Riallacciandosi al primo articolo sul tema, in questo secondo pezzo si prosegue nell’analisi delle citata dgr n. 6760 del 25/07/2022 a partire dall’Ospedale di Comunità.

  Ospedale di Comunità (OdC)[1]
Def. L’OdC è una struttura sanitaria di ricovero che svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero.

Finalità:

  • stabilizzazione del paziente ospedaliero dimesso;
  • riabilitazione funzionale e apprendimento di procedure di autocura complesse;
  • inizio di ricoveri sociosanitari per non autosufficienti in attesa di una collocazione stabile.
Chi accede? Prioritariamente gli assistiti del Distretto dove è situato l’OdC e, in particolare, i pazienti:

  • con patologia acuta minore (che non richiede ricovero in ospedale);
  • con patologie croniche riacutizzate (per completare il processo di stabilizzazione clinica con risoluzione prognostica a breve termine);
  • provenienti: dal domicilio (su indicazione del MMG o UCA); dal PS o in dimissione dai Presidi Ospedalieri per acuti, quando non sia possibile tornare immediatamente al domicilio.

Tutti gli ingressi sono mediati dalla COT.
Da chi sono gestiti? L’OdC é a conduzione infermieristica h 24 con un mix di personale OSS e Riabilitatori con funzione di gestione assistenziale.

Partecipazione MMG: simile attività clinica assicurata a domicilio del paziente.

Responsabilità clinica e della copertura turnistica: affidata a una UO SS “subacuti” interna alla UO di Medicina Interna ASST. (Le ASST che hanno già attivato una SS/SSD di subacuti possono includere in tale gestione anche gli OdC).

Disponibilità dei pl dell’OdC: a tutte la UO con reparto di degenza dell’ASST.

Supporto informatico degli OdC: tramite piattaforma di gestione digitale che dovrà rendere disponibile: VMD, l’accesso agli strumenti di gestione dei ricoveri (es. cartella clinica digitale) e la programmazione, rendendo visibile alle COT la disponibilità dei pl dell’OdC.

Obiettivi del ricovero in OdC: chiariti nel PAI, condivisi e formalizzati con il paziente e i famigliari. Deve essere anche condiviso tra il proponente il ricovero e il responsabile dell’OdC.

Durata del ricovero: max 30 gg.

 

  Centrale Operativa Territoriale (COT)
Definizione La COT è una piattaforma di servizio unitaria di ogni ASST che si articola a livello aziendale e distrettuale con le seguenti funzioni:

  • transitional care dei pazienti dell’area della fragilità e non autosufficienza tra i diversi setting assistenziali;
  • servizi per il reclutamento attivo e la gestione di pazienti affetti da patologie croniche;
  • organizzazione, governo e messa a disposizione delle centrali di telemedicina (tele-visita, teleconsulto, tele assistenza, tele monitoraggio).

La COT ha essenzialmente un ruolo di facilitatore nella transizione dei pazienti da un setting di cura e assistenza all’altro, governando sia il lato della domanda sia il lato dell’offerta.

Trattandosi di un processo innovativo del welfare territoriale, la progettualità della COT sarà definita da ulteriori atti della DG Welfare.
Chi le attiva? La COT eroga le sue funzioni in modalità backoffice: è sempre attivata dagli operatori che si trovano nei diversi nodi della rete, che a loro volta fungono da terminale con l’utente.
Funzioni delle COT nella prima fase La COT svolge la propria attività a livello distrettuale; nella prima fase può esser collocata nella CdC attiva presso il distretto e deve gestire per tutti gli assistiti del Distretto:

  • il percorso di dimissione dei pazienti non in condizione di rientrare direttamente a domicilio, con gestione del passaggio del paziente dell’ospedale per acuti verso la rete di strutture e servizi del territorio e attivazione degli interventi necessari. La COT del territorio di residenza del paziente viene attivata dal reparto dimettente (o dalla funzione demandata a tale scopo);
  • il percorso di attivazione degli interventi previsti alla dimissione, stabiliti dall’équipe di VMD per i pazienti con bisogno complesso.  La COT s’interfaccia con i servizi necessari e monitora l’effettivo svolgimento del processo. In futuro, la COT potrà valutare l’appropriatezza delle richieste e rivalutare gli interventi sulla base dell’appropriatezza clinica e organizzativa;
  • la prenotazione delle prestazioni dell’attività specialistica e ambulatoriale;
  • il monitoraggio dei pazienti affetti da patologia cronica (con successivo atto saranno definite le modalità);
  • il monitoraggio dei pazienti con i bisogni di cure palliative in fase precoce.

La COT sarà supportata dalla piattaforma di gestione digitale e in questa prima fase deve potersi avvalere di strumenti che consentano l’integrazione informativa e l’interazione sincrona e asincrona con tutti i nodi della rete. A tal fine sarà necessario garantire:

  • l’accesso alla disponibilità dei posti letto attivabili presso le strutture delle cure intermedie, sociosanitarie e di riabilitazione, aggiornata quotidianamente (utilizzando gli strumenti informativi già in uso. Ad es: Priamo, CSM ecc., nonché le loro evoluzioni);
  • il quadro aggiornato del budget ADI disponibile nei diversi territori;
  • slot ambulatoriali dedicati agli utenti affetti da patologie croniche gestiti presso la CdC.

A questi scopi le ATS allocheranno alle ASST di riferimento le produzioni annualmente contrattualizzate con la rete degli erogatori delle cure intermedie, del sociosanitario e dell’ADI, che le ASST distribuiranno ai distretti in funzione dei loro bisogni[2].

In prospettiva, per poter svolgere la funzione d’integrazione tra i diversi setting le COT dovranno essere in grado di:

  • gestire la transizione da e verso tutti i setting assistenziali di cura, grazie alla possibilità di programmare i ricoveri negli enti contrattualizzati per una quota non inferiore al 70% dei posti letto a contratto;
  • offrire ai pazienti soluzioni adeguate al bisogno di cura nei territori con distribuzione geograficamente disomogenea dell’offerta;
  • supportare la valutazione delle richieste di transizione tra setting di cura provenienti dai nodi della rete al fine di definire priorità di accesso in caso di domanda in eccesso (basandosi su criteri condivisi che garantiscano equità di accesso e appropriatezza);
  • monitorare i percorsi attivati e implementare azioni correttive in caso di attivazione mancata, tardiva o inefficace;
  • provvedere alla totale gestione dei pazienti affetti da patologia cronica.

Per questo la COT dovrà disporre di adeguate leve di governance, in grado di forzare gli attori della rete a lavorare in filiera (per alcune tipologie di servizi la COT dovrebbe divenire l’unico canale di accesso).

 

I Requisiti minimi organizzativi specifici dell’OdC, oltre a richiamare il DPR 14/01/97 e la dgr 38133/1998, prevedono tra le altre cose:

  • l’identificazione di un dirigente che, in collaborazione con il coordinatore infermieristico, abbia la responsabilità organizzativa complessiva dell’OdC, nonché l’attribuzione specifica  a un medico della responsabilità igienico-sanitaria e ad un altro della responsabilità clinica dei pazienti (un medico può assumere le due responsabilità)
  • l’assistenza medica è assicurata nel turno diurno (08.00 – 20.00) grazie alla presenza dedicata (supportata anche dalla collaborazione del MMG, secondo quanto previsto da ACN e AIR) per almeno 4,5 h/die 6 gg/7 per le restanti ore e nel turno notturno (20-8); nei diurni festivi e prefestivi in forma di pronta disponibilità,  organizzata anche per più strutture del territorio;
  • in coerenza con il PAI e in stretta sinergia con il responsabile clinico e gli altri professionisti coinvolti, nelle 24 h è garantita l’assistenza infermieristica di 170/min. per paziente al giorno (distribuiti nell’arco delle 24 ore, assicurando anche la presenza nelle ore notturne) usufruendo anche del supporto di OSS. Il 50% delle ore deve però esser garantito dall’infermiere, escluso il coordinatore;
  • Tra i requisiti minimi tecnologici deve rientrare la possibilità di eseguire la diagnostica di base (anche tramite una Diagnostica per immagini e uno SMel (Servizio Medicina del Lavoro).

 

La governance e la programmazione delle nuove strutture

La programmazione e l’organizzazione delle attività delle CdC, OdC, COT:

  • è in capo alla Direzione strategica dell’ASST, la cui Direzione Sociosanitaria supervisiona e presidia i percorsi territoriali di programmazione garantendo: 1) la continuità assistenziale; 2) il raccordo tra il polo ospedaliero e il polo territoriale 3) l’integrazione sanitaria, sociosanitaria e sociale in sinergia con le altre componenti della Direzione strategica;
  • Il Direttore di Distretto, sotto l’indirizzo e coordinamento del Direttore sociosanitario, ha la responsabilità attuativa. In particolare, svolge le seguenti funzioni:
    • organizzazione dell’erogazione delle attività garantendo gli standard previsti;
    • integrazione tra le diverse strutture sanitarie;
    • sviluppo dell’assistenza primaria (coordinamento e approccio multidisciplinare tra gli attori della medicina primaria);
    • erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, connotate da specifica ed elevata integrazione, nonché delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria in raccordo con i servizi sociali territoriali;
    • diffusione di informazioni sui target di popolazione, sui bisogni soddisfatti e sugli esiti di salute dei servizi.

Il Distretto avrà compiti di committenza, produzione e garanzia dei servizi per assicurare una risposta assistenziale integrata sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle competenze professionali, al fine di determinare un’efficace presa in carico della popolazione di riferimento.

  • La Gestione Operativa – Next Generation EU
    • supporta la direzione strategica nel processo di produzione (obiettivi e programmazione della produzione) ed è deputata ad aumentare efficienza, tassi di saturazione e livelli di produttività anche del polo territoriale dell’ASST, fungendo da collettore del monitoraggio dell’attività distrettuale di tutta la ASST;
    • coordina, monitora e rendiconta l’implementazione degli interventi del PNRR nell’ambito della ASST.
  • Organismo Consultivo distrettuale (la cui istituzione e regolamentazione è demandata alle ASST), guidato dal Direttore Socio – Sanitario e composto da:
      • Direttori del Distretto;
      • Referenti del CRT/AFT;
      • Referenti degli ambiti / Ufficio di Piano;
      • Rappresentanti delle Associazioni;
      • Referti ASST (gestione operativa – next generation EU, Direzione Medica di presidio ospedaliero, DAPSS ecc.)

Le modalità di coordinamento delle attività tra i servizi e i soggetti interni e quelli esterni sono definite da un documento ASST, che deve regolamentare gli aspetti specifici legati alle singole strutture distrettuali. Lo sviluppo e il dimensionamento dei nuovi servizi saranno commisurati all’evoluzione dei bisogni epidemiologici della popolazione.

 

Ulteriori riflessioni

Come già evidenziato, si ribadisce che la delibera disegna un’architettura generale delle modalità organizzative e delle funzioni delle nuove strutture molto complessa.  In particolare:

  1. viene posta molta enfasi sull’Ecosistema digitale regionale, che sicuramente potrà dare un forte impulso alla gestione dei servizi territoriali ma è ancora in fase embrionale. È inoltre lecito supporre che non sarà di facile costruzione, se si considerano anche solo le difficolta riscontrate per rendere intellegibili le agende dei soggetti erogatori pubblici e privati;
  2. il nodo dei MMG non viene affrontato ed è rinviato alla definizione degli Accordi della Medicina generale, Nazionale e Regionale. Questo dà adito a una rilevante ipoteca sul reale funzionamento delle CdC e degli OdC, anche perché è assente una sia pur generica quantificazione delle unità professionali necessarie (anche per il personale infermieristico non c’è alcuna quantificazione);
  3. la questione del rapporto con la comunità locale è molto poco affrontata e sembra far leva soprattutto sul PUA condiviso;
  4. una rilevante importanza in divenire è affidata alla COT quale strumento operativo di orientamento della domanda e offerta dei servizi, con risvolti di governance che incidono sulla produzione dei servizi. Questo aspetto, se non ben coordinato con la programmazione e la negoziazione delle ATS (nella delibera sembra demandare un’ulteriore regolazione ASST) rischia di trasformare la COT in un “imbuto organizzativo” che può mancare il suo obiettivo più importante: orientare e guidare i pazienti nei diversi setting assistenziali;
  5. il fatto di demandare alle singole ASST la definizione delle modalità organizzative e gestionali delle nuove strutture, da una parte è rispettoso delle specificità territoriali ma dall’altra rischia di riprodurre confusione e diversificazioni tra le diverse ASST, già sperimentate in altri ambiti organizzativi (vedi ad esempio ADI);
  6. la governance individuata, benché funzionale per la gestione delle nuove strutture, non è pienamente inserita nella struttura organizzativa delle ASST, così come previsto dalla L.R. 22/21. Ad esempio non si fa cenno al Piano di sviluppo del Polo territoriale, che non potrà non ragionare sull’implementazioni di queste nuove strutture; non si cita il Dipartimento delle cure primarie che a livello di ASST può costituire un punto di snodo per il coinvolgimento dei MMG; allo stesso modo, non ci si sofferma sul ruolo delle Cabine di regia – ATS e ASST – che nella L.R. 22/21 vengono definite come “luogo istituzionale” deputato a supportare ATS, ASST e Ambiti territoriali nel garantire la programmazione, il governo, il monitoraggio e le verifica dell’integrazione degli interventi sociosanitari e sociali erogati.

In conclusione, la Regione ha in parte definito una cornice organizzativa che necessita di essere completata. Tuttavia, molto lavoro resta da fare a livello territoriale per riempirla di contenuti e collegarla al disegno organizzativo e gestionale delle ASST (anch’esso in fase di ridefinizione a seguito delle modifiche della L.R. 22/21 e di quelle ulteriori richieste dalle nuove osservazioni ministeriali). È comunque necessario ragionare e fare i primi passi per rendere operativi le CdC e gli OdC a partire dalle risorse esistenti, riorganizzando i servizi attuali e avviando sperimentazioni gestionali, nella consapevolezza che la meta è ambiziosa ma ineludibile se si vuole che i servizi territoriali possano realmente rispondere ai bisogni dei cittadini.

 

 

[1] La dgr 6387/22 prevede che nel 2022 saranno contrattualizzati 11 nuovi OdC per complessivi 220 pl con una tariffa di 135€/die. Questi OdC saranno individuati con apposita manifestazione d’interesse bandite dalle ATS e saranno richiesti come requisiti prioritari il collegamento con la filiera dei servizi sociosanitari territoriali e con la rete degli ETS dimostrando capacità di promuovere sinergie.
2] Non è chiaro quale funzione distributiva svolgerà l’ASST.

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