Alcune premesse
Il sistema di monitoraggio dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (Griglia LEA) è stato oggetto di una significativa revisione esitata in una metodologia detta Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), formalizzata con il DM 12 marzo 2019. Il Ministero della Salute, a partire dal 2020, ha pertanto sostituito alla Griglia LEA il nuovo processo di descrizione/verifica/monitoraggio/valutazione dell’attività erogata dalle regioni. Recentemente ne sono stati diffusi i risultati per l’anno 2021[1].
Rispecchiando l’articolazione dei LEA, il NSG si sviluppa nelle macro-aree della prevenzione, dell’assistenza distrettuale e dell’assistenza ospedaliera, attraverso appositi indicatori.
Il nuovo sistema di garanzia, per ciascun indicatore considerato “core”:
- calcola il risultato dell’indicatore per singola regione;
- definisce la “soglia di adeguatezza”, ovvero il valore di accettabilità minima che ci si aspetta da ogni SSR, tenuto conto dei valori mediamente raggiunti nel resto d’Italia (in assenza di standard normativi, tale soglia è stabilita empiricamente sulla base dei valori effettivi della distribuzione)
- traduce il risultato dell’indicatore in un punteggio di valutazione (di solito quanto maggiore è l’indicatore, quanto più è elevato il punteggio assegnato alla regione[2] ai fini della valutazione; oltre una certa soglia detta massima, tutte le regioni ricevono 100 punti a prescindere dal livello dell’indicatore).
Ci sono inoltre altri indicatori detti “no-core” che hanno una valenza solo statistico-informativa, ovvero il relativo risultato non comporta l’assegnazione di un punteggio, in altre parole non si traduce in una valutazione. Viene comunque confrontato il valore regionale con la media e la mediana nazionale.
Nel complesso nella valutazione “core” del 2021 (aggregazione dei punteggi dei singoli indicatori) la Lombardia ha raggiunto nell’area distrettuale (ma anche in quella della prevenzione e in quella ospedaliera) un punteggio ben oltre la “sufficienza” (Tab. 1), risultando dunque “adempiente”. Il settore sociosanitario si colloca nell’ambito del livello distrettuale, area in cui si sperimentano divari importanti tra Centro Nord e Sud. Di seguito si offre un affondo sugli indicatori di questo settore, con particolare riguardo a quelli dell’area della non autosufficienza, comparando la Lombardia con le regioni a statuto ordinario del Centro-Nord di solito considerate sue principali referenti.
Tab. 1 – Risultati NSG – punteggi sottoinsieme CORE per area, 2021
NSG offre anche un monitoraggio su alcune attività dell’area materno infantile, delle cure palliative e della salute mentale di cui si offre una sintesi nell’Appendice allegata.
Cosa è cambiato rispetto alla precedente Griglia Lea per il settore sociosanitario?
Rispetto alla precedente Griglia Lea, che proponeva una serie di indicatori mirati al tema anziani ed all’area della disabilità[3] è stata operata una revisione della batteria di indicatori rilevanti. I nuovi indicatori non sempre hanno l’obiettivo di quantificare l’assistenza sociosanitaria rispetto alla platea di quelli che dovrebbero essere considerati i destinatari per eccellenza di questi servizi (es. persone non autosufficienti). Ad esempio, per l’ADI il target di riferimento nel NSG è l’intera popolazione (tutte le fasce d’età), a differenza della Griglia Lea che invece considerava come target la sola popolazione anziana. Si è perso peraltro ogni riferimento all’area della disabilità, con nessun indicatore NSG rappresentativo di quest’area.
Il rinnovato sistema di valutazione ha tentato di inserire anche alcune nuove dimensioni valutative, oltre quelle dell’offerta. Ad esempio, alcuni indicatori sull’equità (rinuncia alle cure) e di contesto (es. indicatori sulla fragilità dell’anziano). Tuttavia si tratta di esercizi limitati alle componenti più cliniche del SSN (ricoveri, specialistica). L’indicatore che dovrebbe rappresentare la fragilità degli anziani presenta evidenti limiti in termini di capacità di rappresentare il bisogno di assistenza sociosanitaria delle regioni[4].
Come viene valutata l’assistenza residenziale per gli anziani? Come si posiziona la Lombardia?
Tra gli indicatori “core” dell’assistenza distrettuale ce n’è uno specifico per l’assistenza residenziale agli anziani. Nel 2021 in Lombardia sono stati assistiti nelle RSA 70,6 over 75enni ogni mille anziani di questa fascia d’età (Fig. 1). La soglia di sufficienza definita in base ai risultati nazionali è pari a 24,6. La Lombardia, come le altre regioni principali referenti del Centro Nord, si posiziona ben al di sopra di questa soglia minima e, addirittura, oltre quella che è la soglia individuata quale massimo. In ogni caso, è il Piemonte con 76,1 a risultare come regione con la copertura più elevata. Anche il Veneto presenta un risultato di rilievo e, al pari di Piemonte e Lombardia, ottiene 100 punti su 100.
Rispetto alle tendenze storiche, risulta che l’indice di assistiti over 75 in Lombardia è in crescita nell’ultimo triennio (dal 59,9 del 2019, al 66,8 del 2020 al 70,6 del 2021). Non necessariamente ciò significa che siano aumentati i complessivi volumi erogati in questo setting. Altre statistiche del SSN (Annuario SSN), sebbene riferite a tutti gli anziani e non solo agli over 75, segnalano che il numero totale di giornate erogate nelle RSA lombarde nel 2021 (circa 19 milioni[5]) è decisamente inferiore a quello del 2019 (oltre 21,1 milioni): presumibilmente la diminuzione dei volumi è un retaggio degli effetti della pandemia. Dall’annuario risulta che tra il 2019 e il 2021 si è ridotto il numero di giornate per utente (da 255 a 239,6), un maggior turn over che potrebbe giustificare l’andamento opposto tra il numero di assistiti e i volumi di giornate complessivamente erogate.
Fig. 1 – Numero di anziani con età ≥ 75 anni non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale R1, R2, R3 (per 1000 over 75)
L’assistenza domiciliare: la valutazione NSG per la Lombardia e un confronto con il PNRR
Le regioni nel nuovo sistema sono valutate sulla base del numero di assistiti nelle cure domiciliari integrate, ovvero nei livelli CIA 1, CIA2 e CIA3 rispetto al totale della popolazione regionale. Come premesso non si fa più riferimento alla fascia di età degli over 65, facendo venire meno non solo la possibilità di un confronto mirato sugli anziani ma anche la possibilità, ai fini del benchmarking, di tener conto della struttura per età della popolazione (a parità di popolazione, due regioni una con forte presenza di anziani e una con popolazione più giovane, nel NSG sono considerate avere lo stesso bisogno di ADI). Per ciascun livello di CIA la regione è confrontata con il resto delle regioni, ricevendo uno specifico punteggio. I risultati per livello CIA di ogni regione sono poi aggregati con una ponderazione che dà maggior peso alle classi di maggior intensità, ottenendo un punteggio complessivo per ogni regione.
Nel grafico 2 sono evidenziati i risultati per la Lombardia a confronto con i suoi principali referenti e con le soglie di sufficienza stabilite a livello nazionale. La Regione si posiziona su un livello particolarmente alto nelle fasce 2 e 3, ma non nella fascia CIA 1, ragion per cui ottiene una valutazione complessiva pari a 88 punti su 100; invece, Veneto e Toscana sono valutate con il punteggio massimo, posizione di fatto raggiunta anche dall’Emilia Romagna.
Fig. 2 – Pazienti trattati in ADI ogni 1000 ab. Per CIA1, CIA2, CIA3 e relativo punteggio di valorizzazione, elaborazione su NSG 2021
Da notare che NSG considera ai fini della valutazione “core” la sola assistenza più qualificata (le cure domiciliari integrate), le prese in carico con una frequenza degli accessi almeno una volta alla settimana. Nello stesso NSG sono riportati, a fini statistici e non valutativi, anche alcuni indicatori sull’assistenza di base (CIA zero) per adulti e minori. Questa tipologia di assistenza poco intensiva di carattere estemporaneo/prestazionale – originariamente esclusa dalla Griglia LEA e dal NSG, sulla scorta di quanto auspicato dalla Commissione di esperti “Mattone domiciliare” che aveva inteso così promuovere la sola ADI più qualificata – è tornata ad essere valorizzata dall’obiettivo del PNRR; infatti il PNRR equipara le prese in carico di livello base alle altre tipologie ai fine del conteggio del numero di assistiti target di questo programma[6].
E’ utile rappresentare il quadro del posizionamento delle regioni, quando si considera anche il livello CIA base, ricostruita a partire dagli indicatori NSG specifici[7].
Fig. 3 – Pazienti trattati in ADI ogni 1000 ab. Per livello CIA, elaborazione su NSG 2021
La fotografia dell’ADI complessiva (Fig. 3), incluso il livello base, evidenzia un tasso di assistiti particolarmente elevato in Toscana, Emilia Romagna e Veneto, regioni dove oltre la metà degli utenti riceve assistenza del livello di intensità minima. Questo fenomeno è poco presente in Lombardia, dove il peso del livello CIA zero è, a confronto delle altre regioni, più limitato. In ogni caso tale lettura è indicativa di quanto l’inclusione del livello base possa essere distorsivo e, comunque, poco rappresentativo della capacità dei SSR di rispondere alle esigenze di assistenza continuativa.
La valutazione dell’ assistenza semiresidenziale
I centri diurni per anziani non erano considerati nella griglia LEA, mentre tra gli indicatori “no core” NSG compare il monitoraggio dell’erogazione in questo setting (a solo titolo informativo, senza assegnazione di un punteggio ai fini della classifica complessiva). Come si posiziona la Lombardia? Quali dinamiche hanno sperimentato questi servizi negli ultimi anni?
Secondo quanto fotografato da NSG per il 2023 (fig. 4), la Lombardia è tra le regioni del Centro-Nord (e anche a livello nazionale) quella che nel 2021 ha assistito la maggior quota di anziani nelle strutture semiresidenziali (10,1‰) distanziando significativamente il secondo classificato (Emilia Romagna, 6,73‰) e quintuplicando il valore mediano nazionale (circa 2‰).
Fig. 4 – Numero di assistiti residenti di età > 75 anni presenti nelle strutture semiresidenziali (SR1 e SR2) (per 1000 over 75)
E’ singolare il fatto che, diversamente dalle altre regioni dove nel periodo pandemico la percentuale di assistiti nei centri diurni si è considerevolmente ridimensionata, la Lombardia sembra mostrare un forte un trend espansivo nell’ultimo anno. Si tratta di un fenomeno anomalo, essendo noto che i centri diurni sono probabilmente la tipologia di servizi che ha subito il maggior freno dal Covid, come dimostrato anche dai dati di spesa per questa tipologia di assistenza[8]. Altre fonti statistiche dello stesso Ministero della Salute[9] per lo stesso anno per la regione segnalano ben altri livelli di utenza (6971 utenti over 65 rispetto ai 12100 over 75 desumibili dal dato NSG[10]) e opposti trend evolutivi (secondo l’Annuario, gli utenti dei CDI lombardi sono passati dagli 11249 del 2019 agli 8541 del 2020 ai 6917 del 2021). Ciò lascia presumere, per questa regione, anomalie nell’alimentazione della rilevazione alla base di NSG e, in ogni caso, richiama l’esigenza di verifiche di coerenza tra le varie fonti informative del SSN[11].
Per concludere
Le pagelle assegnate alle regioni con la nuova metodologia NSG confermano che la Lombardia è tra le regioni con i livelli quantitativi di offerta più elevati di offerta di servizi sociosanitari, specie residenziali e semiresidenziali.
Purtroppo la nuova metodologia non consente di esplorare altre dimensioni di questi servizi quali ad esempio i livelli qualitativi, di appropriatezza, di equità, di outcome, di accessibilità dei servizi (si pensi ad esempio a questioni quali il monitoraggio dei tempi di attesa). Qualche sforzo in questa direzione è stato compiuto nel comparto ospedaliero (si pensi all’esperienza del Programma Nazionale Esiti) mentre sono mancati tentativi di affinamento nella comparazione dell’attività sociosanitaria su dimensioni diverse da quelle dei volumi di offerta.
Alcuni processi in atto a livello nazionale stanno facendo emergere l’urgenza di migliorare la capacità di valutazione dei servizi sociosanitari in un’ottica multidimensionale. Si pensi ad esempio al processo generato dalla Legge sulla concorrenza (art. 15 L. 118/2022) che richiede anche al settore sociosanitario di impiegare indicatori di qualità e di esito per i processi di accreditamento e contrattualizzazione delle strutture. I relativi decreti attuativi (DM 19/12/2022), però, suggeriscono indicatori solo per i servizi sanitari, evidenziando il ritardo nello sviluppo di adeguate metodologie nell’area sociosanitaria.
Anche il processo di riforma dell’assistenza agli anziani avviato con la L. 33/2022 è un’occasione per costruire sistemi di monitoraggio che, diversamente da quanto accaduto sinora, garantiscano, nei processi di governance:
- adeguata specificità (ovvero misure rappresentative non tanto dei generici servizi per la cronicità, ma misure mirate agli specifici bisogni delle persone non autosufficienti);
- multidimensionalità;
- integrazione tra sociale e sanità.
Ci si auspica che non ci si lasci sfuggire queste preziose occasioni di miglioramento nella capacità di monitoraggio e valutazione.
[1] Monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia – Metodologia e risultati dell’anno 2021 (salute.gov.it)
[2] Gli indicatori qui commentati per l’area sociosanitaria hanno tutti un “verso crescente”, ovvero quanto più alto è il risultato dell’indicatore, quanto più la valutazione è positiva. In altre aree (es. tassi di ospedalizzazione) la valutazione può anche avere un verso decrescente
[3] La Griglia LEA considerava i seguenti indicatori in area anziani: Percentuale di anziani ≥ 65 anni trattati in ADI; Numero di posti equivalenti per assistenza agli anziani ≥ 65 anni in strutture residenziali per 1.000 anziani residenti; Numero di posti per assistenza agli anziani ≥ 65 anni in strutture residenziali per 1.000 anziani residenti.
Per l’ area disabili, invece, la valutazione della Griglia LEA verteva su: Numero di posti equivalenti residenziali in strutture che erogano assistenza ai disabili ogni 1.000 residenti; Numero di posti equivalenti semiresidenziali in strutture che erogano assistenza ai disabili ogni 1.000 residenti; Numero di posti in strutture residenziali che erogano assistenza ai disabili ogni 1.000 residenti; Numero di posti in strutture semiresidenziali che erogano assistenza ai disabili ogni 1.000 residenti
[4] Si definiscono fragili le persone non autonome in 2 o più IADL (Instrumental Activities of Daily Living) ma con completa autonomia nello svolgimento delle attività fondamentali della vita quotidiana, ADL (Activity of Daily Living)
[5] Giornate per utente*numero utenti
[6] Si veda L’ADI alla prova del PNRR tra rischi e opportunità – 12-20-2022 (lombardiasociale.it)
Si noti che, rispetto all’obiettivo PNRR del 10% degli anziani, gli indicatori NSG fanno riferimento agli assistiti per 1000 residenti.
[7] A partire dai risultati per regione degli indicatori CIA base (D20Z e D21Z) è stata ricostruita la numerosità dell’utenza di questo livello tenendo conto della numerosità della popolazione regionale delle specifiche fasce d’età.
[8] La spesa regionale per i LEA: i più recenti trend evolutivi – 05-09-2023 (lombardiasociale.it)
[9] Annuario Statistico del SSN, 2021 e anni precedenti
[10] Indicatore D33Zb *popolazione over 75/1000
[11] Le regioni alimentano i volumi dei centri diurni sia attraverso il sistema STS che attraverso il flusso FAR
