Regione Lombardia ha recentemente diffuso delle slides dal titolo evocativo: “ADI preludio della riforma“, che sinteticamente tratteggiano i cardini del nuovo sistema di cure domiciliari lombardo. Basandosi sull’esame di alcune slides e non di una delibera, questo articolo si limita a indicare alcune della novità, su cui occorrerà tornare con più precisione all’emanazione della normativa di riorganizzazione.
Nelle slide si riassume il percorso che la Regione Lombardia ha compiuto in materia, dal primo accreditamento del 2012 (dgr. 3541/12) all’evoluzione del modello grazie a successive delibere. L’intesa Stato Regioni del 4 agosto 2021 e il Decreto del 29 aprile 2022 impongono un adeguamento del modello di assistenza domiciliare, che però in Lombardia non parte da zero.
Cambiamenti significativi
I cambiamenti più significativi del nuovo sistema sono:
1 – Si prevedono 2 livelli erogativi e di accreditamento delle Cure domiciliari (CD)
- CD 1°livello che corrisponde al livello dei LEA di base e livello 1;
- CD 2° livello che corrisponde tutte i livelli 1-2-3 dei LEA (comprensivo anche del 1° livello e prestazioni con livello CIA >30)
Le CD di 1° livello sono erogate da personale medico, infermieristico e altri operatori sanitari, necessari per rispondere ai bisogni assistenziali individuati nel PAI; la caratteristica ulteriore è che prevedono un PAI (Piano di Assistenza Individuale), un FASAS (Fasciolo sanitario assistenziale) e strumenti di valutazione semplificati. Le CD di 1° livello sono garantite per 5gg/sett.
Le CD di 2° livello sono erogate da medici specializzati (geriatri, medicina interna, fisiatri o specialisti in discipline equipollenti, infermieri, OSS, FKT, psicologi ) necessari per rispondere ai bisogni individuati nel PAI. Le CD di 2° livello sono garantite 7gg/sett (ore non inferiori a 42 h/sett).
2 – Sono previsti il Fasciolo sanitario assistenziale (FASAS) domiciliare informatizzato, interoperabile con i FSE (Fascicolo Sanitario Elettronico) e la predisposizione della telemedicina (Dm 29/04/2022).
3 – Le ASST sono tenute ad attivare una UDO (unità di offerta) di “CD di 1° livello su tutto il territorio di competenza, almeno una entro 6 mesi (possono presentare SCIA per un 2° livello). In allineamento al progressivo sviluppo delle Case della Comunità in ASST, sarà definita la tempistica per l’attivazione di una UDO di CD di 2° livello.
4 – Gli Enti Gestori Accreditati con sede operativa in ATS devono scegliere il territorio in cui operare, livello minimo 1 distretto. Scegliendo 1 distretto possono operare in tutta l’ATS.
5 – Tempistiche di adeguamento:
- UDO già attive: sei mesi dalla pubblicazione dei nuovi requisiti (istanza di riclassificazione CD 1° e/o CD 2° livello + scelta distretti di attività)
- UDO nuove: i nuovi requisiti partono dalla data prevista dalla DGR.
6 – Valutazione:
- CD 1° livello Triage aggiornato
- CD 2° livello VAOR home care
Vengono poi definiti i requisiti strutturali delle sedi, distinte in operative, organizzative o integrate (precisando le fattispecie di collocazione di tali sedi in altre UDO dello stesso gestore o di altro gestore), la formazione e il piano di valutazione del personale e la gestione del materiale sanitario che – salvo piccole modifiche – sono simili a quelli già in atto.
Non è stata accolta l’indicazione dell’Atto d’intesa del 4 agosto 2021 che prevede il Direttore sanitario, ma viene confermato l’attuale requisito di medico con esperienza biennale in gestione dei servizi sociosanitari o che abbia preso parte a un corso in management sanitario.
Linee evolutiva del sistema
Le slide poi individuano le linee di evoluzione del sistema di cure domiciliari nel quadro della programmazione del PNRR, della riforma del SSR e dell’intesa del 4 agosto sui requisiti di accreditamento dell’ADI, che sono:
- potenziamento del numero delle persone >65enni prese in carico (2026 = 10% della popolazione lombarda >65 enne) “finalizzando a tale scopo le risorse che verranno rese disponibili al sistema secondo gli indirizzi regolatori in corso di definizione a livello nazionale per l’utilizzo degli stanziamenti del PNRR in campo”;
- attribuzione dell’attivazione dell’ADI al MMG e all’Equipe di valutazione a livello distrettuale (costruzione di un modello condiviso che individui nel MMG l’attivazione della CdS per la valutazione multidimensionale);
- implementazione graduale del ruolo territoriale esercitato dalle ASST (nell’ambito delle CdC e COT), a garanzia sia della valutazione multidimensionale sia dell’erogazione diretta di cure domiciliari (ferma restando la libera scelta);
- recepimento e l’avvio del nuovo percorso di accreditamento entro 12 mesi dall’approvazione della delibera;
- riclassificazione degli attuali profili prestazionali e assistenziali dell’ADI nei nuovi profili previsti dal DPCM del LEA 2017 e dall’Atto d’intesa del 4 agosto 2021;
- introduzione su tutto l’ambito regionale dei “percorsi domiciliari standard” sperimentati da ATS Brianza, ASST Lecco e Monza e Vimercate.
Le slide comprendono una tabella di riclassificazione dell’assistenza domiciliare secondo il nuovo sistema di classificazione.
Prime conclusioni
La documentazione diffusa disegna succintamente la riforma del sistema dell’assistenza domiciliare in Lombardia. Diversi aspetti sono in continuità con il passato; tuttavia vengono introdotti rilevanti cambiamenti.
Significative sono l’entrata delle ASST nella gestione del 1° livello delle cure domiciliari e la riconduzione della VMD a livello distrettuale. Chi lavora da anni nel settore ricorderà lo smantellamento progressivo della gestione dell’ADI in carico alle ASL, come pure lo smantellamento, a macchia di leopardo, delle équipe di valutazione multidimensionale (poi riattivate ma in un’ottica prevalentemente formale), che oggi vengono riproposte. Riattivare queste funzioni dopo aver perso il relativo know how non sarà semplice, soprattutto in considerazione della carenza di personale; tuttavia, l’avere ricondotto l’accesso ai servizi domiciliari e la VMD al distretto è un elemento di razionalizzazione e governance del sistema importante.
È noto però che i distretti si trovano in una fase di ridefinizione; sarà quindi da verificare come verrà applicato questo aspetto. È altrettanto importante che si arrivi a un sistema unico di valutazione, mentre oggi in Lombardia ci sono diverse modalità di valutazione e di presa in carico.
Un significativo cambiamento è rappresentato dall’istituzione del Fascicolo sanitario assistenziale domiciliare, nella speranza che questo possa permettere di superare l’attuale situazione che vede quasi ogni ATS dotata di un proprio sistema di raccolta dati. Questo stato di cose mette in grave difficoltà sia gli Enti gestori che si interfacciano con più ATS, sia chi deve governare l’intero sistema.
Quelle menzionate sono azioni innovative che richiedono accompagnamento, formazione e governance unitaria. Si prevede, inoltre, il potenziamento della presa in carico del numero delle persone >65enni, rinviando però il tutto alle risorse nazionali che verranno rese disponibili. Forse si sarebbe potuto osare di più, aumentando fin d’ora le risorse disponibili, tanto più che questo è – chiaramente- l’anello debole del sistema.
In conclusione, il disegno di riforma sarà da approfondire all’emanazione della prevista delibera, e da monitorare attentamente nella sua attuazione, per verificare se i miglioramenti deliberati saranno effettivamente attuati.
