Il ruolo dell’assistente sociale per gli anziani in Ospedale

Il ruolo dell’assistente sociale in ospedale

Il primo servizi sociale ospedaliero lombardo è stato istituito nel 1955 presso il Policlinico di Milano^[1], fondato nel 1456 da Francesco Sforza. La cura del malato e l’attenzione alle sue condizioni non solo cliniche, ma anche sociali, ne ha accompagnato la storia e lo sviluppo degli ospedali nelle varie epoche, rendendolo una realtà ormai diffusa in diverse province lombarde.
L’Ospedale deve prendersi cura della salute degli individui, intendendo con questo termine sia il benessere a cui aspirare sia il diritto di usufruire di servizi e prestazioni sanitarie nazionali;^[2]il servizio sociale ospedaliero è chiamato a valutare le problematiche sociali dei pazienti^[3] che accedono in Pronto Soccorso (PS) o vengono ricoverati direttamente in reparto, aggravate o rese maggiormente visibili dalla malattia.
La complessità del lavoro in ambito ospedaliero sta nel riuscire ad attuare il proprio intervento in un contesto che più di ogni altro si caratterizza per la dimensione dell’urgenza, coniugando la dimissibilità clinica con quella sociale per pazienti di ogni età, dai neonati agli anziani.

Accesso degli anziani negli Ospedali lombardi: alcuni dati^[4]

L’anziano che giunge in ospedale spesso è un paziente complesso, caratterizzato da multimorbilità, polifarmacoterapia e fragilità sociale. Ha molteplici bisogni, che possono essere causati da progressiva perdita di autonomia, da precarietà economica, da solitudine e isolamento, fino alla grave marginalità sociale. Per illustrare meglio la situazione sono utili alcuni dati relativi al 2022 esposti nella Tabella 1.

Tabella 1 – Accesso alle prestazioni sanitarie della popolazione residente (accessi ai pronto soccorso pazienti anziani, anno 2022)

Fonte: Portale Stato Salute ATS Milano Città Metropolitana

Come si evince dalla tabella, nel 2022 gli accessi nei PS afferenti all’ATS Città Metropolitana^[5] dei pazienti anziani sono stati 319.655 su un totale di 1.079.712 (29,6%); una percentuale quasi invariata rispetto al 2021: 288.001 su 945.610 accessi (30,4%). Gli ospedali milanesi (ASST GOM Niguarda, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, ASST FBF Sacco, ASST Santi Paolo Carlo- presidio San Paolo) hanno gestito la maggiore casistica.

È diffusa la percezione che gli accessi impropri in PS siano più frequenti tra gli anziani che tra gli adulti, ma questa errata convinzione viene smentita da uno studio nazionale della Società Italiana Geriatria Ospedale e Territorio (SIGOT) e della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)^[6].

Per quanto riguarda le degenze, gli anziani ricoverati nel 2022 negli ospedali afferenti all’ATS Milano Città Metropolitana sono stati 180.347 su un totale di 388.329 (46,4%); i dati sono ancora praticamente invariati rispetto al 2021: 171.235 su un totale di 366.585 pazienti (46,7%). Per la città di Milano, i ricoveri sono avvenuti soprattutto nella Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, nell’ASST Niguarda e nell’ASST SANTI Paolo Carlo -presidio San Paolo.

Tabella 2 – Accesso alle prestazioni sanitarie della popolazione residente (ricoveri ospedalieri, pazienti anziani, 2022)

Fonte: Portale Stato Salute ATS Milano Città Metropolitana

Il fenomeno dei “bed blockers”

Un altro recente studio nazionale della Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI), svolto analizzando 98 strutture ospedaliere^[7], affronta il cruciale tema delle degenze non appropriate, che spesso chiamano in causa i pazienti anziani.

Secondo la recente normativa di Regione Lombardia^[8], i giorni di degenza oltre la prevista data di dimissione clinica generano i cosiddetti “bed blockers”, quei pazienti di difficile dimissione che rimangono ricoverati, frenando la circolarità tra chi accede in ospedale e chi viene inviato ai servizi sul territorio. Il tempo di attesa per il ricovero è uno degli elementi più critici nel flusso dei pazienti all’interno del PS: la delibera regionale prevede che il tempo tra ingresso in PS e ricovero in area di degenza sia inferiore alle otto ore. Viene richiesto inoltre a ogni ASST / IRCCS di natura pubblica e sede di PS di nominare un nucleo aziendale per la gestione dei ricoveri di area medica: l’assistente sociale ospedaliero, non previsto all’interno di tale nucleo, è chiamato a svolgere un ruolo di supporto secondo la propria specificità tecnico professionale.

Secondo l’esperienza professionale degli assistenti sociali ospedalieri, la differente tempistica tra dimissione clinica e sociale è un problema da non sottovalutare. Infatti, anche nel caso di una segnalazione precoce, a seconda dell’esito della valutazione sociale e del percorso intrapreso, l’assistente sociale deve interfacciarsi con gli altri enti coinvolti nel progetto di aiuto; questi a loro volta necessitano di tempo per valutare se il paziente ha i requisiti necessari per accedere a interventi di sostegno domiciliare o di altra natura (senza considerare il tempo di attesa per l’ingresso in RSA con integrazione della retta a carico comunale, se fosse questa la soluzione individuata). Conseguentemente, sempre più spesso le strutture riabilitative chiedono di conoscere anticipatamente il “destino sociale” dell’anziano.

Accesso dell’anziano in PS e dimissioni protette

Ma cosa succede, concretamente, quando un paziente anziano accede in ospedale tramite il PS? L’assistente sociale ospedaliero può essere coinvolto dal personale sanitario nella sua presa in carico già dal momento dell’ingresso: la segnalazione può avvenire attraverso la compilazione della griglia di rilevazione di rischio sociale^[9], comprendente diversi indicatori (es. perdita di autonomia, mancanza di una persona di riferimento, dipendenza patologica, assenza di dimora). L’assistente sociale è chiamato quindi a valutare il problema sociale del paziente, che può riguardare anche il caregiver (se presente) e il suo contesto di vita, e deve attuare le dimissioni protette, quell’insieme di azioni che costituiscono il processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura all’altro, assicurando la continuità assistenziale e l’assistenza integrata tra ospedale e territorio.
Le dimissioni protette ospedaliere del paziente anziano prevedono diversi percorsi o setting di cura:

• il rientro al domicilio, con attivazione dell’assistenza domiciliare^[10];
• la prosecuzione delle cure sanitarie con l’erogazione delle terapie attive, attuabili sia presso strutture riabilitative, sia di tipo palliativo (presso gli hospice);
• l’inserimento in strutture semi-residenziali o residenziali.^[11]

Il lavoro con il paziente anziano in ospedale comporta quindi sia interventi di counseling sociale (per esempio sulle misure di previdenza sociale, sulle forme di tutela giuridica, sulla rete dei servizi territoriali e di terzo settore), sia attività per la costruzione di un progetto specifico (lavoro di rete, segnalazione e invio ad altri servizi). Una parte importante riguarda anche il coinvolgimento del caregiver di riferimento dell’anziano, specie nei casi di patologia neurodegenerativa o oncologica. Implica inoltre interventi d’équipe multiprofessionali con il reparto di degenza: l’aggiornamento reciproco sull’evoluzione del progetto, la conoscenza delle risorse del territorio, il rispetto dei ruoli, sono finalizzati a un intervento integrato. Attraverso il lavoro di rete l’assistente sociale crea connessioni tra le risorse formali e informali coinvolte, ad esempio il servizio sociale Comunale per l’organizzazione della dimissione protetta domiciliare o per l’inserimento in RSA; le associazioni di volontariato o di terzo settore per un potenziamento dell’assistenza, per l’accompagnamento alle terapie oppure per l’erogazione di un contributo economico; le autorità giudiziarie per la richiesta di nomina di amministratore di sostegno, per quei pazienti non in grado di provvedere a se stessi; i servizi specialistici (SERT, CPS) in caso di pregressa presa in carico o un problema di dipendenza, anche se questi servizi non prevedono ancora un approccio specifico al paziente anziano.

I più fragili tra gli anziani: l’importanza del servizio sociale ospedaliero

Tra gli anziani che accedono in ospedale rientrano alcune categorie particolarmente vulnerabili che pongono grandi sfide all’azione dei Servizi in generale: le persone con demenza, i senza fissa dimora e gli stranieri. In questi casi l’intervento del Servizio Sociale ospedaliero può divenire uno snodo di fondamentale importanza.

Tra gli anziani affetti da demenza, l’80% risulta assistito al domicilio, usufruendo spesso di aiuti meramente prestazionali. Il caregiver ha bisogno a sua volta di supporto a causa del suo vissuto peculiare, dato dal trovarsi ad assistere una persona che non riesce più a riconoscere, nonché dal senso di impotenza e solitudine, dal forte livello di stress e da sentimenti di angoscia, rabbia, vergogna che spesso sperimenta. L’accesso in PS e la conseguente segnalazione del SS ospedaliero ai colleghi del territorio spesso costituiscono il primo passo per l’aggancio del paziente ai servizi sociali o sociosanitari (frequentemente tardivo), iniziando a spezzare (almeno in parte) l’isolamento della famiglia.

Quanto ai senza fissa dimora, secondo l’ultimo rapporto ISTAT^[12], la metà delle persone in questa condizione iscritte in anagrafe è concentrata soprattutto in 6 Comuni italiani^[13], a Milano è presente il 9% del totale nazionale. I dormitori accolgono pazienti autonomi nelle attività quotidiane: gli anziani hanno quindi una maggiore probabilità di essere esclusi.

Gli stranieri, se irregolari, hanno accesso solamente alle cure essenziali e urgenti; il percorso successivo è spesso caratterizzato da difficoltà quali la regolarizzazione sul territorio italiano oppure, se non possibile, il rientro nel proprio Paese d’origine tramite il Consolato di riferimento o progetti ministeriali per il rimpatrio volontario assistito (RVA).
Anche per questa tipologia di pazienti l’intervento del Servizio Sociale ospedaliero può agevolare la presa in carico da parte dei servizi territorialmente competenti e favorire l’accesso alle risorse per coloro che sono maggiormente vulnerabili, per l’umanizzazione delle cure.

Per concludere

È ormai acquisito che gli anziani che necessitano di assistenza continuativa e le famiglie che se ne prendono cura non hanno bisogno di interventi prestazionali poco coordinati tra loro, ma di un aiuto capacitante, realizzato da esperti che siano un punto di riferimento e di accesso a informazioni e risorse efficaci. In linea generale, è urgente potenziare i servizi a sostegno della domiciliarità e le forme di residenzialità innovative (mini alloggi protetti, case famiglia, condomini solidali…), che possano accogliere chi si trova in una situazione intermedia fra autonomia e necessità di assistenza.

Venendo all’ambito ospedaliero, poi, sarebbe importante allargare la sperimentazione di percorsi dedicati agli anziani fin dall’accesso in PS, già avviata con alcune esperienze lombarde, come l’area specialistica di osservazione breve geriatrica, inaugurata nel PS dell’ospedale di Vimercate^[14], oppure la possibilità di accedere ad un percorso prioritario tramite il “codice argento”, ancora attivo in alcuni PS lombardi^[15].
La creazione di iter dedicati con personale specializzato potrebbe ridurre i tempi di attesa, garantire assistenza di qualità e ottimizzare la gestione delle urgenze della popolazione anziana.

1. Il Servizio Sociale nelle Aziende Ospedaliere della Regione Lombardia, pag.14, CROAS 2008 ↑
2. Preambolo alla costituzione dell’organizzazione Mondiale della Sanità come adottato dalla Conferenza Internazionale della Sanità, New York, 19-22 giugno 1946; sottoscritto il  22 luglio 1946 dai rappresentanti di 61 stati  (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) ed entrato in vigore il  7 aprile 1948. ↑
3. La valutazione sociale, secondo Dal Pra Ponticelli, è il giudizio professionale sulla situazione, ricavato dalle informazioni raccolte, confrontate con le conoscenze teoriche possedute e con il punto di vista dell’utente. ↑
4. Rispetto ai dati presentati, poiché la mia esperienza professionale è maturata in diverse realtà ospedaliere milanesi mi concentrerò sulla città di Milano. ↑
5. L’ATS Città Metropolitana di Milano comprende ASST LODI, ASST MELEGNANO E MARTESANA, ASST NORD MILANO, ASST OVEST MILANESE, ASST RHODENSE, ASST FBF SACCO, ASST GOM NIGUARDA, ASST SANTI PAOLO E CARLO. ↑
6. Lo studio prende in esame gli accessi al PS in base all’età e ne verifica l’appropriatezza con il criterio dei diversi codici di gravità; secondo questa ricerca l’accesso in PS e il conseguente ricovero ospedaliero sono appropriati quattro volte più negli anziani che negli adulti (36,8% e 44,2% nelle fasce d’età più avanzate contro 10,7% nella fascia 40-44 anni). Cfr. “Accessi inutili in pronto soccorso, studio SIGG-SIGOT smentisce luogo comune: più frequenti tra i giovani che tra gli anziani”, comunicato stampa di SIGOT e SIGG, febbraio 2023 ↑
7. Dallo studio è emerso che, per un paziente anziano ricoverato in reparto di medicina interna, dalla data di dimissione indicata dal medico a quella effettiva di uscita dal reparto trascorrono dai due ai sette giorni. Le motivazioni riportate sono le seguenti: il 75,5% non ha un caregiver che possa assisterlo, il 49% è in attesa di ingresso in RSA, il 64,3% è in attesa di ingresso in strutture sanitarie intermedie nel territorio, il 22,4% incontra difficoltà ad attivare l’ADI-assistenza domiciliare integrata. Cfr. “Ospedali, anziani dimessi 7 giorni più tardi. Oltre 2 giornate di degenza improprie. L’indagine FADOI”, comunicato stampa di FADOI , 16.01.2023 ↑
8. Deliberazione N° XI / 6893 Seduta del 05/09/2022, “approvazione del documento tecnico interventi per l’efficientamento del flusso dei pazienti dal pronto soccorso” ↑
9. prevista nel Programma integrato di miglioramento dell’organizzazione: Piattaforma Primo” (DGR n. X/7543 del 18 dicembre 2017). Il Gruppo di lavoro, composto anche da AA.SS. Ospedalieri, ha elaborato una nuova check list di autovalutazione per la presa in carico di persone in condizioni di cronicità e fragilità, integrando indicatori sociali. L’operatore sanitario che individua possibili ostacoli di natura sociale nel percorso di cura della persona, segnala entro 72 ore dalla valutazione iniziale la necessità di una “Valutazione Sociale”, evidenziando almeno 2 Item presenti nella griglia (rispettivamente 1 nell’area “GRADO DI AUTONOMIA” e 1 nell’area “SOSTEGNO FAMILIARE”) oppure indicando eventuali condizioni tutelate dalla legislazione vigente (“OBBLIGO DI LEGGE”). Non è ad oggi univoca la modalità di segnalazione  al servizio sociale ospedaliero. ↑
10. Questa tipologia può comprendere sia interventi sanitari (es. ADI), sia interventi socio-assistenziali, quali per esempio l SAD e/o la presenza di figure di assistenza o di supporto, tramite il servizio sociale Comunale o enti di terzo settore; ↑
11. a seconda delle problematiche e delle esigenze presenti: centri di prima accoglienza, comunità terapeutiche, RSA-residenze sanitarie assistenziali (a cui gli ospiti possono accedere privatamente o con integrazione della retta da parte del Comune di residenza). ↑
12. Censimento Popolazione residente e dinamica demografica, ISTAT Anno 2021 ↑
13. il 23,1% a Roma, il 9% a Milano, il 7% a Napoli, il 4,6% a Torino, il 3% a Genova e il 3,7% a Foggia ↑
14. 17 https://www.mbnews.it/2023/06/ospedale-vimercate-osservazione-breve-geriatrica/ ↑
15. 18 https://www.asst-garda.it/notizie/nuovo-codice-argento-in-pronto-soccorso/ ↑

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