L’annuale Rapporto dell’Osservatorio RSA di FNP CISL Lombardia per il 2022 getta un ampio sguardo sul mondo della non autosufficienza. Composto da 5 capitoli[1] più una nutrita cartografia, lo studio delinea la situazione nazionale nell’ambito del nuovo interesse tributato alla non autosufficienza dopo il Covid, soffermandosi sul PNRR, sulla legge delega di riforma, la L. 33/2023 e sul Piano Nazionale Non autosufficienza 2022-2024. Illustra poi le misure domiciliari, semiresidenziali, residenziali e complementari disponibili in Lombardia e passa quindi a tratteggiare uno scenario per il futuro, traendo spunto da esperienze innovative di altre Regioni.

Nell’impossibilità di esporre, sia pur sintetizzandola, una tal ricchezza di contenuti, rimandiamo alla lettura del Rapporto per l’approfondimento dei vari importanti temi presi in esame. Qui ci concentriamo invece sul panorama lombardo, proponendo alcune osservazioni sulla situazione delle RSA (capitolo 3) e sul futuro della longterm care (capitolo 5).

Le RSA in Lombardia

Per l’anno 2022 l’Osservatorio ha monitorato 717 strutture, 5 in più rispetto al 2021 e 29 in più del 2018, avvalendosi di una pluralità di fonti[2]. Analogamente a quanto rilevato nel 2021 si nota che: 1) la maggior presenza di posti letto (p.l.) di Rsa continua a trovarsi nelle ATS con minor popolazione totale: 4,60% Pavia, 4,37% Valpadana e 4,05% Montagna; 2) a fronte di un indice di dotazione teorico di 2,82% p. l. ogni cento ultra 65enni residenti, la media regionale è di 2,87%[3], con grandi differenze tra ATS[4].

Quanto alla tipologia delle strutture, i posti sono distribuiti presso piccole RSA (fino a 60 p.l.) nel 28,7% dei casi, presso RSA medie (61-120 p.l.) nel 54,1% dei casi, presso RSA medio-grandi (121-200 p.l.) nel 12,7% dei casi e presso RSA grandi (oltre 200 p.l.) nel 4,5% dei casi[5].

I posti letto

Prima di esporre i dati, è utile ricordare le quattro classi in cui sono suddivisi i p. l. delle RSA lombarde: autorizzati, accreditati, contrattualizzati e solventi. Alla fine del 2022 si riscontra che:

  • I pl. autorizzati (requisito essenziale per l’abilitazione al funzionamento) sono 66.046; la cifra è aumentata in modo continuo e crescente nel periodo 2018-2022 (+ 2566 unità).
  • I p.l. accreditati sono 6304. Nel quinquennio sopraccitato si è verificato un incremento totale costante pari a 1.717 unità (di cui 390 nel 2022).
  • I p. l. contrattualizzati[6] sono 57.614 (contro i 57.515 del 2021). Nel periodo 2018/2022 nel primo triennio è avvenuta una diminuzione di 187 contrattualizzazioni [7], mentre nei due anni seguenti si è avuto un aumento di 101 unità. La maggior parte di questi posti si concentra nelle ATS Città Milano Metropolitana (16.777), Insubria (9.459) e Valpadana (6.929). È interessante sottolineare che, nonostante una DGR del 2022 prevedesse un potenziamento di contrattualizzazioni nelle aree più carenti[8], nel 2022 non sono stati contrattualizzati 221 posti letto previsti dalla normativa stessa.
  • I p.l. in solvenza. Come messo in rilievo fin dal 2020, questa tipologia è stata istituita per riequilibrare la domanda e rispondere alle lunghe liste di attesa che- nonostante una contrazione nei due anni centrali del Covid (2020 e 2021) – continuano a esistere[9]. Vari gestori hanno aumentato la propria offerta creando questi posti che, essendo oggetto di autorizzazione regionale ma non di contrattualizzazione delle ATS, non beneficiano del pagamento da parte della Regione della quota sanitaria; di conseguenza la retta complessiva (somma della quota sanitaria e di quella alberghiera, per questi p.l. spesso più alta in virtù di migliorie apportate nei servizi all’ospite) è a totale carico dell’interessato. Il ricorso a questa soluzione, preclusa a molti dalla sua onerosità, è spesso una scelta obbligata suscettibile di produrre impoverimenti correlati ai costi della non autosufficienza, più volte segnalati da Lombardiasociale.

I posti in solvenza pura, in continua crescita dal 2019, nel 2022 sono stati 8.081 (contro i 7.752 dell’anno prima). Il confronto tra questo costante incremento e la mancata contrattualizzazione dei 221 posti sopraccitati rimanda una chiara immagine del funzionamento del “mercato delle Rsa” in Lombardia.

Le rette delle RSA

I costi a carico della Regione: la quota sanitaria

Anno dopo anno, il costo delle rette resta una questione “calda” e centrale nelle politiche sociali. Per lungo tempo le quote sanitarie giornaliere in vigore dal 2008, pagate ai gestori da Regione Lombardia in base all’intensità di cura richiesta dall’ospite (individuata dalla scheda Sosia), sono rimaste invariate risultando inferiori al 50% del costo giornaliero pro-capite, previsto dalle vigenti norme in materia di Lea: in Lombardia ciò comporta per tutte le classi Sosia una copertura regionale di almeno Euro 51,96 al giorno, determinata sulla base delle ultime Schede struttura, risalenti al 2013 [10]. In questo decennio, però, la condizione degli ospiti delle RSA è molto mutata; ora i residenti sono perlopiù anziani/grandi anziani non autosufficienti, che richiedono assistenza sanitaria complessa in misura ben superiore rispetto al passato, con conseguenti maggiori costi per i gestori.

Un report del 2023 di Uneba, infatti, indica che il costo a persona di un ricovero in RSA, comprensivo di tutte le tipologie di spesa, nel 2022 si è attestato a 129,52€, con un aumento del 11,33% rispetto ai 116,33 euro del 2021. Pertanto la quota minima che la Regione dovrebbe pagare come da Lea salirebbe a 64,76€ (contro gli odierni Euro 56,70€ per gli Alzheimer e 53,40 per i Sosia 1-2 ).

In Lombardia, dunque, a differenza di altre zone d’Italia la Regione paga meno di quanto dovrebbe (per approfondimenti si rimanda al capitolo 5 del Rapporto). Di fatto questo divario porta i gestori a scaricare i costi non coperti sulle famiglie (e/o sui Comuni di residenza), che si trovano a dover affrontare continui aumenti della quota alberghiera.

Questo stato di cose non si è modificato neppure dopo gli aggiustamenti tariffari apportati da Regione Lombardia a seguito delle pesanti ricadute del Covid sulle RSA [11]; gli adeguamenti hanno agito da “tampone” senza tuttavia incidere realmente nei problemi di fondo della residenzialità.

Nei prossimi paragrafi viene illustrato come questa situazione si ripercuote sulla quota alberghiera, ovvero sui costi a carico dell’utenza.

I costi a carico dell’utenza: la quota alberghiera

La retta alberghiera (pagata per l’insieme dei servizi alberghieri e sociali erogati nelle RSA) spazia da una cifra media minima di 54,12€ al giorno (ATS Montagna) fino a una media massima di 91,95€ al giorno (ATS Città Metropolitana di Milano). Va ricordato che l’estrema variabilità delle tariffe sociali da zona a zona ravvisabile in Lombardia dipende dall’assenza di vincoli normativi in materia.

Gli aumenti delle rette

L’analisi FNP/Cisl, riferita al quinquennio 2018-2022, conferma un trend di costante incremento delle rette alberghiere, nei valori minimi e massimi. Per quanto riguarda le rette minime, l’aumento giornaliero a carico degli ospiti è stato di 5,14€: dai 60,34€ del 2018 ai 65,48€ del 2022. Gli incrementi maggiori si rintracciano nelle ATS Bergamo (+6,90€), Valpadana (+6,03€) e Pavia (+5,86€), mentre il più contenuto si è registrato nell’ ATS Montagna (+1,85€).

Per le rette medie massime si nota un aumento medio giornaliero di 4,57€ e con forti differenziazioni territoriali: le ATS Valpadana (+7,43€ pari al 12,46%), Brianza (+7,21€ pari al 9,45%) e Bergamo (+5,75€ pari al 8,66%) presentano i valori più alti, mentre l’incremento è più modesto nelle ATS Brescia (+1,98€) e Milano (+1,74€) (tabella 1) .

Il generalizzato aumento viene confermato anche dal calcolo delle rette medie, ottenuto sommando retta minima e massima e dividendo la somma di ogni singola Rsa. Gli incrementi si sono verificati in tutte le ATS tranne quella di Brescia, dove anche nel 2022 sono state applicate le rette 2021.

Chi paga quanto

Sulla scorta di alcune ricerche sul settore del longterm care, l’Osservatorio FNP Cisl ha calcolato che, basandosi sulla retta media lombarda (Euro 69,86 giornaliere), la spesa media sostenuta da un singolo nucleo per il ricovero del proprio congiunto ammonta a Euro 25.499,00 annui, in ulteriore crescita rispetto al 2021. Moltiplicando questa cifra per i 66.046 p.l. autorizzati, si arriva a una spesa complessiva è di 1,7 miliardi di Euro. Secondo recenti stime, l’importo include anche la partecipazione dei Comuni lombardi per una quota compresa tra i 47 e i 53 milioni di Euro. La spesa di Regione Lombardia pare invece attestarsi su 870 milioni di Euro.

La non autosufficienza del futuro. Un sistema da riformare

È indubbio che i decisori non possano più permettersi di rinviare o di non affrontare le molteplici sfide derivanti dall’invecchiamento della popolazione e dall’aumento dei non autosufficienti. La legge di riforma della non autosufficienza, nonostante una serie di criticità connesse alla sua concreta attuazione[12], va in questa direzione.

Un altro punto di fondamentale importanza è il ripensamento delle RSA e del loro ruolo: il primo passo è quello di ripristinare) un rapporto di fiducia tra la società e le strutture (processo in parte già in atto). Le Rsa devono tornare a essere considerate luoghi sicuri, di vicinanza e assistenza; lungi dall’essere strutture chiuse devono essere pensate sempre più come centri servizi aperti al territorio, in sinergia con gli altri servizi sociali, sociosanitari e sanitari locali. L’intento dev’essere quello di creare un collegamento tra il mondo dentro e il mondo fuori, promuovendo sia il benessere degli ospiti della RSA e dei loro familiari, sia di coloro che, nel territorio, necessita di determinati servizi.

E ancora: l’emergenza pandemica ha mostrato con chiarezza che il benessere degli anziani è strettamente correlato con quello degli operatori, ai quali va dedicata un’attenta riflessione (oltre che un maggior riconoscimento economico e sul piano dei diritti). Il Rapporto si sofferma sulla crisi economica e le difficoltà in cui, già da prima della pandemia, versano molte Rsa. Questa difficile realtà rischia di compromettere gli equilibri in molti territori lombardi, riflettendosi negativamente sulla qualità del servizio e sfociando in continui aumenti delle rette, sempre meno sostenibili per l’utenza. In questo scenario, le piccole Rsa di comunità rischiano di chiudere o svendere a gruppi multinazionali alla ricerca di posti letto.

Per concludere, l’Osservatorio sottolinea come la nuova Giunta lombarda debba riprendere un ruolo centrale e di effettivo governo dell’intero settore della non autosufficienza, attuando per prima cosa a livello regionale la riforma nazionale prevista dalla L. 33/2023 e una profonda rivisitazione del ruolo delle Rsa. Per far questo sarà centrale instaurare un vero dialogo con i molteplici soggetti che convergono nell’universo della long termcare: enti gestori, associazioni di rappresentanza, ospiti, famiglie, lavoratori, organizzazioni sindacali ed enti locali.

 

  1. I capitoli sono: 1) La non autosufficienza in Italia; 2) La non autosufficienza in Lombardia; 3) Le RSA in Lombardia; 4) Le altre strutture in Lombardia; 5) La non autosufficienza del futuro. ↑
  2. Tutti i rapporti complessivi su posti letto, liste d’attesa, rette, servizi e il confronto con gli anni precedenti sono liberamente scaricabili dalla sezione “Osservatorio sull’assistenza sociosanitaria residenziale” del sito web www.pensionaticisllombardia.it ↑
  3. 4 ATS hanno una dotazione nettamente inferiore: Brianza con 2,28% pl, Milano con 2,33% pl, Bergamo con 2,69% pl e Brescia con 2,78% pl ↑
  4. La media lombarda dunque si riconferma maggiore di quella italiana ma inferiore a quella di quasi tutti gli altri Paesi europei. ↑
  5. Secondo Liuc la dimensione ideale di una RSA, ai fini dell’economia di scala e del conseguimento del punto di pareggio, dovrebbe essere di almeno 120 p.l. ↑
  6. Ricordiamo che questi posti – riconosciuti da Regione Lombardia regolare contratto- sono inseriti nella programmazione del sistema sociosanitario e finanziati con quote fissate in base alla classificazione Sosia dal Fondo Sanitario Regionale (Fsr) a copertura dei costi sanitari sostenuti dalle Rsa. Per queste caratteristiche sopra spiegate sono i più ricercati dalle famiglie. ↑
  7. Dato che per i p. l. contrattualizzati la Regione paga alle Rsa la quota sanitaria, la loro diminuzione implica per l’Ente un risparmio economico. ↑
  8. Negli indirizzi di gestione del Sistema sanitario e sociosanitario lombardo per l’anno 2022 (DGR n° XI/6387 del 15/05/2022.) per pervenire a una maggior uniformità territoriale era stato definito un potenziamento dei p. l. a contratto di Rsa nelle aree carenti, cioè negli ambiti con dotazione di posti a contratto inferiore alla media regionale (493,2 posti ogni 10.000 anziani ultra 75enni.). Ciò avrebbe dovuto portare a 320 nuove contrattualizzazioni, con uno stanziamento dedicato di 5 milioni di € e un incremento fino a 495,9 posti letto ogni 10.000 ultra75enni. Inoltre la DGR stabiliva l’applicazione della norma per le Rsa già accreditate fissando un tetto massimo d’incremento per singola struttura di 30 nuove contrattualizzazioni dal 1/5/2022. ↑
  9. Nel 2022 i dati rilevano un incremento delle persone in lista d’attesa di oltre 2.000 unità (un anziano può aver fatto richiesta di iscrizione in più di una Rsa), con grandi differenze nei territori lombardi. Gli uomini hasnno un tempo di attesa inferiore rispetto alle donne, per le quali in alcune Rsa i tempi si raddoppiano. ↑
  10. Le schede struttura del 2013, le ultime disponibili, indicavano infatti che il costo giornaliero totale di un ricovero in RSA ammontava a 103,90€. ↑
  11. Il tariffario delle strutture residenziali e semiresidenziali per anziani e disabili è stato aggiornato con 3 delibere emanate in altrettanti anni (DGR 3782/20, DGR 5349/21 e DGR 6991/22), determinando un incremento strutturale per le giornate di presenza in RSA. Le vigenti quote sanitarie ammontano a: 56,60€ per anziani con Alzheimer; 53,30€ per le classi Sosia 1-2; 42,50€ per le classi Sosia 3-4-5-6; 31,50€ per le classi Sosia 7-8. ↑

  12. Al momento in cui questo articolo viene redatto (novembre 2023) è noto ad esempio che la Legge di Bilancio per il 2024 non prevede stanziamenti per l’attuazione della riforma. ↑

 

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