La dgr 6387 del 16/05/2022 recante “Determinazione agli indirizzi di programmazione per l’anno 2022” con le sue 289 pagine, articolate in 16 allegati, è molto complessa e mescola nuove indicazioni programmatorie con l’operatività in corso, rendendo confuso e poco intellegibile il quadro programmatorio del 2022. Questa deliberazione dovrebbe costituire il superamento delle “Regole di sistema” in conformità alle modifiche introdotte dalla l.r. 22/2021, ma l’impianto rimane prevalentemente regolatorio. Per questa ragione l’articolo rimanda necessariamente a una lettura attenta della delibera e dei suoi allegati, concentrando la sua attenzione sul 1° allegato denominato “Indirizzi di programmazione”, richiamando per ogni indirizzo programmatorio alcune delle principali indicazioni disseminate nei diversi allegati. Necessariamente si è operata una scelta individuando gli aspetti più significativi e rinviando per il resto alla lettura della delibera.
Indirizzi di programmazione
La delibera inquadra il contesto di riferimento ed evidenzia che il 2021 è stato caratterizzato dall’emanazione del PNRR e dall’approvazione della lr. 22/2021: questi sono i cardini su cui si sviluppano gli indirizzi programmatori regionali del 2022.
In particolare, si richiamano le due direttrici di salute della missione 6 del PNRR: 1) la rete di prossimità; 2) la digitalizzazione del SSN. L’attuazione è declinata nelle linee di programmazione regionale e si intreccia con quella delle indicazioni legislative della lr. 22/2021.
Obiettivi per il 2022
Ogni capoverso di questo paragrafo, a partire dagli obiettivi definiti nell’Allegato 1 Indirizzi di programmazione” richiama, all’interno di ognuno, alcune delle più significative specificazioni contenute nel relativo allegato.
1° Obiettivo: Attuazione della Lr 22/2021. Potenziamento della rete territoriale entro il 30.12.2023
Nell’analisi del contesto introduttiva si richiama il principio previsto nel PNRR della casa come primo luogo di cura della persona; questo è declinato con l’obiettivo del potenziamento dell’ADI (presa in carico del 10% delle persone a domicilio, senza alcuna specificazione) da attuare con la riorganizzazione del settore e il potenziamento dell’offerta di erogatori pubblici. Nell’allegato n. 5 “Polo ospedaliero”, nel capitolo accreditamento sociosanitario, si riprende il tema e si prevede la sospensione dei nuovi accreditamenti ADI fino al 1/09/2022 nelle more dell’attuazione dell’Accordo Stato/Regioni del 4/8/2021 in materia[1], al fine di strutturare una rete di offerta delle cure domiciliari di base e ADI di I, II, II livello, potenziandone la relativa erogazione nel quadro delle regole di utilizzo e degli obiettivi del PNRR[2]. A tale data potranno presentare istanza di riclassificazione anche gli erogatori attualmente in esercizio sulla base del possesso dei requisiti dei nuovi requisiti previsti dalla regione. Nell’allegato n. 6 “Polo” territoriale in materia di ADI si confermano gli incrementi di budget riconosciuti nel 2020 e 2021.
Sempre sotto la voce attuazione della L.r. 22/21 si prevede l’’istituzione dei distretti in capo alle ASST entro il 2022 ed entro il 30.09.2022 l’istituzione e messa a regime dei dipartimenti di cure primarie e dei dipartimenti funzionali di prevenzione nelle ASST (attuazione della dgr. 6026/22).
L’attuazione della lr.22/21si declina poi con la Costituzione dei diversi organismi di rappresentanza e di consultazione previsti. In particolare, entro il 30.12.2022, la Giunta deve adottare i provvedimenti istitutivi ([3]).
2° Obiettivo: Attuazione del PNR
È attesa, entro il 30/12/2022 la realizzazione di 75 CdC, 26 OdC, 40 COT, cioè la realizzazione del 40% delle strutture di prossimità previste dal PNRR. Attualmente sono attive 20 CdC e qualche OdC.
Nell’Allegato n. 7 “Polo territoriale” il tema è ripreso in più punti. Intanto, si prevede di dare impulso all’istituzione di infermieri / ostetriche di famiglie e di comunità, proseguendo i corsi di formazione regionale e attivando un sistema informativo integrato per condividere informazioni e valutazioni. Si prevede altresì lo sviluppo delle Case della Comunità (CdC), Ospedali di Comunità (O.d.C) e Centrali Operative Territoriali (COT) all’interno dei Distretti, da costituire tenendo conto delle aggregazioni di ambiti territoriali elementari e delle CRT([4]) / AFT e dei MMG e PLS. A tal riguardo sono stati costituiti, in attuazione dell’Accordo integrativo regionale del 2021, quattro tavoli di confronto per elaborare proposte di attuazione.
In questo ambito si prevede il potenziamento degli ambulatori sociosanitari gestiti da MMG in associazioni, sono definiti spoke della CdC[5].
Nell’ambito dell’area di Psicologia si richiama la l.r. 22/21 che, all’art. 7, comma 16 bis, che prevede nella Casa dalla Comunità la presenza del servizio sociale professionale, dello psicologo e del consultorio. Si indica di valorizzare gli Utenti Esperti tra Pari (ESP)[6],anche nell’ambito delle C.d.C, allo scopo di promuovere sempre più una cultura dell’inclusione e dell’aiuto tra pari, alla luce della proficua esperienza del loro intervento in supporto a condizioni fragili nel corso della pandemia. Infine, sempre nell’Allegato n. 7 alla voce “Area integrazioni con le reti di offerta sociale del territorio” si precisa che le C.d.C, gli O.d.C e le COT rappresentano lo snodo centrale per l’attuazione del nuovo modello d’integrazione sociosanitaria della Regione. Mentre si richiamano le “cabine di regia”[7] come “luogo istituzionale” deputato a supportare l’impegno di ATS, ASST e Ambiti territoriali volto al potenziamento dell’integrazione sociosanitaria e a garantire al programmazione, il governo, il monitoraggio e la verifica degli interventi sociosanitari e sociali. Tali cabine di regia devono avere una maggior interazione con gli organi di rappresentanza territoriale; a questo scopo si dovrà approntare un modello organizzativo con risorse dedicate, tempistiche e modalità di raccordo definite.
Nell’allegato 7 viene anche precisato nel 2022 lo sviluppo degli Ospedali di Comunità, anche nell’ambito della rete degli enti gestori privati accreditatati, al fine di potenziare la capacità di presa in carico territoriale e così contribuire in primis all’obiettivo di concorrere alla riduzione del rischio di inappropriatezza nell’acceso al setting ospedaliero. Si prevedono quindi 11 nuovi O.d.Ca livello regionale per complessivi 220 p.l a una tariffa di 135€/die, sulla base di specifiche manifestazioni d’interesse bandite dalle ASL e valutate secondo due priorità: 1) l’inserimento degli O.d.C all’interno di una filiera di servizi sociosanitari territoriali funzionali alla presa in carico nel ciclo naturale della vita; 2) collegamento dell’O.d.C con la rete locale del Terzo Settore dimostrando capacità di promuove sinergie locali.
4° Obiettivo: Recupero delle prestazioni e contenimento delle liste di attesa
L’obiettivo è riportare il livello erogativo delle prestazioni a un numero superiore a quello del 2019 entro il 30.12.2022 attraverso il meccanismo di valorizzazione/decurtazione delle prestazioni in ragione del rispetto dei tempi di attesa, come già previsto nelle delibere in essere.
5° Obiettivo: Digitalizzazione del sistema sanitario: nuovo Sistema informativo Socio-Sanitario e Telemedicina
Si prevede la progettazione e la realizzazione del nuovo ecosistema digitale regionale composto da tre pilastri: 1) Sistema digitale del Territorio (per la gestione informatizzata dei processi sociosanitari del territorio); 2) Piattaforma Regionale di Telemedicina; 3) Architettura per la raccolta e la valorizzazione dei dati distribuiti (condivisione e utilizzo in tempo reale dei dati prodotti). L’allegato n. 4 “Osservatorio epidemiologico” (OER) riprende il tema e individua per le strutture sociosanitarie accreditate l’obiettivo strategico di superare l’attuale logica di conferimento dei dati attraverso i flussi informativi di rendicontazione ex post con un nuovo sistema di conferimenti di dati real time. Si inizierà dal 1 trimestre 2022 sostituendo il flusso SIDI, per poi estendere questa nuova modalità durante il 2022 a residenzialità e semi residenzialità anziani. Variano anche le modalità in invio del flusso economico (FE): si supera il concetto di rendicontazione delle giornate di assistenza o dei trattamenti erogati in un determinato “periodo di riferimento” attraverso il concetto di annualità e di data univoca di chiusura annuale (concretamente saranno visibili report riferiti a periodo precedenti rendendo visibile l’intera produzione avvenuta dall’inizio dell’anno fino a quel momento).
All’interno della realizzazione del nuovo ecosistema digitale si prevede una nuova connettività di MMG che renda possibile integrazione della medicina territoriale con le C.d.C.
Questo obiettivo è poi declinano dettagliatamente nell’Allegato n. 15 recante “Sistemi informativi” a cui si rinvia.
7° Obiettivo: Potenziamento della medicina territoriale e ruolo degli MMG nella presa in carico
Si prevede di potenziare il coinvolgimento delle cooperative di MMG per la presa in carico dei pazienti cronici, rendendo disponibili slot di agende dedicate e l’integrazione dei MMG con gli specialisti ambulatoriali nell’ambito delle nuove CdC. L’allegato 3 “Presa in carico del paziente cronico – arruolamento attivo” conferma il modello di arruolamento previsto nella d.g.r n 4128/2020, che supera il concetto della stratificazione della popolazione per l’avvio della presa in carico (dgr n. 6164 del 2017). La presa in carico si avvierà sulla base della VMD da parte dei MMG/PLS o dei centri specialistici ospedalieri, che potranno procedere all’arruolamento del paziente indicando patologia e livello di presa in carico.
8° Obiettivo: Potenziamento dei servizi territoriali
Si prevede il potenziamento dei servizi territoriali attualizzando il dato programmatorio, in particolare potenziando posti a contratto di RSA nelle aree carenti (dotazione p.l a contratto > alla media regionale definita 493,2 p.l ogni 10.000 anziani over 75). Nell’allegato 7 sotto la voce “Programmazione di nuove contrattualizzazioni” nell’area delle RSA, RSD; CSS la Regione, tenendo conto di quanto previsto nella sentenza del Consiglio di Stato[8] motiva le scelte di:
- prevedere posti letto aggiuntivi suddivisi tra le diverse ASST, utilizzando il criterio di scostamento dei posti letto dei territori rispetto alla media regionale (si rinvia alle tabelle contenute nella delibera);
- confermare il budget assegnato ai soggetti erogatori accreditati e contrattualizzati, utilizzando la saturazione dei posti letto come criterio per valutare se la produzione è superiore rispetto ai reali fabbisogni espressi dal territorio [9].
I nuovi posti saranno contrattualizzati a partire dal 1.5.2022.
L’allegato n. 7 richiama il dispositivo dell’art. 11 della lr 23/200 che prevede la revisione del sistema di autorizzazione, accreditamento e appropriatezza delle UO sociosanitarie indirizzandole ai principi dell’intervento precoce, della riduzione della cronicità e dell’appropriatezza degli interventi.
Infine, i budget 2022 sono determinati confermando i budget definitivi del 2021, compresa la conferma dell’applicazione della l.r.24 secondo le modalità definite con la dgr n. 4354/2021. Sono altresì confermate tutte le indicazioni del 2021 relative a budget, contratto unico, misure innovative a favore della popolazione fragile (salvo che per la RSA Aperta sono previsti 1mln di € in più nel 2022). I contratti definitivi 2022 saranno sottoscritti entro il 30/06/2022
Rispetto ai Nuclei Alzheimer, oltre alla possibilità di convertire posti ordinari a contratto in nuovi nuclei (34 posti già definiti), si prevede per il 2022 la messa a contratto di altri 130 pl di nucleo Alzheimer (suddivisi in una tabella per ASST) da individuarsi tramite specifiche manifestazioni di interesse da esperire da parte delle ATS (procedure di evidenza pubblica entro il 30/6/2022).
Viene poi riconosciuto un contributo massimo per DPI dalle ATS, per singolo p.l, gestito da Enti pubblici e ETS accreditati, quantificato in 127,62, su costi ammissibili e documentati (procedura di evidenza pubblica entro luglio 2022). È confermata anche la tariffa aggiuntiva al budget di 40€ per casi di pazienti Covid già inseriti sui posti a contratto delle UO residenziali.
È confermata al 58% la percentuale forfettaria per la definizione dell’entità delle spese mediche da portare in detrazione / deduzione dalla dichiarazione dei redditi per gli ospiti delle UO sociosanitarie residenziali e semiresidenziali, con la precisazione che per le peculiarità delle UO della rete della disabilità tale percentuale è aumentata al 65%.
L’allegato 7 poi prevede il potenziamento dell’UONPIA fondato su 4 pilastri: 1) Rafforzamento dei territori; 2) Incremento delle degenze (Reparto NPIA); Potenziamento strutture terapeutiche (residenziali e semiresidenziali) 4) Sviluppo dei Centri di Prevenzione del Disagio. In particolare, sotto la voce Psichiatria si declinano e specificano tutti gli interventi relativi alla salute mentale (Psichiatria, dipendenze, alcolismo, gioco d’azzardo, sanità penitenziaria) nonché l’organizzazione dei pilastri dell’UONPIA e indicazioni sulle residenzialità psichiatriche per minori, compresa la negoziazione, la contrattualizzazione e l’accreditamento.
Nell’ambito della Disabilità si continua nella ricomposizione di servizi/interventi attuati in area sanitaria, sociosanitaria e sociale avviata nel 2021. In particolare, si prevede in tutte le ASST l’attivazione del Servizio per la Disabilità Psichica che dovrà lavorare in stretto contatto con i Servizi sociali Comunali in un’ottica di programmazione condivisa degli interventi e delle risorse. Si richiama il modello del Budget di salute, la VMD e il Progetto di vita, prevedendo la riqualificazione degli Enti gestori dell’area della disabilità in Centri Multiservizi (dgr 116/2013). Gli assi di lavoro nella disabilità nel 2022 saranno: 1) rinforzo degli interventi a sostegno della domiciliarità; 2) rideterminazione dell’area della residenzialità, anche attraverso una rivisitazione delle strutture che compongono l’attuale rete dell’offerta sociosanitaria, nell’ottica di prevenire, laddove possibile, l’inserimento di persone in strutture o – viceversa – di operare una deistituzionalizzazione. Si prevede l’applicazione della tariffa di 13€ aggiuntive nelle CSS in tutti casi in cui la persona in carico rimanga presso la CSS per 24 h (compresi i casi in cui la persona è in carico anche al CDD con riferimento alle giornate di chiusura e di assenza dal CDD). Inoltre, si prevede, l’allineamento del tetto massimo di assenze nei CDD a carico del FSR alla previsione dell’area della residenzialità della disabilità (dgr 2672/2018) e la possibilità per la persona assistita in CSS di fruire di prestazioni in ADI, riabilitazione e in CDD o, se anziana, anche in CDI. Sempre in questo allegato si contempla la revisione delle U.O. sociali, cioè servizi educativi diurni e residenziali per persone con disabilità, per favorire un’offerta diversificata e modulabile, fondata sulla progettazione individuale in base ai mutevoli bisogni della persona e rispettosa dei suoi tempi di vita.
L’allegato 7 ha diversi sub allegati a cui si rinvia, mentre si richiama il sub 7 Protocollo di gestione Post emergenza Covid 19. Fase di transizione – rete territoriale: qui si conferma che fino al 31.12.2022 all’Ente gestore delle U.O sociosanitarie spetta € 40/die per p.l. per l’isolamento di eventuali casi COVD.
9° Obiettivo: Maggior governo del privato
È stato dato mandato alle ATS di definire case mix e le conseguenti allocazioni di budget specifici e prioritari bisogni di salute, in coerenza con gli indirizzi di programmazione definiti dalla Regione e nel rispetto della struttura d’offerta di ciascun erogatore e degli investimenti effettuati. In particolare, è stata demandata alle ATS l’individuazione delle aree di maggior bisogno erogativo (fino alla concorrenza del 10% della specialistica ambulatoriale – di cui il 3% prestazioni riservate al modello di presa in carico del paziente cronico – e del 5 % dei ricoveri) definendo il case mix e la conseguente allocazione di budget per un maggior governo degli erogatori privati.
La delibera come scritto in permessa è composta da 16 allegati[10], e numerosi sub allegati: alcuni sono stati richiamati nell’articolo, per altri si rinvia alla delibera stessa. Si riprendono però alcuni aspetti dell’allegato 13 “Ruolo delle ATS nell’applicazione della programmazione regionale dei territori.”
In particolare, per il 2022 si prevedono alcune aree che le ATS devono attivare:
- compiti di verifica e di attuazione degli accreditamenti: si richiamano come strumenti l’Organismo Tecnicamente Accreditante (OTA) e nell’ambito sociosanitaria il Dipartimento PAAPS;
- le attività di negoziazione e stipula dei contratti, comprese le attività di monitoraggio e di rimodulazione del budget;
- attività di governo dei tempi di attesa delle prestazioni di ricovero programmato e ambulatoriali: devono elaborare un piano annuale da sottoporre all’approvazione regionale;
- attuazione del PNRR: su questo aspetto vengono assegnati complessi compiti di monitoraggio, di produzione di linee guida di progettazione e schemi contrattuali, indicazione della tipologia e dei servizi da erogare, trasmissione gli standard da rispettare, indicando i requisiti di accreditamento. In particolare, le ATS esprimono parere sulla sostenibilità dei progetti delle ASST, verificano l’aderenza delle progettazioni alle linee guida dell’esecuzione delle opere e supportano le ASST nello sviluppo delle progettualità.
- mantengono le attività di gestione dei tamponi/vaccinazioni nel caso di ripresa del COVID;
- predispongono il piano annuale dei controlli in correlazione con l’Agenzia di Controllo del Servizio Sociosanitario Lombardo che viene riconfermata nel proprio ruolo;
- migliorano i sistemi informativi di governo anche con specifiche sperimentazioni.
Conclusione
L’articolo mira a far comprendere la complessità, la sovrapposizione e qualche contraddizione che caratterizza questa prima delibera d’indirizzo programmatorio, soprattutto perché non si è voluto abbandonare l’attività “regolatoria” che caratterizza i precedenti atti deliberativi. Occorrerà affinare le indicazioni programmatorie, che devono essere più chiare e facilmente individuabili, in termini sia di obiettivi che di risorse utilizzabili. Dalla lettura della delibera sorgono molti interrogativi che meriterebbero commenti e approfondimenti: li lasciamo al lettore e a eventuali successivi altri apporti.
[1] Accordo Stato / Regioni del 4/8/2021 recante “Proposta di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’autorizzazione all’esercizio e requisiti ulteriori per l’accreditamento delle cure domiciliari, in attuazione dell’art. 1, comma 406, della legge 3/12/2020 n. 178”.
[2] Vedi allegato 7 pag. 38.
[3]Si evidenzia che è già costituito il Comitato di Coordinamento costituito dal DG Welfare, dai DG delle ATS e da 10 DSG delle ASST che ha il compito di elaborare linee d’indirizzo per l’attuazione della programmazione sociosanitaria regionale.
[4] CRT Tavolo di Coordinamento rete territoriale, costituito dalle ATS durante il COVID (L. 77/2020)
[5]I servizi attualmente offerti da questi ambulatori sono: Progetto vaccinazioni, Attività infermiere di comunità, Servizi di tele monitoraggio e telemedicina, Riabilitazione territoriale e teleriabilitazione, Coping with Coronavirus Infection disease, Progetto Patient Monitoring
[6] Gli ESP sono presenti in diverse esperienze legate alla salute mentale
[7] Previste artt. 6, c. 6 lett) f e art. 7 c. 11, della l.r 33/2009 s.m.i
[8]CdS, sentenza n. 05295/2021 REG.PROV.COLL del 13/07/2021 che in materia di contrattualizzazione sinteticamente stabilisce:
- Il soggetto accreditato non vanta il diritto alla piena contrattualizzazione dei posti letto ma ha un’aspettativa di una corretta e tempestiva programmazione dell’Amministrazione;
- Tale programmazione è il costante adeguamento rispetto all’evolversi della situazione di bisogni e quindi costantemente monitorata;
- In tale contesto è disfunzionale stabilire determinati budget ai dati storici, senza verificare il perdurare dei bisogni da soddisfare.
[9]La verifica della rispondenza delle risorse assegnata ai soggetti accreditati e contrattualizzati rispetto agli effettivi bisogni è effettuata attraverso la valutazione saturazione dell’occupazione dei posti letto negli anni 2017 – 18 – 19 (gli anni successivi sono poco indicativi per la variabile del COVID) che è prossima al 100% e pertanto non risulta un livello di produzione programmatoria superiore rispetto ai reali fabbisogni espressi dal territorio
[10]Si riporta l’elenco completo: All. 1 – Indirizzi di Programmazione; All 2 – Indirizzi per la prosecuzione della campagna vaccinale anticovid 19; All. 3 Presa in carico del paziente cronico; All 4 – Osservatorio Epidemiologico; All. 5 Polo Ospedaliero; All. 6 – Negoziazione Area Sanitaria; All 7 – Polo Territoriale; All. 8 – Personale; All. 9 – La funzione di internal auditing; All. 10 – Farmaceutica; All 11 – Prevenzione; All. 12 Veterinaria; All. 13 – Ruolo delle ATS nell’applicazione della programmazione regionale nei territori; All 14 – Controllo di Gestione e HTA; All. 15 – Sistemi informativi; All. 16 Acquisti.
