, in una dimensione di “vicinanza” che nei setting istituzionali può realizzarsi con maggior fatica.
La casa è luogo intimo e, se da una parte la presenza dei professionisti può essere vissuta come “un’intrusione”, dall’altra, il fatto che il servizio vada “verso” il nucleo familiare rende più tangibile che la richiesta di aiuto è stata presa in carico.
Grazie alla visita domiciliare e alle sue caratteristiche, di metodo e di processo, i servizi possono esprimere con maggior concretezza il loro ruolo di sostegno e affiancamento alle famiglie, in un percorso di presa in carico all’interno del quale la percezione di sentirsi “visti”, ascoltati e riconosciuti diventa, per le famiglie, già un sostegno, soprattutto nelle situazioni in cui i carichi assistenziali sono spesso sopportati in sostanziale solitudine.
Valorizzare l’impegno della famiglia
Durante il primo incontro è fondamentale valorizzare il ruolo e l’impegno dei familiari: sentirsi apprezzati e non giudicati facilita l’avvio di un’alleanza nel progetto di cura domiciliare e porta la famiglia a esporre più serenamente le proprie debolezze e i propri bisogni.
La VMD a domicilio, infatti, si pone anche l’obiettivo, altrettanto prioritario, di comprendere le aspettative dell’anziano e dei caregiver rispetto ai possibili interventi attivabili.
È importante presentarsi al nucleo familiare con autenticità, come operatori di supporto, esperti che riconoscono il valore del lavoro di cura e che si pongono l’obiettivo di affiancare i caregiver nel percorso di assistenza.
È importante che la visita domiciliare riesca a far emergere le fatiche familiari, i limiti dell’assistenza in atto ed evidenzi parimenti “ciò che funziona”, i punti di forza affinché qualsiasi intervento venga costruito adattando le azioni attivabili al contesto specifico della famiglia; nella scelta degli operatori da inserire in famiglia, ad esempio, conoscere le attitudini familiari o eventuali esperienze (positive o fallimentari) già vissute con altri operatori può aiutare molto. La VMD a domicilio diventa quindi una preziosa occasione per “vedere” sul campo le caratteristiche della scena su cui si muoveranno gli attori dell’intervento (operatori familiari e anziano): cercare i punti di forza e i punti di debolezza del contesto ambientale aiuteranno a comprendere meglio la situazione e a definire un progetto e un piano individualizzati più agganciati alle condizioni reali, quindi più appropriati.
La “questione tempo” nella della VMD
Gli obiettivi da raggiungere attraverso la VMD sono molteplici: nei confronti dei possibili beneficiari, sarebbe opportuno dedicare ampio spazio sia al colloquio con i caregiver, sia al colloquio con l’anziano; questa priorità oggi deve necessariamente essere coniugata con un dato di realtà, il tempo a disposizione. Il valore economico che la norma in atto riconosce alla valutazione multidimensionale porta a prevedere tempi contenuti per lo svolgimento delle relative funzioni: va infatti considerato che il tempo a disposizione ricomprende il lavoro di ascolto e osservazione svolto dai due professionisti, la compilazione della documentazione di servizio (Schede, Scale, Test), le risposte alle molteplici richieste spesso portate dalla famiglia a medico e AS (sulla terapia farmacologica, sull’adattamento dell’ambiente, sui servizi del territorio), gli spostamenti necessari dal servizio al domicilio e ritorno, la stesura di un progetto individualizzato, il passaggio di consegne a chi sarà coinvolto nel progetto.
Il ruolo dell’assistente sociale
In sostanza, la VMD a domicilio richiede capacità di ascolto e osservazione, profonda attenzione alle dinamiche relazionali tra i membri del nucleo e rispetto del principio di autodeterminazione delle persone che si incontrano, i cui desideri devono essere considerati elementi cardine per una progettualità rispettosa e di successo.
La formazione e l’imprinting professionale dell’AS lo rendono in grado di agire secondo questi orientamenti. Gli consentono poi di mettere in atto sia relazioni di supporto, capaci di generare azioni e interventi concreti, che di offrire accompagnamento e informazione in merito a servizi, opportunità normative e altre proposte messe a disposizione dalle realtà formali e informali.
[1] L’articolo si ricollega al Quaderno dell’Ordine degli Assistenti Sociali lombardo “L’assistente sociale nei servizi per anziani e per anziani con demenza. Percorsi di ruolo, riflessioni e strumenti a partire dall’esperienza” redatto dal Gruppo Anziani – sottogruppo Anziani e demenza, e pubblicato nel 2022.
[2] Menghini V., Tidoli R., (2019), La presa in carico dell’anziano non autosufficiente a domicilio, in I luoghi della cura, n. 1.
[3] Gli strumenti previsti sono i seguenti: :
- CBI (Caregiver Burden Inventory) al caregiver primario, per la misurazione dello stress (a cura dell’AS);
- CDR (Clinical Dementia Rating) o simili, per valutare la gravità della demenza (a cura del medico);
- BIM (Barthel Index Modificato), per valutare il grado di dipendenza delle persone non autosufficienti con 100% di invalidità (a cura del medico).
