Superata l’onda travolgente del Covid, dopo le serie di articoli dedicati all’assistenza domiciliare nel 2017 e negli anni seguenti, LombardiaSociale intende focalizzarsi nuovamente sull’argomento per capire, grazie alle esperienze di Comuni e Ambiti territoriali, come sta cambiando/è cambiato il servizio dopo la pandemia e l’emanazione di alcune normative, avvenuta dal 2021 in avanti[1].
Gli anziani, infatti, sono stati particolarmente interessati da due Missioni del PNRR: la M 5, che prevede tra l’altro la riforma dell’assistenza ai non autosufficienti, e la M6, che delinea quella della sanità territoriale. La domiciliarità si incrocia fortemente con entrambe le tematiche.
Nell’analisi delle esperienze abbiamo scelto di concentrarci su quelle attuate in coprogettazione, che la M 5 considera quale principio guida dei progetti a valenza sociale territoriale. La nuova serie prende il via dalla realtà di Melzo, già oggetto di due articoli[2], approfondita nel corso di un’intervista all’AS Erica Corbetta, Responsabile di servizio dell’Ambito[3].
L’AT di Melzo
Fin dal 2016 il vs. Ambito cercava d’imprimere una diversa direzione al servizio di assistenza domiciliare per persone anziane e fragili, promuovendo una dimensione di cura comunitaria anche grazie alla co-progettazione. Quali ulteriori rimodulazioni sono state necessarie nel periodo della pandemia?
La modalità di lavoro in coprogettazione, consolidata da anni, ha permesso al SID (servizi integrativi per la domiciliarità) di affrontare la pandemia con interventi molto flessibili e aderenti alle esigenze dei singoli Comuni. L’Ufficio di Piano e i Coordinatori SID hanno mappato fin dall’inizio della pandemia due elementi principali:
- L’organizzazione che i singoli Comuni si stavano dando per fronteggiare il lockdown; l’obiettivo era quello di essere supporto sia agli Enti nel lavoro con i cittadini che agli operatori adibiti agli interventi al domicilio, i più critici perché si doveva valutare se e come “entrare nelle case” delle persone.
- Le esigenze che si presentavano, suscettibili di cambiare di giorno in giorno a seguito delle modifiche nelle norme nazionali di fronteggiamento della pandemia.
Il SID si è connotato quindi come antenna del territorio e connettore della rete dei servizi con le unità di crisi dei Comuni e degli ospedali limitrofi, con un ruolo di informazione verso i cittadini e di interlocuzione con l’ASST[4].
Riguardo la filiera dei servizi al domicilio, è stato potenziato il lavoro delle ASA per quegli interventi che non richiedevano di recarsi fisicamente nelle case: collaborazioni con gli esercenti locali per la consegna farmaci e spesa a domicilio nonché con diversi soggetti connessi alle nomine di amministrazione di sostegno (es. banca, poste ecc). Ciò ha permesso di innescare processi di rete innovativi con realtà territoriali mai ingaggiate prima (panifici, piccole botteghe, negozi locali) favorendo una maggior coesione della comunità nella fase emergenziale. Per adeguarsi alla situazione di emergenza, inoltre, sono stati riorientati alcuni interventi già attivi:
- monitoraggio telefonico, rivolto alle persone più fragili e/o prive di reti familiari e sociale di supporto, allo scopo di cogliere segnali di sofferenza o peggioramento delle condizioni socio-sanitarie e valutare la necessità di interventi specifici.
- teleassistenza: durante la consueta chiamata settimanale, sono state indagate eventuali esigenze degli anziani utenti del servizio in merito a consegna di pasti, spesa e farmaci al domicilio e a ritiro/riconsegna di ricette. In questo modo all’intervento abituale si è affiancata la risposta a esigenze specifiche sorte nel lockdown, in sostituzione dei familiari impossibilitati a recarsi presso l’abitazione del congiunto.
- supporto psicologico agli operatori: Da subito le ASA sono state individuate come le figure più esposte, professionalmente ed emotivamente, agli effetti del lockdown e della pandemia. Per accompagnarle nella quotidianità e intercettare segnali di burn out, è stato attivato uno sportello di ascolto e sostegno psicologico, rivolto a tutte le operatrici domiciliari, in servizio o assenti per malattia, isolamento, ferie, ecc.[5].
- monitoraggio telefonico cittadini fragili segnalati da ATS. Con l’avvio del monitoraggio disposto da ATS per i soggetti fragili, il SID si è posto come interlocutore dell’Agenzia e “braccio operativo locale”, facendo sì che un adempimento formale si trasformasse in un’occasione per intercettare persone non ancora conosciute. L’organizzazione e l’integrazione di quest’opportunità con la filiera dei servizi è stata valutata a livello locale, salvaguardando le peculiarità territoriali.
Tutte le azioni nuove o le rimodulazioni previste per l’emergenza sono state condivise nell’ambito del sistema di governance del Servizio[6]: gli assistenti sociali e i coordinatori hanno rilevato le esigenze locali mentre il coordinamento e la direzione strategica, in connessione con i Comuni, hanno avviato la revisione degli interventi. Il sistema “a vasi comunicanti” tra livelli operativi e direzionali ha permesso di farsi trovare pronti nel seguire l’evoluzione della pandemia e dare risposte concrete alle necessità che man mano si presentavano.
La riprogettazione del servizio domiciliare in atto da anni vi ha in qualche modo facilitato/agevolato nell’assorbire l’impatto e le conseguenze connesse al Covid?
Il Covid ha funzionato da “cartina al tornasole” rispetto a riflessioni e valutazioni in corso da tempo nel territorio. Avere un servizio di Ambito, che garantisce omogeneità d’intervento in tutti i Comuni pur salvaguardando le specificità locali, ha consentito di calibrare efficacemente le risposte alle esigenze rilevate. I servizi sono così riusciti a “stare nei territori” non solo per erogare prestazioni, ma come attori attivi del luogo nel quale operano, stimolando anche l’organizzazione delle politiche sociali in fase pandemica. Gli operatori del SID da anni colgono i bisogni dei cittadini e ne restituiscono un costante aggiornamento, utile a re-indirizzare interventi e politiche. Ciò si è accentuato con il COVID, che ha richiesto a tutti una competenza di veloce lettura dei cambiamenti necessari per far fronte alla situazione senza però snaturare i servizi. Il SID ha dato vita a un allargamento della rete locale: l’emergenza è diventata l’opportunità per ampliare le connessioni con nuovi snodi (protezione civile, farmacie, esercenti commerciali). Il valore aggiunto sono state le prassi molto flessibili, non ancorate a modelli prestazionali, che hanno permesso al sistema sociale di reggere e di generare al contempo le nuove prassi richieste dalle circostanze. Un esempio concreto è stata la riorganizzazione delle funzioni dello Sportello Ospedale di cui parliamo più avanti, che ha avuto un ruolo fondamentale sia durante che dopo il lockdown.
In che modo la co-progettazione ha fatto la differenza in questo frangente?
La coprogettazione avviata dall’Ambito è un “modus operandi” che orienta la programmazione, l’organizzazione e la gestione del servizio in itinere. Alla luce di questo, si è sperimentato nel corso degli anni il già citato sistema di governance multilivello, uno degli elementi centrali nella coprogettazione con i cittadini, mirato a tradurre le esigenze locali in azioni sul territorio. L’elevata connessione tra i diversi livelli e la competenza sviluppata nel mantenere aperto lo scambio ha reso possibile durante il lockdown un re-indirizzamento veloce e flessibile delle linee operative. Inoltre, la presenza di un servizio che non si limita a offrire soluzioni o prestazioni ma che “vive” il territorio e ne è interlocutore ha permesso di chiamare a un rapporto di co-progettazione nella domiciliarità anche soggetti quali le reti famigliari, amicali e di vicinato, il volontariato, le badanti, ecc.
Dalla pandemia avete ricavato insegnamenti da mettere a frutto anche dopo? E quali criticità avete incontrato?
Lavorare con l’assetto descritto sopra ha impresso al Servizio una spinta di profonda revisione del sistema di offerta; la pandemia ha mostrato che la coesione della comunità locale è stato l’elemento che ha permesso di rispondere a esigenze in costante modifica, ancorate al territorio e attivate dai soggetti che ne fanno parte. Questo conferma che nel SID è fondamentale strutturare azioni innovative per avviare progetti generativi di comunità, in cui tutti i cittadini possano riconoscersi ed essere riconosciuti non solo come portatori di bisogni ma soprattutto come risorse.
E ancora: si è spiegato che durante il lockdown per garantire la permanenza dei cittadini vulnerabili presso il domicilio sono state avviate collaborazioni importanti con esercenti e commercianti del territorio. Nel prossimo triennio puntiamo a potenziarle per ampliare ulteriormente il sistema di domiciliarità e la coesione. Ma questo non è tutto. Sempre durante il lockdown i servizi sociali spesso hanno “coperto” alcune necessità che, nell’emergenza (soprattutto in fase iniziale), i servizi sociosanitari non riuscivano a soddisfare perché impegnati in altri complessi frangenti[7]. Ciò ha messo ancor più in luce l’esigenza di instaurare processi di integrazione socio sanitaria stabili e duraturi nel tempo.
Per contro, a fianco di alcuni buoni risultati, abbiamo dovuto misurarci anche con varie difficoltà. Un insegnamento fondamentale, interno alla rete dei servizi d’Ambito e comunali, è quello di creare o potenziare sinergie con altri servizi distrettuali, ad esempio quelli d’inserimento lavorativo e di contrasto della povertà. Infatti con il SIL (servizio inserimento lavorativo) si era avviato un confronto sulla base di alcune esigenze rilevate nel post lockdown: supporto/compagnia a persone sole, svolti nell’ambito di una cornice chiara come quella di una borsa lavoro; necessità d’individuare personale che funga da riferimento fisso come caregiver del cittadino, previo apprendimento di competenze di cura; qualificazioni/riqualificazioni soprattutto di donne straniere esperte nel lavoro di cura ma senza titoli di studio riconosciuti; consegna dei pasti in casi in cui non occorra monitorare o avvicinare l’utente in vista di una progettazione più complessa, ecc.. Entrando nel merito delle questioni, però, sono emersi alcuni problemi[8] che hanno precluso la prosecuzione dell’iter inizialmente tracciato.
Un’altra criticità è stata la difficoltà di creare un collegamento tra il SID e le cooperative disabili, in un momento in cui gli interessati non potevano frequentare i Centri e i famigliari dovevano gestirne da soli l’intera giornata a casa. Benché si concordasse sulla rimodulazione dei progetti individualizzati (ipotizzando interventi domiciliari di vario tipo anche da alternare alla ripresa della frequenza ai Centri), non si è poi concretizzata alcuna collaborazione reale. La pandemia, quindi, ha messo in luce l’importanza di ragionare sempre più come sistema, avviando una revisione dei servizi focalizzata sulla loro stretta interconnessione. Purtroppo al momento questo appare più come un obiettivo a cui tendere che una prassi definita. Nel quotidiano si fa fatica a mantenere questa prospettiva di lavoro, che richiede un vero e proprio scarto culturale sia ai Comuni che ai gestori.
Oltre a quelli illustrati, a quali ulteriori cambiamenti puntate nel servizio di domiciliarità?
A seguito dell’esperienza epocale vissuta con la pandemia, a breve prevediamo d’introdurre altri cambiamenti su due fronti:
- Sul versante cittadini fragili ci poniamo l’obiettivo di aumentare le competenze relative alla cura e al mantenimento delle capacità residue. Vorremmo quindi sperimentare modelli di progettazione multidimensionale integrata, che ponga al centro la progettazione individualizzata del pool territoriale stabilmente arricchito di professionalità altre (es. sociosanitarie e sanitarie, educative, di prossimità, ecc).
- Sul versante della governance intendiamo promuovere patti di collaborazione territoriali sia con soggetti istituzionali, in particolare sociosanitari[9], che con soggetti informali[10].
PNRR e Leps (livelli essenziali delle prestazioni sociali) prevedono un rafforzamento dei sostegni domiciliari per anziani, anche in occasione delle dimissioni protette. Il vostro Ambito come si sta muovendo?
Giova ribadire che nel nostro Ambito la pandemia e le normative successive hanno accelerato processi in atto da tempo, che tuttavia necessitavano di una spinta ulteriore affinché le scelte di politica sociale si traducessero in azioni concrete. Le normative citate infatti potenziano un’azione territoriale avviata negli scorsi anni con lo Sportello Ospedale, sperimentazione pensata inizialmente per la gestione integrata delle dimissioni protette complesse, che si innesta pienamente nel rafforzamento richiesto a livello nazionale. L’interlocuzione, avviata fin da prima, tra il SID e l’Ospedale di Melzo per lo Sportello e l’elaborazione di un percorso condiviso, durante il lockdown ha permesso di potenziare le dimissioni protette, estendendole anche a chi rientrava al domicilio dopo un ricovero per COVID. La collaborazione instaurata si è tradotta in una metodologia di lavoro integrata tra sociale e sanitario e nell’istituzione di un gruppo di lavoro stabile tra Ufficio di Piano, coordinatore dello Sportello e ASST, nelle persone delle AA.SS. inserite nelle Unità di crisi. Il gruppo ha previsto un momento di confronto stabile sulle evoluzioni organizzative che la pandemia richiedeva, garantendo flussi informativi sempre aggiornati da e verso i Comuni. Ciò ha favorito l’integrazione dei servizi sociali e sanitari in un momento in cui le spinte disgregative rischiavano di lasciare le persone sole a orientarsi tra le prestazioni disponibili.
Siamo ora in una fase di evoluzione dello Sportello ospedale, strutturato sia in riferimento alla LR 22/2021 (case di Comunità e infermieri di comunità) sia al vigente Accordo di programma dell’Ambito. La sua attività mira a promuovere azioni di progettazione/valutazione integrata con il sistema socio sanitario, con un ruolo di “ponte” tra ospedale e territorio e in stretta connessione con i servizi sociali comunali. Lo Sportello agisce da facilitatore della rete territoriale per i progetti a favore di persone fragili, non solo in fase di dimissione ma anche di ammissione all’ospedale. La gestione di questa fase è frutto di valutazioni e riflessioni emerse durante il lockdown, quando è diventato necessario accompagnare gli anziani all’ingresso in Ospedale in sostituzione dei familiari, impossibilitati a farlo dalle restrizioni per il Covid. Il coordinatore dello Sportello (una figura del SID) ha svolto funzioni di raccordo tra Ospedale e caregiver, aggiornando i parenti e progettando il rientro al domicilio del ricoverato in base all’evolversi della sua situazione sanitaria. L’esperienza dell’AT di Melzo è poi diventata il punto di partenza per progettare una collaborazione tra tutti gli AT Melegnano – Martesana e l’ASST di riferimento.
Come si colloca in questo quadro il rapporto istituzionale tra AT di Melzo e ASST?
Dalle risposte precedenti emerge come nell’AT di Melzo siano in atto da tempo forme di relazione e collaborazione con l’ASST; la formalizzazione dei rapporti tra soggetti istituzionali però è avvenuta con il Piano di Zona 2021–2023 e la sottoscrizione di un Accordo di programma. Tra gli Ambiti e l’ASST è stato costituito un gruppo di lavoro stabile, il “Tavolo fragilità”, che coprogramma e coprogetta i percorsi di continuità assistenziale (tra cui le dimissioni protette), composizione e funzioni delle Unità di valutazione, funzioni e linee operative delle Case di Comunità, il ruolo degli infermieri di Comunità e la connessione con Comuni e servizi domiciliari.
Ciò ha permesso di elaborare due progetti specifici legati alla M5, che racchiudono i 7 Ambiti Melegnano Martesana in macro reti; l’obiettivo è la messa a sistema di una rete integrata di progettazione e gestione per i cittadini fragili, partendo dall’individuazione di prassi condivise per ammissioni protette nelle diverse strutture sanitarie e ospedaliere. A tale scopo si sta elaborando un percorso sull’uso dei termini, che conduca ad adottare nella valutazione multidimensionale un linguaggio unitario e condiviso tra sociale e sanitario. L’aver previsto uno snodo stabile di dialogo, il “Tavolo fragilità”, permette di coordinare le scelte organizzative e quelle relative ai servizi definiti e strutturati sul territorio.
Tuttavia il percorso, avviato nel 2022, a oggi è ancora in fase di start up. Il confronto risulta più agevole quando si affrontano tematiche circoscritte e specifiche (es. bandi da avviare, collaborazione tra operatori), mentre ci sono varie difficoltà nel trovare convergenza su assetti organizzativi e scelte di servizio che discendono dalla riforma sanitaria. A questo problema non è estraneo il continuo cambio di responsabili ASST: ogni volta si ha l’impressione di dover ripartire dall’inizio nel definire le basi dello “stare insieme” per decidere politiche e interventi integrati…
Anche la buona e concreta integrazione esistente tra gli operatori, purtroppo, rischia di essere rallentata o bloccata da questo stato di cose. L’integrazione sociosanitaria continua a rimanere una priorità dell’Ambito, ma è evidente che la strada da percorrere è ancora lunga.
[1]Ci riferiamo soprattutto alle azioni della M5C2.1 (Investimenti 1.1 per: 1) favorire la vita autonoma e la deistituzionalizzazione delle persone anziane, in particolare dei NA; 2) rafforzare i servizi sociali a domicilio per garantire la dimissione anticipata e prevenire il ricovero in ospedale), ai nuovi Leps e alla LR 22/21
[2] Si vedano gli articoli Riprogettare il SAD: l’esperienza del distretto di Melzo | Lombardia Sociale e Co-progettazione: un valore aggiunto | Lombardia Sociale
[3] L’Ambito territoriale sociale di Melzo include i Comuni di: Cassano d’Adda, Inzago, Liscate, Melzo (capofila), Pozzuolo Martesana, Settala, Truccazzano e Vignate
[5]La richiesta di accesso era volontaria, individuale e coperta da privacy. Gli psicologi dello sportello hanno poi restituito periodicamente ai coordinatori del servizio quanto emerso dal loro lavoro in termini di esigenze da monitorare.
[6] L’architettura istituzionale del servizio viene spiegata nell’articolo Co-progettazione: un valore aggiunto | Lombardia Sociale
[7]A titolo di esempio citiamo le ammissioni e le dimissioni protette, quando i famigliari per giorni non avevano notizie del cittadino, la strutturazione dello sportello fragili con telefonate di monitoraggio ai cittadini senza un raccordo con i Comuni che spesso avevano in carico la persona, il ricovero per COVID di entrambi i genitori senza che il servizio minori fosse preventivamente attivato, ecc.
[8]Ad esempio la presenza del tirocinante in un’abitazione privata senza la presenza costante di un tutor
[9] Ad es. la ridefinizione del Protocollo presente nel territorio di ASST Melegnano Martesana per le dimissioni protette, l’ accordo di collaborazione tra i servizi alla domiciliarità distrettuali e il Servizio ADI di ASST
[10] L’intenzione è quella di valorizzare e potenziare la reti locali di collaborazione tra Comuni, volontariato e comunità implementando l’interazione tra i vari soggetti operanti sul territorio e individuando buone prassi replicabili.
