Il contesto
Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) prevede 18,5 miliardi per interventi nel settore della salute, che riguardano l’attuazione di reti di prossimità per l’assistenza sanitaria territoriale, l’innovazione, la ricerca e la digitalizzazione del servizio sanitario nazionale. Tra gli interventi per l’assistenza sanitaria territoriale è prevista l’apertura di almeno 1.350 Case della Comunità entro il 2026.
Con il D.M. 77 del 23/5/2022[1] “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel servizio sanitario nazionale” sono state definite le regole e gli standard per la loro realizzazione. La casa di comunità dovrebbe “…diventare il luogo fisico di prossimità e di facile individuazione dove la comunità può accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria e socio-sanitaria. …promuovere un modello organizzativo di approccio integrato e multidisciplinare attraverso équipe territoriali. …costituire la sede privilegiata per la progettazione e l’erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale”.
In Regione Lombardia con l’approvazione della Legge 22 (14/12/2021)[2] sono stati definiti gli interventi di miglioramento dell’assetto organizzativo del sistema sanitario e sociosanitario lombardo, attraverso il potenziamento e la creazione di strutture e presidi territoriali, il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari.
Successivamente con la Delibera N° XI/6426 del 23/05/2022[3] sono state individuate le sedi di 216 Case di Comunità e definiti i relativi Distretti e territori di afferenza. Le ultime informazioni disponibili sul sito di Regione Lombardia riportano che, a fine gennaio 2023, ne risultavano attivate 90, senza però fornire un elenco specifico.
Con la Delibera N° XI/7592 del 15/12/2022 [4] la Regione ha recepito il regolamento del D.M. 77 e ha emanato le disposizioni attuative per la conseguente programmazione dell’assistenza territoriale.
Lo studio
A partire da questo contesto il Centro Studi di Politica e Programmazione Socio-Sanitaria[5] dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS ha avviato un progetto per la valutazione dei modelli strutturali, organizzativi e di personale coinvolti nella realizzazione di queste nuove strutture.
Lo studio, tuttora in corso, ha per obiettivo la valutazione comparativa dei modelli organizzativi attualmente implementati nelle Case di Comunità già aperte in Lombardia rispetto agli standard previsti dalle normative nazionali e regionali in termini di struttura, servizi e personale socio-sanitario coinvolto. Sulla base degli standard indicati dal DM 77 e dalla Delibera Regionale XI/7592 è stata predisposta una scheda di raccolta dati e sono stati coinvolti e addestrati diversi monitor distribuiti sul territorio lombardo che, a partire dai dati disponibili sul sito di Regione Lombardia e sui siti delle 27 ASST lombarde, hanno iniziato la raccolta delle informazioni e la compilazione delle schede per ciascuna delle case di comunità già inaugurate. Il Centro studi nel frattempo ha inviato a tutti i Direttori Generali delle ASST una lettera di presentazione e di invito a partecipare allo studio. Avuta l’adesione, i monitor hanno contattato i punti unici di accesso (PUA) delle case di comunità per fissare un appuntamento con il coordinatore o un operatore coinvolto nell’organizzazione per una visita in loco, in modo da condividere con gli operatori la compilazione della scheda, visionare la struttura e completare la raccolta dei dati. Tutti i dati raccolti sono quindi stati inseriti in una piattaforma elettronica dove il personale del Centro Studi ha avuto modo di controllare la completezza e la qualità dei dati raccolti.
Secondo quanto disponibile nel sito di Regione Lombardia dedicato alle case di comunità[6], in Lombardia è prevista la realizzazione entro il 2026 di 216 case di comunità. Al 31 gennaio 2023 ne vengono indicate come già aperte 90, anche se la nostra indagine ne ha identificate 85. Il sito della Regione, come abbiamo detto, non indica la collocazione delle Case funzionanti e rimanda alle singole ASST. Tuttavia i siti delle ASST non sempre danno informazioni complete e in ogni caso c’è in alcuni casi una discrepanza tra il Piano Operativo Regionale allegato alla delibera N° XI/6426 del 23/05/2022 e quello che risulta dai siti delle ASST. Le analisi preliminari sono state condotte sulle prime 47 case di comunità visitate dai monitor dello studio di cui sono disponibili i dati completi e rivisti al 25 marzo 2023 e fanno riferimento ad un primo gruppo molto generale di indicatori su aspetti organizzativi e strutturali: presenza e attività dei medici di medicina generale, personale infermieristico, ambulatori specialistici e disponibilità di altri servizi.
I primi risultati
Le Tabelle 1 e 2 riassumono schematicamente i risultati relativi agli indicatori analizzati evidenziando la presenza-disponibilità di servizi, attività e personale nelle 47 case di comunità analizzate. L’istantanea che emerge è quella di strutture ancora in divenire, dove nella maggior parte dei casi si è ancora lontani dal raggiungimento degli standard previsti sia dal DM 77 che dalla Delibera Regionale XI/7592. In particolare in solo 16 è presente almeno un MMG, che nella totalità dei casi mantiene i propri assistiti e solo in 6 casi è disponibile a vedere anche pazienti di altri MMG. Il punto di forza delle case di comunità visitate è al momento rappresentato dagli infermieri di famiglia e comunità che spesso sono anche i responsabili e coordinatori della struttura. Manca invece un coordinamento e una integrazione dei MMG con il resto del personale presente nella casa di comunità e con gli specialisti, che non sono altro che gli specialisti degli ex-poliambulatori in cui spesso è stata collocata la casa di comunità. Lo stesso vale anche per le altre tipologie di servizi elencati in Tabella 2. Poco coinvolto appare il volontariato e il terzo settore, come pure i cittadini che risultano presenti solo in 8 strutture, ed è limitata l’interazione coi servizi sociali e i comuni. È ancora in buona parte da costruire la programmazione, il coordinamento e il monitoraggio delle attività e del personale.
Tabella 1. Caratteristiche generali e personale presente nelle 47 Casi di Comunità visitate
| Indicatore | Sì | No | Non noto |
| Bacino di utenza definito | 42 | 1 | 4 |
| Numero telefonico dedicato | 38 | 7 | 2 |
| Sito internet dedicato | 40 | 7 | |
| Punto Unico di Accesso | 47 | – | – |
| – Giorni di apertura/settimana* | |||
| 1-2 gg | 4 | * In un caso non è stato indicato il numero di giorni di apertura/settimana | |
| 3-4 gg | 4 | ||
| 5 gg | 23 | ||
| 6 gg | 14 | ||
| 7 gg | 1 | ||
| Responsabile nominato | 35 | 12 | – |
| Presenza di MMG | 16 | 30 | 1 |
| – Numero MMG presenti | |||
| 1-2 | 8 | ||
| 3-4 | 3 | ||
| 5 o più | 4 | ||
| Non noto | 1 | ||
| Presenza di PLS | 5 | 38 | 4 |
| – Rapporto fiduciario mantenuto | 16 | – | – |
| – Possibilità di essere visti da una altro MMG | 6 | 10 | – |
| – Invio diretto dal MMG agli specialisti presenti | 21 | 22 | 4 |
| – Interazione diretta tra MMG e specialisti | 3 | 44 | – |
| Presenza di Infermieri di Famiglia e Comunità | 40 | 4 | 3 |
| – Numero MMG presenti | |||
| 1-2 | 5 | ||
| 3-4 | 9 | ||
| 5 o più | 17 | ||
| Non noto | 9 | ||
Tabella 2. Tipologia di servizi disponibili nelle 47 Casi di Comunità visitate
| Indicatore | Sì | No | Non noto |
| Ambulatori specialistici | 42 | 5 | – |
| – Diabetologia | 36 | 11 | – |
| – Neurologia | 32 | 15 | – |
| – Ginecologia | 33 | 14 | – |
| – Dermatologia | 24 | 23 | – |
| – Pneumologia | 29 | 18 | – |
| – Endocrinologia | 26 | 21 | – |
| – Medicina Interna | 25 | 22 | – |
| – Otorinolaringoiatria | 13 | 34 | – |
| – Altri | 41 | 6 | – |
| Punto prelievi | 38 | 9 | – |
| Ambulatorio vaccinazioni | 28 | 19 | – |
| Sportello scelta e revoca del medico | 39 | 8 | – |
| Servizio prenotazione aziendale | 23 | 24 | – |
| Continuità assistenziale | 32 | 13 | 2 |
| Assistenza domiciliare | 42 | 5 | – |
| Servizi di salute mentale | 17 | 30 | – |
| Servizio per le dipendenze | 11 | 36 | – |
| Consultorio famigliare | 23 | 24 | – |
| Servizi sociali | 13 | 34 | – |
| Associazioni di volontariato/terzo settore | 8 | 39 | – |
| Sale riunioni per cittadini | 8 | 31 | 8 |
| Programmazione/coordinamento | 25 | 22 | – |
| Monitoraggio attività | 24 | 23 | – |
| Fascicolo sanitario elettronico condiviso | 8 | 35 | – |
Considerazioni generali e prospettive
Premesso che i dati presentati sono dati ancora preliminari e che nella maggior parte dei casi siamo di fronte a cantieri ancora aperti, la fotografia che emerge è che le 47 case di comunità già avviate presentano un panorama piuttosto eterogeneo per tipologie organizzative, quantità e qualità dei servizi offerti e presenza di personale.
Ad oggi, poche rispondono completamente agli standard nazionali e regionali, anche se la situazione va considerata in continua e progressiva evoluzione, non ultimo per rispettare le scadenze imposte dalla Mission 6 del PNRR.
Quello che emerge da questi primi dati è che nella maggior parte dei casi le case di comunità sono state collocate in strutture già esistenti, soprattutto ex-poliambulatori, e sono il frutto di una riorganizzazione di servizi già disponibili, piuttosto che la creazione e l’implementazione di nuovi modelli organizzativi indirizzati all’approccio interdisciplinare e al lavoro in équipe multiprofessionali e alla reale presa in carico dei bisogni di salute dei cittadini nei territori in cui sono state collocate.
L’innovazione principale riguarda la dotazione di figure di nuova introduzione come gli infermieri di famiglia e comunità, che al momento coordinano e erogano la maggior parte delle attività, mentre ancora molto limitata e frammentata è la presenza dei medici di medicina generale, la loro integrazione e interazione con il personale già presente e il collegamento con gli specialisti, con i servizi sociali del territorio e con le associazioni del terzo settore.
L’aspetto più interessante che è emerso da queste prime visite è l’entusiasmo e l’abnegazione degli operatori attualmente coinvolti nell’organizzazione di queste nuove strutture, un elemento che fa ben sperare per il futuro, soprattutto se anche la politica e gli amministratori sapranno supportare questa riforma che, se attuata, dovrebbe finalmente ricostruire una assistenza territoriale che nel corso degli ultimi 20 vent’anni in Lombardia è stata fortemente penalizzata e trascurata.
L’indagine proseguirà e i risultati saranno periodicamente resi pubblici.
Ringraziamenti: un ringraziamento particolare ai colleghi che con il loro contributo e le viste alle case di comunità hanno reso possibile la raccolta dati.
[1] D.M. 77 del 23/5/2022 https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2022/06/22/22G00085/sg
[2] Legge 22 (14/12/2021) https://normelombardia.consiglio.regione.lombardia.it/normelombardia/accessibile/main.aspx?view=showdoc&iddoc=lr002021121400022
[3] Delibera N° XI/6426 del 23/05/2022 https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioAvviso/servizi-e-informazioni/enti-e-operatori/sistema-welfare/dgr-6426-2022-piano-operativo-regionale/dgr-6426-2022-piano-operativo-regionale
[4] Delibera N° XI/7592 del 15/12/2022 https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/istituzione/Giunta/sedute-delibere-giunta-regionale/DettaglioDelibere/delibera-7592-legislatura-11
[5] Centro Studi di Politica e Programmazione Socio-Sanitaria, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, Milano https://www.marionegri.it/centro-studi-di-politica-e-programmazione-socio-sanitaria
[6] La sanità Lombarda potenzia il territorio: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/sanitaterritoriale
