Il ruolo dell’AS nel CDI per anziani lombardi
Il Centro Diurno Integrato (CDI), servizio sociosanitario semiresidenziale destinato ad anziani non totalmente autosufficienti o ad alto rischio di perdita dell’autosufficienza, si pone obiettivi di sostegno della domiciliarità degli interessati e di supporto del caregiver[1]. La scelta di prevedere o meno la figura dell’Assistente sociale (AS) tra l’équipe dei CDI spetta ai singoli legislatori regionali. In Lombardia[2] l’AS non concorre allo standard gestionale obbligatorio; tuttavia la sua presenza risulta importante sia ai fini del processo valutativo che di un miglior raggiungimento degli obiettivi di servizio ed è diffusa in molti Centri Diurni Integrati. Quando nell’équipe del CDI è presente l’AS, questa è spesso la prima figura che l’anziano e la famiglia incontrano al momento della richiesta di inserimento, e che diventa poi uno dei punti di riferimento costanti all’interno del servizio.
Dal punto di vista metodologico, l’AS può supportare una buona presa in carico dell’anziano attivando una relazione di aiuto che dia valore e riconosca le “dimensioni sociali della cura” quali componenti fondamentali per la realizzazione dei Progetti individualizzati. Inoltre, attraverso il lavoro di rete, l’AS può consentire alla famiglia di ricevere informazioni sulle risorse formali e informali, aggiuntive o alternative disponibili, se del caso sostenendola nell’accedervi. Per l’esercizio di queste funzioni, l’AS è chiamato a realizzare, insieme all’équipe, un processo conoscitivo, valutativo e di supporto costante, che si avvia con i primi contatti della famiglia, volti all’inserimento in CDI dell’anziano, e termina solo con le sue dimissioni dal servizio.
L’azione valutativa dell’AS dal primo contatto all’inserimento
Nella fase di primo contatto le famiglie esprimono la necessità di informazioni e, al contempo, di orientamento e supporto. Qui l’azione valutativa dell’AS si focalizza sulla verifica dell’appropriatezza della richiesta di accesso, vagliata sia sulla base della documentazione presentata, sia nel corso di un colloquio strutturato. Questo passaggio, di norma congiunto tra medico e AS, è finalizzato a raccogliere e approfondire informazioni utili sulla situazione dell’anziano (grado di autosufficienza, abilità residue, patologie e loro manifestazioni) nonché sulle aspettative e le motivazioni che hanno portato alla richiesta di accesso al CDI. L’AS rapporta poi le informazioni ottenute con le caratteristiche e l’offerta del centro. Si tratta quindi di una valutazione nel “qui ed ora”, che ha lo scopo di definire se i bisogni dell’anziano e della famiglia possono trovare una risposta nel CDI e/o in quello specifico CDI a cui è stata presentata la domanda di accesso, oppure se il servizio non risulta essere in quel momento adeguato alle loro esigenze.
Infatti, il ricorso al CDI può essere inappropriato per varie ragioni: alcune dipendono dalla normativa vigente sull’appropriatezza delle prese in carico, altre sono legate a caratteristiche strutturali e organizzative del centro (mancanza di porte allarmate per far fronte a ‘wandering’ o tentativi di fuga, personale non formato per la gestione di persone con demenza), oltre che a quelle dei frequentanti il centro (presenza di utenti con deficit cognitivi o con alto carico assistenziale). Altri motivi, invece, sono più connessi alle specificità dell’anziano richiedente (gravi disturbi comportamentali in demenza o situazione clinica precaria) o a motivazioni ambientali/strutturali/familiari quali l’impossibilità di effettuare il trasporto, di preparare l’anziano per l’invio al servizio, i costi eccessivi ecc.[3].
Nei casi in cui il CDI non risulti essere una soluzione consona, l’AS può accompagnare la famiglia verso altri servizi o opportunità del territorio ritenute idonee e più efficaci a rispondere agli specifici bisogni rilevati; si tratta di un processo di ri-orientamento, in cui è importante accogliere e supportare le fatiche, gli stati d’animo e le difficoltà espresse dal caregiver.
L’avvio del progetto di presa in carico: uno sguardo a 360 gradi
Una volta accolta positivamente la richiesta di presa in carico nel CDI, l’équipe dà il via all’inserimento dell’anziano, momento delicato e fondamentale a cui tutti gli operatori devono prestare attenzione. In questa fase vengono svolte valutazioni specifiche di carattere medico, cognitivo e psicologico, fisioterapico, educativo, assistenziale[4].
Iniziata la presa in carico, l’AS trae nuovi elementi di valutazione e conoscenza dal rapporto che si instaura con l’utente che, consolidandosi man mano nei contatti quotidiani, permette di cogliere le relazioni tra l’interessato e il caregiver e con altri soggetti significativi, oltre a eventi di rilievo della sua storia personale.
Tuttavia, per la sua specificità professionale, l’AS non si limita a osservare/valutare ciò che accade durante le ore di frequenza al CDI, ma allarga lo sguardo al sistema familiare e alla gestione quotidiana dell’anziano al domicilio, condividendo il percorso e le “riorganizzazioni” già messe in atto in risposta alla sopraggiunta non autosufficienza, nonché alle relazioni tra l’interessato e il suo ambiente. Infatti comprendere le competenze e le risorse del sistema relazionale (familiare o di prossimità) è fondamentale per sostenere adeguatamente anziano e famiglia nel percorso di cura e per supportarli nelle progettualità future.
Sono inoltre importanti la condivisione della valutazione del caso e il lavoro di raccordo con gli AA.SS. del Comune di residenza dell’anziano, con il MMG e con altre eventuali figure professionali che già conoscono e intervengono in/per quel nucleo; ciò è essenziale per la presa in carico e la gestione di un progetto di cura integrato, soprattutto quando altri servizi della rete (anche informali) sono attivi nella famiglia.
L’osservazione dell’anziano al Centro
Aspetti della presa in carico, problematici o migliorabili, possono emergere dalle valutazioni effettuate dall’équipe e dai colloqui informali o strutturati con anziano e caregiver: il periodo di prova o, in ogni caso il periodo di inserimento, chiama tutti i soggetti coinvolti ad un’osservazione attenta delle reazioni dell’anziano. Inoltre, dalla frequenza al CDI possono emergere segnali di una situazione di non autosufficienza più marcata (o, al contrario, meno compromessa) di quella esposta dai familiari: si tratta di aspetti importanti che l’AS può restituire alla famiglia, fin dall’inizio della frequenza al CDI.
La conoscenza approfondita delle necessità dell’anziano e del suo caregiver è fondamentale anche nella definizione degli aspetti organizzativi relativi alla frequenza del servizio (giorni e orari di accesso al CDI, modalità di trasporto, eventuali servizi accessori richiesti). Per l’Assistente sociale si tratta di un lavoro non sempre di facile gestione perché occorre trovare un equilibrio tra le esigenze degli utenti e i molteplici aspetti organizzativi della vita del CDI (i bisogni degli altri anziani già frequentanti, le disponibilità dei servizi di trasporto, l’articolazione nella giornata e nella settimana delle attività proposte, ecc.). Nella definizione di giorni e orari di frequenza l’AS deve inoltre valutare il reale beneficio per l’utente, aiutando, se necessario, i familiari a capire che la frequenza da loro richiesta non è sostenibile dal loro caro. Un discorso a parte va fatto, inoltre, nel caso si rilevi che l’anziano percepisce la sua frequenza al centro come un obbligo (cosa che fa venir meno lo scopo stesso del servizio, nuoce al benessere della persona e crea disagio). In queste situazioni il caregiver deve sapere che non è possibile accogliere l’anziano contro la sua volontà, se ciò provoca in lui malessere, sia che questo si verifichi in fase iniziale che in un momento successivo.
La rivalutazione globale dell’utente e le dimissioni dal centro
Durante la frequenza, oltre ad un continuo monitoraggio attraverso l’osservazione e il confronto in équipe, periodicamente viene rivalutata la situazione globale di ciascun utente, attraverso la verifica dei risultati conseguiti, l’eventuale rimodulazione degli interventi, le opportune modifiche in base ai cambiamenti rilevati nel percorso o la prosecuzione degli interventi già in essere. Ciò è essenziale per valutare l’andamento della frequenza al CDI e l’appropriatezza del servizio rispetto all’evolversi della situazione. La valutazione in itinere consente all’AS di aiutare il caregiver a comprendere il cambiamento delle condizioni del familiare anziano; se queste non permettono più la frequenza del CDI, deve accompagnare alla dimissione e sostenere i familiari, favorendo il passaggio a un altro servizio della rete sociosanitaria o l’attivazione di servizi e risorse necessarie per un altro tipo di assistenza.
È importante che l’AS inizi per tempo questo lavoro di affiancamento della famiglia alla futura dimissione e alla prefigurazione di un “dopo CDI”, informandola di tutte e le circostanze che rendono evidente il peggioramento delle condizioni dell’anziano. In questo processo è essenziale valutare le risorse a disposizione e le eventuali azioni da intraprendere. La difficoltà del caregiver ad accettare il peggioramento delle condizioni del proprio caro porta a rifiutare o posticipare l’inevitabile distacco dal servizio: il momento della dimissione dal CDI rappresenta quindi un evento delicato nella storia della famiglia. L’AS deve affiancare ogni nucleo in modo personalizzato, secondo le sue peculiarità, per garantire un sostegno mirato e un orientamento verso le offerte del territorio locale (reti formali e informali) e le opportunità normative (es. misure B1, B2, RSA Aperta, ecc.) più consone.
Conclusioni
Per concludere, l’operato dell’AS nel CDI abbraccia tutte le fasi del processo d’aiuto, integrandosi con le valutazioni e gli interventi degli altri membri dell’équipe, in un continuum dinamico che favorisce la qualità degli interventi e la loro coerenza con i bisogni contingenti di anziano e famiglia.
Nelle diverse azioni valutative l’AS considera non solo l’anziano, con le sue scelte e i suoi desideri, ma anche il suo sistema di relazioni familiari e di prossimità, astenendosi da ogni giudizio e rifacendosi sempre ai principi della professione (centralità della persona, valore delle sue scelte, riconoscimento del principio di autodeterminazione, sostenuto dall’AS fornendo tutte le informazioni e gli interventi utili per esprimere scelte consapevoli).
Mettere in luce le risorse di anziano e famiglia, i loro desideri e i progetti ipotizzati ma anche le loro difficoltà consente di costruire un buon progetto di aiuto e di cura, mirato per ogni singolo caso. Infatti il buon esito di un intervento di aiuto non si può valutare né si esaurisce nella sua “buona esecuzione” bensì, soprattutto, nella percezione – da parte di chi lo riceve – di sentirsi aiutato e supportato.
[1] Per approfondimenti si rimanda alla lettura integrale del sopraccitato Quaderno “L’AS nei servizi per anziani e per anziani con demenza. Percorsi di ruolo, riflessioni e strumenti a partire dall’esperienza”.
[2] DGR VII/8494 del 22/3/2002 Regione Lombardia, Requisiti per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento dei centri diurni integrati; DGR X/1765 del 8/5/2014, Sistema dei controlli in ambito sociosanitario: definizione degli indicatori di appropriatezza in attuazione della DGR X/1185 del 20/12/2013.
[3] Va considerato, infatti, che la frequenza di un servizio semiresidenziale può non rispondere totalmente alle necessità assistenziali dell’interessato; la famiglia rimane il punto di riferimento essenziale per le azioni di cura mattutine, per l’accompagnamento, per la gestione delle ore serali, notturne e dei giorni festivi, per la regolazione dei rapporti con un’assistente familiare, ecc.
[4]Alcune figure professionali utilizzano strumenti di valutazione validati (MMSE, Tinetti, BADL e IADL, ecc.) di cui l’AS non dispone, anche per l’indiscutibile e notevole difficoltà di codificare/classificare gli aspetti oggetto di osservazione e valutazione.
