Assistenza agli anziani in Lombardia vs Legge 33/2023

Nel dibattito intorno alla Legge Delega sulla Non autosufficienza (L. 33 del 21/3/2023) è emerso nel corso di più confronti che la stessa non intende stravolgere l’attuale sistema di welfare, articolato secondo le competenze distinte dello Stato, delle Regioni e degli Enti locali ma, salvaguardando queste prerogative, costruire un sistema unitario che permetta di definire un’area specifica d’interventi dedicati alla non autosufficienza. Partendo da questo presupposto, l’articolo mette in connessione alcuni previsioni della delega con l’attuale sistema dei servizi lombardi per evidenziare come questi si intersechino, e in alcuni casi rafforzino, le indicazioni normative già in essere.

I punti che si evidenzieranno riguardano la ricomposizione e l’organizzazione territoriale, le residenze e la domiciliarità.

1. Ricomposizione e organizzazione territoriale

 Il modello organizzativo – funzionale della nuova sanità territoriale lombarda in fase di costruzione pone al centro:

• la qualificazione del contesto fisico e digitale del domicilio del paziente come setting di cura a cui deve tendere tutta la riorganizzazione delle cure territoriali;
• la centralità dell’assistenza domiciliare e della continuità assistenziale;
• il riordino dell’accesso alla rete delle Unità di Offerta (UdO) attraverso la definizione della Valutazione Multidimensionale di 1° e 2° livello e l’elaborazione del Progetto di Assistenza Individuale;
• la progettazione della risposta al bisogno attraverso il mix degli interventi sanitari, sociosanitari e socioassistenziali appropriati, in un’ottica proattiva rispetto a tutte le risorse della comunità.

Nella Casa della Comunità si ritrova il modello organizzativo di prossimità che è allo stesso tempo snodo erogativo di tutti gli interventi dei dipartimenti e della UdO dell’ASST e luogo d’integrazione con i servizi sociali e le comunità territoriali. L’integrazione sociosanitaria è declinata attraverso:

• il Punto Unico di Accesso (PUA) che garantisce l’integrazione professionale e gestionale;
• le cure domiciliari come articolazione organizzativa del distretto;
• l’integrazione tra Ambiti Territoriali Sociali (ATS) e Distretti ASST, così articolata: il 1° livello, assicurato dai professionisti delle CdC/(PUA; il 2° livello, assicurato da partnership strutturate interprofessionali (équipe); il 3° livello, assicurato da intese interistituzionali e percorsi condivisi tra ATS e Distretti ASST;,
• la valorizzazione della community care.

In questa rete riorganizzata dovranno trovare il loro posizionamento strategico tutte le UdO sanitarie, sociali e sociosanitarie, ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali.

La legge 33/23prevede l’integrazione tra i distretti e gli Ambiti Territoriali Sociali (art. 4, comma 2, lettera h) ma la novità è che lo fa nel contesto del Sistema Nazionale per la popolazione anziana non autosufficiente (SNAA), un sistema organizzativo per il governo unitario e la realizzazione congiunta di tutti gli interventi rivolti agli anziani non autosufficienti. Questo nuovo sistema si articola a livello nazionale, con la previsione del Comitato interministeriale per le politiche in favore della Popolazione anziana (CIPA), composto dal Presidente dei Ministri e dai Ministri competenti; a livello regionale, in un organismo composto dai competenti Assessori; a livello locale, in un organismo composto dai rappresentanti dell’ATS e del distretto. Il CIPA è chiamato ad adottare il “Piano Nazionale per l’assistenza e la cura della popolazione anziana non autosufficiente”, che dovrà poi essere declinato nei piani regionali e locali. Il “Piano locale per la cura della popolazione anziana non autosufficiente” sarà lo strumento che potrà definire le modalità per l’integrazione sociosanitaria nell’area degli anziani tra Ambiti e Distretti.

La legge delega all’articolo 4, comma 2, lettera l, punti 1 e 2, introduce poi la Valutazione multidimensionale unificata (Vamu) che racchiude le diverse valutazioni oggi esistenti per ricevere le prestazioni nazionali. La Vamu sarà effettuata con uno strumento di ultima generazione, multidimensionale e standardizzato, che permetterà molto più di oggi di comprendere la situazione dell’anziano. Nel rispetto delle prerogative delle Regioni e del Comuni, rimane di loro competenza la Valutazione multidimensionale (UVM) finalizzata a definire i PAI, sia per l’erogazione dei servizi che per le prestazioni economiche. La novità è che l’UVM potrà partire dalla Vamu per integrare le significative informazioni in essa contenute con quelle finalizzate all’elaborazione dei piani d’intervento. Molto probabilmente l’avvento della Vamu renderà inutile il 1° livello di Triage previsto da Regione Lombardia per l’accesso ai servizi per gli anziani.

Come in precedenza evidenziato, il modello regionale di assistenza territoriale è già fortemente orientato all’integrazione tra i distretti e gli ATS, ulteriormente rafforzato dalla tempistica dei LEPS del percorso integrato previsti nel Piano Nazionale dei servizi sociali 2022 – 24 per le persone con bisogni complessi, che comporta tre step attuativi condivisi tra ATS/Distretti:

• 1° step: costituzione del sistema unitario dei punti di accesso sociosanitario territoriali (2022);
• 2° step: creazione di strumenti unitari per la valutazione preliminare e stipula di accordo di programma di funzionamento delle équipe di valutazione multiprofessionali (2023);
• 3° step: sottoscrizione di protocolli operativi di Valutazione Multidimensionale (2024).

Il welfare locale, quindi, si sta già muovendo per superare la frammentarietà; all’interno di questo processo di ricomposizione occorre individuare le specificità relative agli anziani non autosufficienti, inserendo le opportune indicazioni nei Decreti Delegati.

2. Servizi e interventi

 a. Residenzialità

 Le odierne peculiarità delle RSA lombarde sono così riassumibili:

• una popolazione ospite molto anziana (età media 84,8 anni) gravemente compromessa con comorbilità plurime e non autosufficienza grave, spesso associate a disturbi cognitivi più o meno severi (circa il 50% degli ospiti);
• una sofferenza economica importante, dovuta agli impegni organizzativi e gestionali legati alla coda della pandemia da SARS Covid 19 e all’aggravio delle utenze;
• una carenza di personale infermieristico – assistenziale rilevante, legata anche all’esodo verso enti pubblici che offrono condizioni più remunerative. Questo ha comportato per i gestori delle residenze un aggravio di costi, sia per fidelizzare i propri operatori che per accedere al mercato libero professionale per sostituirli;
• un contenzioso amministrativo significativo con le famiglie riguardo le quote sociali per gli ospiti con Alzheimer, con posizioni giurisprudenziali contradditorie;
• il permanere in Lombardia del sotto-finanziamento delle quote sanitarie rispetto al 50% dovuto secondo i LEA, pur nell’incremento riconosciuto in questi ultimi tempi;
• l’introduzione di parametri di programmazione per il rinnovo dei posti a contratto e il superamento del criterio di storicizzazione dei contratti;
• l’annunciata applicazione della legge annuale per il mercato e la concorrenza, che aprirà al mercato l’attuale sistema di accreditamento e contrattualizzazione. Si prevede che per i soggetti privati, ai fini della stipulazione degli accordi contrattuali, si proceda mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione da parte delle regioni di un avviso contenenti criteri oggettivi di selezione;
• I gestori hanno la consapevolezza che non potranno tornare alla situazione ante-Covid e vivono la difficoltà a riprogettarsi rispetto al nuovo scenario. Si è intensificata la riflessione sulla tipologia delle residenze: a chi e come rispondono le RSA, e di quali altre residenze necessita il sistema?

In materia di servizi residenziali, la legge delega dà indicazioni rispetto all’opportuna dotazione del personale, alla sua qualificazione e alla qualità degli ambienti di vita. Il tema dell’inadeguatezza del personale in rapporto al bisogno è comune ad altri presidi di cura: più in generale, sta emergendo lo scarso “appeal” per le professioni di cura. La situazione richiede una riflessione che, per non limitarsi a un esercizio di pura retorica, deve affrontare il nodo del riconoscimento normativo-economico, in special modo del settore LongTermCare.

Il tema della qualità degli ambienti di vita richiama quello degli standard. Nel definirli, in questi anni Regione Lombardia ha fatto prevalere la logica specialistica di presidio del processo di cura, piuttosto che quella della valutazione dell’esito della cura e del suo impatto sul benessere dell’anziano. La qualità della vita dell’ospite va oltre la qualità dell’assistenza, cosa che i nuovi criteri di accreditamento nei Decreti delegati dovrebbero considerare.

Purtroppo, nella L. 33/2023 è totalmente assente un visone strategica della residenzialità in Italia; dunque la riflessione regionale sulle tipologie di residenze può essere preziosa per introdurre nei Decreti delegati un ragionamento sulle residenzialità. Due indicazioni della Legge di riforma sono però preziose. La prima riguarda la previsione dell’attivazione delle cure palliative in tutti i setting di cura, comprese le residenze. Questo in alcune RSA lombarde già avviene ma, considerata l’attuale tipologia degli ospiti delle RSA, l’estensione di questa previsione è particolarmente importante per la loro dignità. La seconda prevede la possibilità di garantire ai disabili che invecchiano le prestazioni di cui sono titolari, superando la divisone anagrafica quale criterio di accesso alle prestazioni.

b. Domiciliarità

 La Lombardia assiste in ADI (cure domiciliari integrate, non quelle “di base”[1]) il 2,7% degli anziani ultrasessantacinquenni non autosufficienti (dati 2019), collocandosi nella media nazionale quanto a numero di accessi ma leggermente al di sotto per numero di ore annue (18). Si conferma l’impostazione clinica prestazionale dell’ADI: gli operatori che maggiormente contribuiscono alle cure domiciliari sono l’infermiere al primo posto e il fisioterapista al secondo. IL SAD appare ormai un servizio residuale, anche per i criteri di accesso sempre più selettivi: nei fatti erogato in prevalenza con logica assistenziale a persone  con basso di reddito e varie forme di disagio sociale.

Le direttrici della riorganizzazione delle cure domiciliari in Lombardia sono:

• progressiva definizione di un modello stratificato di lettura del bisogno delle persone del distretto;
• la centralità della Valutazione articolata su due livelli: VMD 1 Livello (Scheda unica di triage) e VMD 2 livello (InterRai/HC);
• risposte di tipo: 1) mono professionali e/o mono prestazionali per bisogni semplici prestazionali; 2) multidimensionali e/o multiprofessionali per bisogni complessi e compositi;
• integrazione della risposta lungo il ciclo naturale dell’esistenza della persona fragile e cronica, sviluppando qualità della vita/inclusione delle persone interessate;
• Impianto di un sistema allargato di cure domiciliari che comprenda altre misure di aiuto e sostegno all’anziano e alla famiglia (RSA aperta, misura B1 e B2, fornitura presidi e ausili, ADI programmata dai MMG e PLS ecc.).

La legge delega prevede per gli anziani non autosufficienti un servizio domiciliare specifico unitario nelle risposte, di durata e intensità rapportati ai bisogni rilevati. Il modello lombardo appena riordinato ha ancora una prevalente impostazione clinico-prestazionale e si rifà alle indicazioni del PNRR, che contempla un mero ampliamento di utenza (il raddoppio del numero degli assistiti nel 2026). Sostanzialmente la Legge delega vuole introdurre un servizio domiciliare appositamente ideato per i non autosufficienti e le loro eventuali necessità di assistenza continua che, per garantire le sopraccitate durata e intensità adeguate, parte da una visione complessiva della vita dell’anziano e delle sue reti famigliari e sociali.

La normativa introduce poi altre innovazioni che possono avere ricadute sulla domiciliarità. La prima è la trasformazione dell’indennità di accompagnamento in prestazione universale per la non autosufficienza, che mantiene le stesse caratteristiche di accesso ma permette ai beneficiari di optare, al posto dell’indennità economica, della fruizione di servizi alla persona; in questo caso l’importo viene maggiorato. I servizi alla persona dovranno essere svolti sia in forma organizzata da prestatori di servizi di cura, sia in forma individuale da assistenti familiari regolarmente assunti. La seconda innovazione prevede il riordino e il rafforzamento delle agevolazioni contributive e fiscale per le famiglie che assumono le assistenti familiari, nonché la definizione di standard formativi nazionali per le stesse. Queste indicazioni, così come specificate e integrate nei Decreti delegati, possono favorire la regolarizzazione e lo sviluppo delle cure gestite direttamente dalle famiglie, che possono compenetrarsi con le cure domiciliari formali.

Ci si potrebbe soffermare su altri aspetti della Legge delega; tuttavia già questa prima ricognizione permette di capire che le nuove norme si integrano con quelle esistenti, riconducendole a unità e aprendo uno specifico focus sulla non autosufficienza.

[1] Il dato del 2,7% di anziani assististi è riferito alla più recente rilevazione della Griglia LEA, e comprende le cure domiciliari integrate che assicurino almeno 1 accesso alla settimana. Non vengono considerati gli assistiti con il CIA base, cioè <0,14.

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