La prima vita della PIC
Chi non si ricorda della PIC (presa in carico della cronicità)? Definita dalla Regione il “pilastro della LR 23/15 di evoluzione del sistema sociosanitario lombardo”, nelle intenzioni dei decisori la riforma dei percorsi delineati per la presa in carico dei cronici avrebbe dovuto sancire il passaggio “dal curare al prendersi cura” (slogan diventato una sorta di leitmotiv regionale), segnando una svolta nella gestione di questi pazienti.
Avviata a gennaio 2018 (fine Xma legislatura), anche nella prima parte della XI legislatura nei confronti della PIC sono state investite risorse, attenzioni e aspettative[1]. Nonostante questo, già i dati del primo biennio (2018-2019, in epoca pre-Covid) avevano evidenziato risultati inferiori alle attese nel numero di pazienti arruolati e varie criticità sul versante dei gestori, inducendo Regione Lombardia a operare vari aggiustamenti e a perseguire, in particolare, una maggior integrazione multiprofessionale e tra MMG e specialisti. Per il triennio 2020-2022 è stata così imboccata una diversa direzione, visibile ad esempio nelle linee di indirizzo per il 2021, che hanno prolungato fino al 2023 la PIC[2]. A causa della pandemia questo percorso si è però arenato, decretando nei fatti la “morte” della PIC nella sua prima versione.
Quale valutazione sull’attuazione della “prima” PIC?
Prima di addentrarci nell’analisi, giova chiarire l’equivoco nel quale la Regione è inizialmente caduta: forte dello slogan sopraccitato, per un certo periodo la Lombardia ha proclamato di avere attuato, grazie a questa riforma, la presa in carico dei soggetti non autosufficienti. È così risultato evidente come i decisori non avessero chiare le differenze tra cronicità e non autosufficienza/fragilità, tendendo a usare in modo indistinto i termini. Le due condizioni, in effetti, sono in parte sovrapponibili ma non interscambiabili perché i bisogni possono diversificarsi notevolmente. Il modello individuato in Lombardia si riferisce alla presa in carico, parziale e di natura esclusivamente clinico-sanitaria, di pazienti cronici di tutte le età, tra i quali rientrano anche persone in età avanzata e in ridotta autonomia. Questa, però, non coincide automaticamente con la presa in carico degli anziani non autosufficienti, nell’interezza e nella multi-problematicità della loro condizione di vita.
Quanto agli esiti della riforma, se già era difficile fare previsioni dopo il citato cambio di rotta in epoca pre-Covid, la pandemia e gli eventi conseguenti che hanno avuto luogo nella seconda parte della XIma legislatura l’hanno reso totalmente impossibile. Gli ultimi dati disponibili sono quelli di gennaio 2020 (vedi nota 2): mancano del tutto rilevazioni finali sull’impatto clinico-assistenziale del percorso di presa in carico della cronicità nel primo triennio e sul raggiungimento, benché parziale, degli obiettivi fissati all’inizio.
Detto questo, può essere interessante esporre le valutazioni degli esperti sulla riuscita della PIC nel breve periodo in cui la si è sperimentata. Le opinioni al proposito sono discordi. Secondo alcuni (tra i quali si annoverano molti MMG) il modello originariamente delineato non è riuscito a decollare; questo per via dell’impostazione incentrata sul quasi-mercato, su un sistema di incentivi economici e sulla concorrenza tra i gestori-medici e quelli ospedalieri, che non hanno preso in debita considerazione anche le differenze organizzative, relazionali e professionali tra i due contesti. I gestori ospedalieri, in particolare, non hanno raggiunto livelli significativi di prese in carico: nel 2018-2019 i circa 200 soggetti ospedalieri (pubblici e privati) aderenti alla PIC hanno seguito 17mila cronici (5% del totale degli arruolati). In parallelo i MMG (associati in circa 40 Cooperative o in forma singola) hanno arruolato il 20% dei loro circa 1.200.000 assistiti cronici[3]. La Scuola Superiore di Pisa, al contrario, valuta positivamente l’esperienza lombarda perché gli accessi al PS (-3,6%) e i ricoveri (-0,14%) nei pazienti presi in carico nel 2019 sono stati inferiori rispetto agli altri.
La seconda vita della PIC
“Archiviato” dall’irrompere della pandemia agli inizi del 2020, il tema della presa in carico della cronicità è tornato in scena – profondamente rinnovato – solo nel periodo successivo: la LR 22/2021[4] e la DGR 6760/22, in attuazione del DM 77/2022 e della Missione 6 PNRR, hanno infatti inglobato processi e strumenti della presa in carico della cronicità nella riforma dell’assistenza territoriale[5]. Sono così state create le premesse per il ritorno (o la resurrezione?) della PIC e la sua transizione dall’ospedale al territorio: la Casa della Comunità (CdC) è il setting privilegiato per il reclutamento dei pazienti cronici e per la gestione dei loro percorsi, mentre la Centrale Operativa Territoriale (COT) opera il raccordo organizzativo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali.
Sulla base della linea tracciata e delle indicazioni del Coordinamento regionale per le cure primarie, insediatosi a maggio 2022, la DGR 7758/2022 (regole di esercizio per il 2023) precisa poi le prospettive per il rilancio della PIC in Lombardia, semplificandola e integrandola con la nuova offerta di servizi territoriali. Nella nuova organizzazione i Distretti sanitari, le CdC, gli Ospedali di Comunità (OdC) e le COT si “candidano” a divenire i principali soggetti organizzativi della presa in carico delle persone fragili e dei pazienti cronici al posto dei precedenti Gestori ospedalieri. La nuova PIC, inoltre, riguarderà tutti i MMG, la cui adesione non sarà più volontaria; l’ASST assegnerà loro obiettivi di reclutamento, fissati dalla Direzione Generale Welfare. I MMG (che potranno operare singolarmente, in forma associata o in cooperativa) prenoteranno le prestazioni e le visite stabilite nel PAI attraverso una procedura automatica: verificato il raggiungimento del target, riceveranno un compenso ad hoc.
Quale futuro per la nuova PIC?
Le prospettive per il futuro della PIC sono state delineate con chiarezza dai decisori regionali nell’ultima parte della XIma legislatura: il rinnovamento passa dall’aggancio con il territorio, ambito naturale delle cure e dell’integrazione tra MMG, PLS e specialisti. Il nuovo scenario è ancora in divenire poiché la riforma dell’assistenza territoriale andrà a regime solo entro il 2026; al momento non è quindi possibile azzardare ipotesi o considerazioni di alcun tipo sulla seconda vita della PIC. La strada, però, è stata tracciata: ciò che farà la differenza, come sempre, sarà il modo in cui questa ristrutturazione verrà concretamente messa in atto sui territori.
[1] Il programma regionale di sviluppo della XIma legislatura si propone il “completamento della presa in carico dei cittadini affetti da patologie croniche favorendo la massima adesione dei MMG e l’integrazione tra MMG e specialisti”. Recita inoltre che “[…] l’impegno nei confronti dei pazienti cronici e fragili troverà ulteriore concretizzazione nella riduzione selettiva dei tempi di attesa relativi alle prestazioni di interesse”.
[2] Per approfondimenti e per i dati sull’andamento della PIC a gennaio 2020 si veda Presa in carico della cronicità. L’evoluzione 2017-2019 | Lombardia Sociale.
[3]Altri motivi del sostanziale fallimento della PIC risiederebbero nella poca razionalità delle politiche regionali nel promuovere il cambiamento di paradigma, nella sottovalutazione delle dinamiche cognitivo-comportamentali degli attori convolti e nell’incapacità di correggere efficacemente le modalità di applicazione e/o i presupposti stessi della riforma. Per approfondimenti sulla gestione della PIC in Lombardia si veda: Belleri, G., (2023), Presa in carico della cronicità in Lombardia. Valutazione e proposte di revisione, edizioni KDP.
[4] La LR 22/ 2021, constatata l’impasse della riforma, ha archiviato di fatto la prima PIC con la costituzione del Coordinamento regionale per le cure primarie, incaricato di predisporre annualmente linee guida, da sottoporre all’approvazione della Giunta regionale, relative alla presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche (Belleri, 2023).
[5] Si veda anche: Prima attuazione del DM n.77/22 in Lombardia – Seconda parte | Lombardia Sociale
