Piano operativo Regionale ADI e Progetto di sorveglianza domiciliare

Definito il modello organizzativo della nuova sanità territoriale e la cornice del nuovo sistema di cure domiciliari la Regione con la delibera n. 715 del 24/07/2023[1] definisce le prime modalità programmatorie per l’acquisto delle cure domiciliari, mentre con la delibera n. 717/2023[2] approva il progetto di sorveglianza domiciliare. Entrambe sono attuative della dgr. n. 430/2023 recante “PNRR – Missione 6 Salute Componente 1 Investimento 1:2 Casa come luogo di cura e telemedicina Sub investimento 1.2.1 – Assistenza domiciliare – Approvazione Piano Operativo Regionale”.   

La dgr 715/2023 ricorda che la programmazione dell’utilizzo delle risorse del PNRR ricade nel quadro regolatorio del DM 77/22 e del relativo sistema di classificazione del bisogno di salute, per coniugare:

• l’avvio e l’implementazione della presa in carico in cure domiciliari di anziani > 65 anni nell’ambito della cronicità di cui al livello 3) della classificazione del bisogno del citato DM;
• Il rafforzamento del numero e della durata dell’intensità delle C-DOM (compresa la RSA Aperta) legata ai livelli 4) e 5) nonché VI) [3]del bisogno relativo alle cure palliative domiciliari CP-Dom

Ripartizione delle risorse

La delibera ripartisce le percentuali di risorse assegnate tra le diverse tipologie di cure domiciliari: il 64% alle c-dom (41.465.615 €); il 24% alle cp-dom (15.461.099€) e il 12% alla RSA aperta (8.038.720) per un totale di 65.145.434€ nel 2023. Tale budget è poi suddiviso tra le ATS per il 70% in base all’incremento di pazienti richiesto dall’obiettivo di target intermedio netto del PNRR assegnato alle singole ASST (consolidato per ATS di competenza) e per il 30% per compensare le ASST con dotazioni di budget inferiori alla media regionale per le diverse tipologie di cure domiciliari rispetto agli over 65enni del rispettivo territorio.

Modalità di assegnazione del budget dalle ATS ai soggetti gestori

Il volume di budget per l’incremento del numero di pazienti in ADI in carico agli enti gestori avviene sinteticamente secondo le seguenti modalità:

La delibera definisce le quote di risorse destinate per l’anno 2023 ripartite per ATS e per gestori storici e per gestori di nuovi contratti. Vengono poi definite le modalità di rimodulazione e di rendicontazione delle prestazioni domiciliari erogate in forza dei contratti di scopo, a cui si rimanda, ma che fondamentalmente prevedono l’utilizzo degli ordinari flussi di rendicontazione con l’indicazione di due specifici CUP di progetto da riportare nella fatturazione delle prestazioni erogate a valere sulle risorse di PNRR.

Determinazioni migliorative delle cure domiciliari di cui alla dgr 6867/2022

L’allegato 3 della delibera introduce ulteriori determinazioni migliorative nell’ambito della regolazione delle cure domiciliari, definite con la dgr 6867/2022 a decorre dal 1/04/2023. Si tratta di aspetti molto tecnici, per cui si rinvia all’allegato, che hanno come focus quello di ovviare ad alcune rigidità del sistema affidando all’EVM la possibilità applicare con flessibilità alcune prestazioni. Ad esempio, si prevedono (e si normano) eventuali accessi infermieristici durante un percorso fisioterapico; oppure si stabilisce come rendere possibili alcune visite specialistiche a domicilio, o quale flessibilità debbano avere i percorsi assistenziali standard o le cure domiciliari per minori con disabilità grave e gravissima.

Viene poi istituito un nuovo percorso denominato “Trattamenti terapeutici” (es. trattamento infusionale, di fleboclisi), attivabili su prescrizione medica e tariffati sulla base degli accessi infermieristici. Di rilievo il richiamo a tutti i gestori di cure domiciliari, come per tutti setting di cura sanitari e sociosanitari, a porre piena attenzione nelle prese in carico alla dimensione relazionale e alla segnalazione all’EVM per l’attivazione di eventuali altri servizi necessari. Infine, l’équipe dei Poli territoriali dell’ASST concorre con i MMG all’attivazione delle cure domiciliari; qualora siano scelte dalle famiglie, le ASST devono erogano le cure domiciliari assicurando la separazione tra la funzione di valutazione e quella di erogazione.

Dgr 717/2023 e definizione del modello di Progetto di Sorveglianza domiciliare.

La delibera definisce le risorse a valere sul PNRR per lo sviluppo del modello del Progetto di Sorveglianza Domiciliare (PSD): esse ammontano a 14.196.912€ (Anni 2022/23); 29.646.646€ (anno 2024) e 30.000.000 (anno 2025). Le risorse del 2022/23 sono poi ripartite per ogni ASST, sulla base della popolazione over 65.

Oltre agli obiettivi intermedi e di target finali del PNRR legati all’incremento del numero delle prese in carico in questa fascia di età, per concorrere al loro raggiungimento Regione Lombardia prevede l’avvio nelle ASST di uno specifico percorso di collaborazione tra Case della Comunità/IFeC e MMG,  operanti anche attraverso il loro personale di studio; il fine é la gestione pro-attiva delle persone anziane con malattie croniche non in carico ai servizi domiciliari che, a causa delle loro condizioni cliniche/logistiche, hanno difficoltà a raggiungere l’ambulatorio.

Dopo la sperimentazione dell’attività di sorveglianza domiciliare attivata sul territorio dell’ATS Brianza, la Regione estende questo progetto nell’ambito dell’implementazione di percorsi di sanità d’iniziativa. Il relativo processo richiede che i Direttori di Distretto programmino con le AFT (Associazioni Funzionali Territoriali) i volumi di presa in carico in PSD, secondo i parametri dei soggetti arruolabili e dei volumi declinati nell’Allegato 1 della delibera, tenendo conto sia dei MMG con il loro personale di studio e degli infermieri del Distretto dedicati alla gestione della cronicità. 

Modello di Progetto di sorveglianza domiciliare (PSD)

Obiettivo del PSD.

L’obiettivo del PSD è la gestione di pazienti:

• a bassa complessità assistenziale (CIA< 0,14 e ICA di regola 1 e massimo 2 accessi al mese lungo il programma di assistenza definito);
• con bisogni sanitari e sociosanitari, in difficoltà ad accedere all’ambulatorio del MMG a causa delle loro condizioni cliniche / logistiche. Questa attività di presa in carico in sorveglianza di pazienti cronici più fragili, più focalizzata sull’aspetto educazionale e di addestramento, rientra nelle cure domiciliari di base erogate dal MMG quale forma di Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) nell’ambito del modello hub e spoke delle CdC.

Criteri di attivazione del PSD

I criteri per l’accesso al percorso di sorveglianza al domicilio del paziente cronico fragile over 65 anni sono:

• presenza di fragilità (patologia cronica stabilizzata);
• necessità di follow-up con cadenza simile a quella ambulatoriale;
• nessuna necessità di ADI;
• difficoltà per condizioni cliniche e/o logistiche a raggiungere l’ambulatorio;
• necessità di monitoraggio costante dei parametri vitali e dell’aderenza terapeutica, nonché di supporto ai caregiver (per problematiche legate ad alimentazione, igiene e cura della persona in ottica preventiva).

Il percorso può essere attivato:

• dal MMG;
• dagli IFec d’intesa e con conferma del MMG dell’assistito, nell’ambito della programmazione distrettuale (secondo uno sviluppo progressivo e strutturato del raccordo in ASST tra CdC e ambulatori dei MMG operanti, anche attraverso il proprio personale di studio, in una logica d’integrazione e di prossimità)

La segnalazione dei pazienti necessitanti di PSD, comprensiva di un programma d’intervento che descrive la frequenza degli accessi e le attività svolte a domicilio, é trasmessa dalle piattaforme informatiche locali attualmente in uso dalle ASST. Gli operatori ASST validano la proposta.

Volumi PSD

I volumi di PSD programmati dal distretto in un’ottica di prevenzione proattiva non richiedono prescrizione. Al PSD possono aderire sia i MMG che lavorano in forma associata con infermiere di studio, sia i MMG che non se ne avvalgono e che devono integrare il loro intervento con gli IFeC. L’attivazione del progetto prevede che i MMG referenti delle AFT provvedano ad acquisire dai MMG di riferimento la programmazione dei volumi di presa in carico in PSD (entro il mese di luglio) per l’anno 2023, comunicandola alla Direzione Sociosanitaria dell’ATS / ASST. I Direttori di Distretto valutano i volumi di prese in carico PSD e ne autorizzano l’erogazione nei limiti delle risorse definite nel PNRR, tenuto conto del tetto definito per l’erogazione di ADP da parte del singolo MMG. Il tutto può essere rimodulato a seguito del monitoraggio dell’effettiva erogazione dei PSD. Il progetto prevede la presa in carico PSD, nell’ambito delle risorse destinate e precedentemente evidenziate, fino a 15 assistiti per MMG entro il 31.12.2023, oltre al numero già in carico in ADP alla data dell’emanazione della delibera.

Tipologia di sorveglianza del PSD

La sorveglianza ha cadenza non superiore a un mese (di regola 1 max 2 accessi) e contempla la raccolta e la sorveglianza dei dati relativi a:

• parametri vitali e di alcune condizioni e funzioni;
• aderenza alla terapia e utilizzo dispositivi, educazione sanitaria;
• informazioni di carattere sociali che impattano sulla condizione clinica (presenza caregiver, rete parentale ecc.).

Questa sorveglianza richiede l’utilizzo di una strumentazione (comprese le tecnologie digitali) in grado di evidenziare le criticità prima che si manifestino. Tutte le attività domiciliare devono essere registrate su un diario clinico, il cui contenuto è specificato nella delibera.

Sorveglianza PSD erogata da personale di studio o dagli IFec

Si prevedono due tipologie di esito della sorveglianza del personale infermieristico di studio dei MMG o degli IFec:

• nessuna criticità rilevata: l’infermiere non ravvisa alcuna variazione del quadro clinico presentato nel precedente accesso:
• ALERT per il medico: l’infermiere rileva delle criticità, che la delibera declina in:

L’’ALERT infermieristico determinerà l’intervento del Medico, che potrà articolarsi in: accesso domiciliare, contatto telefonico per definire l’intervento migliorativo, potenziamento del flow up domiciliare grazie all’accesso medico e, infine, raccordo con la CdC per l’attivazione di altre UdO secondo l’evoluzione del bisogno.

Nella parte finale la delibera declina le modalità di rendicontazione e le regole dell’utilizzo delle risorse (alle quali si rinvia per approfondimenti).

Conclusioni

Con l’attuazione della delibera n. 715/23 il potenziamento dell’assistenza domiciliare entra nel vivo, anche se occorrerà verificare la disponibilità dei soggetti erogatori ad aderire alla manifestazione d’interesse e al contratto di scopo. Non è da sottovalutare che il potenziamento delle prestazioni di cure domiciliari richiedere un incremento di personale oggi difficilmente reperibile, e che il contratto di scopo – ben che vada – avrà una durata rinnovabile di anno in anno per tre anni, solo al raggiungimento dei target annuali di presa in carico previsti dalla Regione in attuazione del PNRR.

Il Progetto di sorveglianza domiciliare presenta diverse incognite legate alla disponibilità dei MMG e alla carenza del personale ASST, che sta mettendo in grave difficoltà le direzioni anche per l’attivazione della loro nuova funzione di erogazione delle cure domiciliari.

Due osservazioni conclusive:

• le delibere confermano quello che più volte Lombardiasociale ha evidenziato: il potenziamento delle cure domiciliari viene identificato con il mero aumento di prestazioni, mentre si sta perdendo l’occasione per rivedere il modello di intervento. Forse questa modalità gestionale riuscirà a rispondere ai bisogni degli anziani cronici e fragili, ma non potrà soddisfare quelli degli anziani non autosufficienti, che richiedono una presa in carico più globale;
• l’avvio del percorso di sorveglianza domiciliare, ancorché utile per alcuni pazienti cronici, può suscitare nella Regione la preoccupazione di non riuscire a centrare l’obiettivo finale – previsto dal PNRR – d’incrementare il numero di pazienti arruolati nelle cure domiciliari. Questo ha portato  a conteggiare nel calcolo dei pazienti anche i destinatari di questa sorveglianza domiciliare e a mobilitare tutte le risorse disponibili, incrementando  il coinvolgimento dei MMG e degli infermieri.

[1] Recante “Determinazioni in ordine all’attuazione della DGR del 12/7/2023 recante “PNRR Piano Nazionale di Ripersa e Resilienza – Missione 6 Salute componente 1 – Investimento 1.2: Casa di cura come primo luogo di cura e Telemedicina sub- investimento 1.2.2 – Assistenza domiciliare – relativamente all’incremento del numero di perse in carico in cure domiciliari di persone over 65 anni secondo target definiti dal DM23.01.23 attraverso la stipula di contratti di scopo a valere sulle risorse ripartire dal medesimo decreto nel quadro della cornice regolatoria del DM 77/2022 – Codice CUP di progetto E89G21000020006”.
[2] Recante “Determinazioni in ordine alla regolamentazione delle azioni definite a livello regionale per il concorso all’attuazione dell’obiettivo di investimento previsto dal PNRR alla  Missione 6 componente 1 – Sub-Investimento M6C 1.2.1: Casa di cura come primo luogo di cura (ADI) attraverso l’erogazione diretta di cure domiciliari nell’ambito delle CDC delle ASST e attraverso il progetto di sorveglianza domiciliare attivate nell’ambito del modello organizzativo individuato in allineamento al DM77 e fondato sul raccordo tra CDC, attraverso IFEC e UCA e gli ambulatori dei MMG operanti, anche attraverso il proprio personale di studio ”.
[3] La tabella 2 del DM 77/22 definisce i “Livelli di stratificazione del rischio sulla base dei bisogni socioassistenziali” e colloca al livello 3) Persona con complessità clinica assistenziale media; al livello; 4) Persona con complessità clinico assistenziale medio alta con o senza fragilità sociale; al livello 5) persona con complessità clinico assistenziale elevata con eventuale fragilità sociale; al livello; al livello  VI) Persona in fase terminale. La dgr 717/23 precisa che questi indirizzi programmatori valgono per tutte le età, non solo per gli over 65, in esito delle VM.

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