Recentemente sono stati pubblicati i primi dati sulla gestione economica 2020 dei servizi sanitari regionali[1] da cui è possibile evincere, oltre alle generali dinamiche della spesa dei vari fattori produttivi, anche l’evoluzione delle risorse dedicate alle varie tipologie di servizi, sulla base dell’articolazione dei Livelli Essenziali di Assistenza.
Nell’epoca in cui tanto si discute del rafforzamento dell’assistenza distrettuale, processo avviato a livello nazionale in occasione della pandemia, è utile osservare l’importanza di questa voce sulla spesa sanitaria regionale. Si ricorda che l’assistenza distrettuale è un aggregato cui concorrono tanti diversi servizi: dalla medicina convenzionata all’assistenza farmaceutica/integrativa/protesica, dalle prestazioni di specialistica ambulatoriale, ai servizi sociosanitari veri e propri. Stante l’importanza per il welfare regionale dell’ultima tipologia, abbiamo cercato di isolare il perimetro del comparto sociosanitario vero e proprio, ricostruendo, a partire dalle voci di costo espressamente dedicate ai bisogni di famiglie/minori, disturbi età evolutiva/salute mentale, disabili, anziani/detenuti/cure palliative[2], un’apposita categoria di spesa (“distrettuale di cui sociosanitario”).
Come si è modificata la spesa sanitaria regionale nel 2020? Qual è stato l’impatto sui servizi sociosanitari? Come si posiziona la Lombardia sulle specifiche tipologie di assistenza sociosanitaria rispetto alle altre regioni?
Nel proseguo si discutono le principali evidenze per la regione in oggetto, rimandando per ulteriori considerazioni sui processi evolutivi a livello nazionale ad altro approfondimento specifico.
Come si compone la spesa sanitaria regionale per macroaree? Come è cambiato questo quadro con l’avvento della pandemia?
Tradizionalmente la spesa sanitaria, come riflesso delle macroaree in cui si articolano i Lea, si suddivide nelle tre macroaree della prevenzione, dell’assistenza distrettuale e dell’assistenza ospedaliera[3]. Nel 2019 in Lombardia, si registrava un’incidenza del 4,1% della spesa per la prevenzione, del 41,4% della spesa ospedaliera, mentre l’assistenza distrettuale nel suo complesso aveva un peso del 54%, di cui il 12,5% per l’area sociosanitaria.
Nel 2020, rispetto alle quote registrate nel 2019, in Lombardia si è assistito a un rafforzamento del peso della prevenzione (6,4%), una riduzione dell’importanza dell’assistenza distrettuale (51,1%) che ha interessato prevalentemente i servizi diversi da quelli sociosanitari (quelli sociosanitari continuano a incidere per il 12,4%), mentre l’assistenza ospedaliera ha raggiunto il 41,9%.
Nel complesso, nell’anno culmine della pandemia, rispetto al resto del Paese, la Lombardia sembra mostrare un’allocazione di risorse sulla prevenzione e sui servizi sociosanitari più elevata rispetto al resto delle regioni, a discapito dei costi per l’assistenza ospedaliera e per i servizi distrettuali non sociosanitari che assorbono una quota di risorse inferiore alle altre regioni nel loro complesso (Fig. 1). La tabella 1 confronta, regione per regione, le variazioni in termini assoluti della spesa per macroaree tra il 2019 e il 2020. L’assistenza sociosanitaria nella regione nel 2020 ha sperimentato una variazione di risorse dedicate dell’ordine dello 0,5%
Fig. 1 – Composizione spesa sanitaria per macrolivelli di assistenza, 2020
Tab. 1 – Variazione spesa 2019-2020 per regioni e macrolivelli
Come si compone la spesa sociosanitaria regionale? Quali setting pesano di più?
Stante il quadro di riferimento sinora descritto, l’analisi prosegue con un affondo sulla sola spesa sociosanitaria. Facendo riferimento ai vari setting in cui può essere erogata l’assistenza (residenze/domicilio/centri diurni ecc), nel 2020 la spesa sociosanitaria in Lombardia risulta assorbita principalmente dai servizi residenziali (58,5%), seguita da quelli distrettuali/ambulatoriali[4] per i disabili/disagio mentale/dipendenze (24,16%), mentre l’assorbimento di risorse per la domiciliarità risulta abbastanza modesto (meno dell’8% della spesa sociosanitaria); analogo peso rivestono i servizi diurni/semiresidenziali. A confronto con il resto del Paese la spesa sociosanitaria lombarda è più sbilanciata sull’area della residenzialità, mentre i servizi domiciliari[5] sembrano avere un ruolo più limitato di quello osservabile nel Paese nel suo complesso (per i confronti con le singole regioni si rimanda alla tab. 2)
Tab. 2 – Composizione della spesa sociosanitaria delle regioni per setting assistenziali, 2020
Si riporta infine una panoramica delle variazioni intercorse tra il 2019 e il 2020 nella spesa per i vari setting assistenziali in Lombardia e nel resto delle regioni (Tab. 3). Si sottolinea che l’emergenza sanitaria ha significato in tutto il Paese, una sospensione dei centri diurni, con relativo arretramento della spesa dedicata. In tutto il Paese è stata rafforzata la spesa per l’assistenza domiciliare (+7% nel complesso delle regioni e +9,3% in Lombardia) anche se si è trattato di una variazione non così significativa rispetto a quanto annunciato dalle politiche sanitarie nazionali. Si ricorda che il Decreto Rilancio aveva disposto un ingente aumento delle risorse per l’ADI (734 milioni a livello nazionale) che, rispetto alle risorse fino a quel momento dedicate alle cure domiciliari (1,5 mld nel 2019) avrebbero dovuto significare un aumento del 50% della spesa per questa tipologia di Lea.
Nell’assistenza domiciliare nel 2020 si investe l’1,3% della spesa sanitaria nazionale (in Lombardia meno dell’1% di cui 0,73% per cure domiciliari e 0,24% per cure palliative domiciliari)
Tab. 3 – Variazione spesa sociosanitaria 2019-2020 per regioni e setting assistenziale
Per agevolare i confronti tra regioni, la spesa sociosanitaria per setting è stata rapportata alla popolazione dei vari territori (tab. 4).
La Lombardia con i suoi 267€ risulta tra i territori con il maggior investimento pro-capite nel comparto sociosanitario, in linea ai valori di Toscana e Liguria ; tralasciando i territori a statuto speciale, si distinguono per una spesa pro-capite più consistente l’Emilia Romagna (309€) e il Veneto (286,7€).
Analizzando i singoli setting assistenziali, risulta che il vantaggio in termini di spesa sociosanitaria pro-capite della Lombardia è dovuto principalmente all’area della residenzialità (156,1€ vs una media Paese di 115,3€); sui servizi domiciliari e ambulatoriali, invece, la spesa regionale risulta relativamente contenuta (in Lombardia 21,1€ e 64,5€ a fronte di valori nazionali rispettivamente di 27,7€ e 75,4€).
Tab. 4 – Spesa sociosanitaria delle regioni per setting assistenziali, valori pro-capite 2020 (€)
La spesa sociosanitaria per i vari target di utenza
Dopo avere osservato la spesa sociosanitaria per setting, è utile un confronto con riferimento ai vari target di utenza[6].
I dati a livello Paese evidenziano che, nell’anno della pandemia, l’impatto delle variazioni della spesa è stato molto eterogeneo tra le diverse categorie di utenza (tab. 5): in generale tutte le categorie hanno sperimentato un miglioramento, fatta eccezione per i disabili e la spesa sanitaria per le famiglie-minori. La Lombardia si differenzia da queste tendenze nazionali per una maggior tenuta (minore riduzione) nell’area della disabilità e una mancata crescita per la salute mentale
Tab 5 – Variazione spesa sociosanitaria 2019-2020 per regioni e target di utenza
A seguito di queste variazioni, il quadro della spesa sociosanitaria pro-capite per i vari target di utenza[7] è quello riportato nella tabella 6.
La Lombardia si posiziona, quanto a risorse procapite per servizi residenziali e semiresidenziali per anziani, nella fascia più elevata di spesa (426€ per anziano), in netto vantaggio rispetto al resto delle regioni del Centro-Nord, superata -nel panorama delle RSO[8]– solo dal Veneto (483€).
Le altre aree in cui la spesa lombarda risulta superiore ai dati medi nazionali sono quelle dei servizi per i disturbi dell’età evolutiva (95€ vs una media di 68,8€), delle cure palliative domiciliari (13,4 vs 11,7€), nonché dell’assistenza sanitaria per i detenuti (8,9 vs 6,8€).
Invece, nei confronti del resto del Paese, si osserva un sottodimensionamento delle risorse pro-capite per i servizi per la disabilità (59,2 vs 73,6€), per l’assistenza domiciliare (69,2 vs 94,4€); leggermente inferiore al dato del resto delle regioni anche la spesa per la salute mentale adulti (84,1 vs 89,4€)
Infine, risultano pressochè in linea con i valori nazionali la spesa per l’area delle dipendenze e per l’area materno-infantile.
Tab. 6 – Spesa sociosanitaria delle regioni per categoria di utenza target, valori pro-capite 2020 (€)
[1] La fonte di questa analisi è la rilevazione con cui la spesa delle regioni viene classificata per livello essenziale di assistenza di riferimento (Modello Ministeriale La), così come pubblicato analiticamente nella banca dati BDAP.
[2] Per l’area delle cure palliative è indicata la sola spesa per i servizi domiciliari, non essendo possibile, dalla base dati, isolare la quota riferibile alla residenzialità.
[3] Nella classificazione della spesa per livelli di assistenza si fa riferimento anche alla macroarea di spesa sanitaria regionale per la ricerca. Nel caso della Lombardia questa componente valeva nel 2019 circa lo 0,5%.
[4] Si precisa che tra gli altri servizi territoriali ambulatoriali/territoriali sono ricomprese anche alcune attività a favore di persone con problemi di salute mentale/area materno infantile/disabilità erogate al domicilio.
[5] La voce “cure domiciliari” è stata depurata dalla voce “altri costi” sostenuta dall’ente regionale e non dalle aziende erogative, in quanto presentava evidenti anomalie.
[6] L’Adi viene qui considerata una categoria di target a sé, dal momento che si tratta di un servizio rivolto non esclusivamente all’utenza anziana, ma anche alla sfera della disabilità. Inoltre è stata considerata la voce del modello LA “assistenza residenziale/semiresidenziale alle persone non autosufficienti” a favore degli anziani, mentre la voce “assistenza residenziale/semiresidenziale alle persone con disabilità” a favore del target disabili.
[7] La spesa per i vari servizi è stata confrontata con la numerosità della popolazione, considerando la fascia di età maggiormente rappresentativa dell’utenza target dei servizi in questione: 0-18 anni per servizi per disturbi età evolutiva/famiglia-minori, 18-64 anni per servizi per detenuti, disabili, dipendenze, salute mentale adulti; ultrasessantacinquenni per ADI e anziani e popolazione generale per cure palliative domiciliari
[8] Regioni a Statuto Ordinario.
