La legge regionale 22/2021…in attesa di ulteriori revisioni

Premessa

La nuova legge regionale è animata da due intenti:

1. concludere la sperimentazione quinquennale richiesta dal Ministero della salute all’approvazione della l.r.23/2015 e adeguare la norma con le indicazioni derivanti dall’analisi elaborata dal Ministero con il supporto di AGENAS ( );
2. recepire nel proprio sistema dei servizi le indicazioni contenute nel PNRR, soprattutto inserendo le nuove unità di offerta in esso previste e cioè le Case della salute, gli Ospedali di Comunità e le Centrali operative territoriali. Nella legge sono prevalentemente definite nominativamente e si rimanda agli atti programmatori le indicazioni operative e gestionali delle stesse (si veda un precedente articolo).

Mentre si scrive giunge da notizie di stampa che il Ministero della Salute ha formulato diversi rilievi alla nuova legge e che la regione si è impegnata ad una revisione con un nuovo progetto di legge. Impegnandoci a recupere un’analisi delle revisioni che verranno introdotte, immaginando che riguarderanno alcuni specifici punti e non il suo impianto generale, pare importante fissare i tratti salienti previsti dalla nuova legge.

Principi e finalità

Vengono riconfermati i principi capisaldi del sistema sociosanitario lombardo:

• scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, in un’ottica di trasparenza e parità di diritti e doveri tra i soggetti pubblici e privati che operano all’interno del SSL (tutti devono garantire agende dedicate per la presa in carico del paziente cronico entro 6 mesi dalla entrata in vigore della legge);
• equivalenza e integrazione all’interno del SSL dell’offerta sanitaria e sociosanitaria delle strutture pubbliche e private, garantendo la parità di diritto e di obblighi per tutti gli erogatori di diritto pubblico e di diritto privato;
• la separazione delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo da quelle di erogazione.

Il principio della parità tra soggetti pubblici e privati è ulteriormente rafforzato in quanto viene prevista la totale “equivalenza” affermazione molto forte che bisognerà capire come verrà garantita.

Sono poi richiamati altri principi già contenuti nella l.r. 33/09 quali la sussidiarietà orizzontale garantita anche ai soggetti di TS, si amplia la previsione della partecipazione del volontariato allargandola alle organizzazioni dei pazienti e si riafferma l’integrazione tra le reti sanitarie, sociosanitarie e sociali.

Nuovi principi invece riguardano:

• l’approccio one health, finalizzato ad assicurare globalmente la protezione e la promozione della salute tenendo in stretta relazione la salute umana, la salute degli animali e l’ambiente;
• il rafforzamento dell’assistenza territoriale, anche attraverso una migliore integrazione con l’ambito sociale;
• promozione della medicina di genere;
• collaborazione del SSR con il sistema produttivo (welfare aziendale, medicina del lavoro, ricerca biomedica e trasferimenti tecnologici).

Rispetto alle finalità sono ribadite quelle della l.r. 33/09, salvo la previsione dell’implementazione dei servizi di prossimità anche tramite il potenziamento dell’assistenza domiciliare in coerenza con le indicazioni nazionali (PNRR ecc.) e la promozione di una rete regionale di ricerca (biomedica e dell’innovazione nelle scienze della vita) coordinata da un IRCCS di diritto pubblico.

Ruoli e funzioni

Funzioni della Regione

Si rafforzano le funzioni di programmazione strategica, indirizzo e controllo della Regione, anche attraverso:

• la definizione degli indirizzi di programmazione annuali, sostituivi delle precedenti “regole di sistema, per la programmazione dei bisogni sanitari e sociosanitari, dei fabbisogni del personale, degli acquisti e investimenti nonché gli indirizzi per la definizione dei contratti stipulati dalle ATS con i soggetti erogatori (individuando specificatamente le risorse per l’assistenza territoriale);
• la definizione, consultate le autonomie locali (Conferenza dei Sindaci) della programmazione territoriale;
• la definizione dei volumi e le prestazioni sanitarie e sociosanitarie, di degenza ambulatoriale che possono essere soddisfatte in sede pubblica e in quella privata, secondo un corretto rapporto di integrazione.

Si prevede la costituzione di diversi organismi, quali:

• la previsione delle unità operative a valenza regionale allocate presso ATS e coordinate direttamente dalle U.O di riferimento della direzione Welfare con il compito di coordinare la specifica tematica su tutto il territorio regionale;
• l’istituzione del comitato di coordinamento composta dal DG Welfare e dai Direttori generali ATS e da dieci direttori ASST con il compito di elaborare linee d’indirizzo per l’attuazione della programmazione sanitaria e sociosanitaria;
• l’istituzione di un forum permanente con le associazioni di pazienti, le associazioni ospedaliere e le società scientifiche per il confronto sugli standard qualitativi dei dispositivi e presidi medica, l’apporto della ricerca clinica e la collaborazione per l’aggiornamento PDTA;
• l’istituzione del tavolo regionale di confronto permanente con le OSS e il Forum del Terzo settore per l’espressione di parerei sugli indirizzi annuali di programmazione regionale e sui paini pluriennali;
• l’istituzione del tavolo permanente con le rappresentanze dei soggetti gestori pubblici e privati dei servizi sanitari e sociosanitari con il compito di contribuire alla corretta attuazione della programmazione regionale.
• l’istituzione del comitato di rappresentanza delle professioni sanitarie, quale organo di supporto agli atti della programmazione regionale (e rende parere obbligatorio in merito alla proposta del PSSR) costruito dalla rappresentanza della regione, degli ordini e collegi delle professioni sanitarie (art 18, c. 1 bis)

Numerosi tavoli e linee di comando che dovranno essere ben coordinati e integrati. Ci si domanda: invece di istituire un’unità operativa a valenza regionale non era più utile costituire un’unica ATS come suggeriva il Ministero?

Si prevede inoltre:

• l’istituzione di nuove AO nell’ambito della Città Metropolitana di Milano e la riserva di istruirne anche in altri ambiti territoriali;
• la promozione dell’esercizio in forma associata dell’attività di MMG e degli infermieri di famiglia e comunità attraverso l’erogazione delle relative prestazioni negli OdC, CdC, o altre forme aggregative (art 10, c. 7);
• la promozione, nell’attività di cure primarie, dell’utilizzo delle tecnologie informative: telemedicina, teleconsulto, telemonitoraggio medico e assistenziale, tele riabilitazione, in sinergia con le farmacie, per potenziare e migliorare la presa in carico dei pazienti cronici (ert 10 c.11bis). È istituito un Fondo dedicato.

Agenzie di tutela della salute

Rimangono le 8 ATS che mantengono le loro funzioni di negoziazione, acquisto e controllo delle prestazioni sociosanitarie dalle strutture accreditate e la verifica della corretta erogazione dei LEA.
Assumono la funzione di analisi della domanda di salute del proprio territorio e dell’adeguatezza dell’offerta al fine di proporre alla Regione la realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private. Viene, quindi ripristinata l’autorizzazione alla realizzazione delle strutture, prevista dalla normativa nazionale dell’accreditamento, mai applicata in regione Lombardia.
Nell’ATS i dipartimenti sono:

• dipartimento di igiene e prevenzione sanitaria. È previsto un dipartimento di igiene e prevenzione funzionale a livello di ASST.
• il dipartimento per la programmazione, accreditamento, acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie (PAPSS) che svolge anche la funzione di coordinamento e sottoscrizione dell’accordo con i MMG e con i PLS. È previsto un dipartimento di cure primarie a livello di ASST;
• il dipartimento veterinario e sicurezza degli alimenti di origine animale;
• dipartimento amministrativo, di controllo e degli affari genarli e legali;
• il dipartimento della programmazione per l’integrazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie con quelle sociali (con possibilità di attivare una cabina di regia con funzioni consultive).

Si segnala sin da ora la problematicità del raccordo tra le funzioni previste sia in ATS che AssT (igiene e prevenzione sanitaria e tra coordinamento MMG e PLS e dipartimento cure primarie)

Aziende sociosanitarie territoriali

Le ASST mantengono la loro articolazione in due settori aziendali: polo territoriale (attribuito alla direzione del direttore sociosanitario) e polo ospedaliero (attribuito alla direzione del direttore sanitario), che afferiscono alla direzione generale, anche se dotati di autonomia economico – finanziaria all’interno del bilancio, nonché autonomia gestionale per il raggiungimento degli obiettivi aziendali.
Le novità che riguardano le ASST sono:

• il settore polo territoriale è articolato in Si ricorderà che nella legge 23/2015 i Distretti erano le stesse ASST con un territorio molto ampio e su questo punto il Ministero ha previsto l’obbligo di rivedere l’articolazione dei distretti riportandoli alla loro originaria funzione ampiezza (80.00 – 100.00 ab);
• è istituita una cabina di regia dell’ASST con il compito di dare attuazione all’integrazione sanitaria, sociosanitaria e sociale. Occorrerà capire come si rapporterà all’identica cabina di regia in sede ATS;
• la costituzione di tre dipartimenti:
  • dipartimento di cure primarie;
  • dipartimento della salute mentale e delle dipendenze che nella legge 23/2015 era riassorbito all’interno del Polo ospedaliero;
  • dipartimento funzionale di prevenzione.

Viene specificato che al polo territoriale dell’ASST, a cui è attribuito il coordinamento delle prestazioni territoriali, eroga, per il tramite dell’organizzazione distrettuale, le prestazioni specialistiche, di prevenzione sanitaria, di diagnosi, cura e riabilitazione a media e bassa intensità, nonché le cure intermedie, nonché le prestazioni di medicina legale;

• Al settore polo territoriale afferiscono:
  • gli ospedali di comunità (OdC). Sono gestiti direttamente da ASST o mediante accordi da soggetti erogatori accreditati. Sono strutture multiservizi, ben identificabili dal cittadino, che ergano prestazioni sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità;
  • le case di comunità (CdC). Possono essere gestiti esclusivamente dai MMG e dai PLS riuniti in associazione o cooperative, in collaborazione con le farmacie di servizi convenzionate. In ogni CdC è presente un PUA che opera in stretto contatto con la COT distrettuale. Il modello organizzativo delle CdC si articolerà su due livelli avanzato (spoke) e di base (Hub).
  • le Centrali operative territoriali (COT) che sono costituite in ogni distretto con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi.

La Regione Lombardia, quindi, introduce la denominazione delle nuove Unità di offerta previste dal PNRR abbandonando le vecchie definizioni POT e PreSST. Ovviamente la puntuale definizione di funzioni e modalità gestionali è demandata a successi atti programmatori regionali in conformità alle indicazioni nazionali in materia.

L’altra novità è la previsione di Piano di sviluppo del polo territoriale (PPT) con specifica e analitica declinazione e dettaglio su base distrettuale, sentito il parere obbligatorio dei sindaci e consultati i soggetti del TS e le OSS, che costituirà un importante raccordo con la programmazione sociale di zona ( si veda un precedente articolo).

Distretti

Ogni ASST si articola dunque in distretti il cui territorio coincide con uno o più ambiti sociali territoriali di riferimento dei Piani di zona.

• comprendono una popolazione di norma non > a 100.000 ab (nelle aree montane o a scarsa densità abitativa di norma non > 20.000 ab);
• forniscono all’ATS informazioni sull’analisi della domanda e partecipano al governo della domanda del territorio;
• partecipano alla Cabina di regia dell’ATS;

Ai distretti afferiscono direttamente al polo territoriali dell’ASST e interagiscono con tutti i soggetti erogatori insistenti sul territorio di competenza, al fine di realizzare la rete d’offerta territoriale coinvolgendo anche ei servizi delle autonomie locali (PdZ).
Il Direttore di distretto è scelto fra soggetti, anche MMG convenzionata da almeno 10 anni, che abbia maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali e un’adeguata formazione.
Occorrerà verificare come gli indirizzi programmatorio ridaranno funzioni significative a questa importante organizzazione territoriale delle ASST.

Terzo Settore e Volontariato

È ribadito il riconoscimento e la valorizzazione del ruolo del volontariato e si prevede l’avvio di forme di sperimentazioni e di nuove modalità di risposta alle problematiche sociali e sociosanitarie privilegiando un confronto con gli ETS attraverso gli strumenti della coprogrammazione e coprogettazione, fatto salvo quanto previsto sulle sperimentazioni gestionali.

Strutture private accreditate e rete delle unità d’offerta

I soggetti erogatori privati sanitari e sociosanitari, in possesso dei requisiti della normativa nazionale e regionale, in coerenza con la programmazione territoriale delle SSL, sottoscrivono con le ATS competenti per l’erogazione delle prestazioni contratti analoghi previsti per le ASST e le AO, assumendo e rispettando i medesimi diritti e doveri, ove applicabili, previsti per le strutture pubbliche. Possono concorre all’istituzione dei presidi dell’ASST, cioè OdC, CdC, COT.
Si prevede che la Giunta Regionale con successivi provvedimenti definisca i criteri di riordino e riqualificazione della rete sociosanitaria regionale, prevedendo la promozione mediante gli strumenti del progetto di vita e del budget di salute l’aggiornamento degli standard assistenziali e di accreditamento nella rete erogativa di offerta.
Si richiamano modalità di presa in carico già previste dalla legge 23/2015 con una sottolineatura a modelli assistenziali innovativi e un’attenzione all’emersione dei desideri e delle preferenze della persona.

Strumenti e dispositivi di programmazione e governance

Annualmente entro il 30 novembre antecedente l’anno di riferimento; la Giunta Regionale approva gli indirizzi di programmazione per l’anno successivo, contenenti i principi attuativi e organizzativi del SSL.

Ogni tre anni, le ATS e i soggetti erogatori di diritto pubblico contrattualizzati sottopongo all’approvazione della GR il POAS e il piano dei fabbisogni triennale. In particolare, nel POAS devono essere esplicitate le articolazioni delle funzioni territoriali, secondo le linee guida per la redazione del POAS approvate dalla Giunta, previo parere della Commissione consiliare competente e il Consiglio delle autonomie e rappresentanti delle associazioni regionali delle autonomie locali.

Gli indirizzi di programmazione sostituiscono le regole di sistema sperando che il cambio denominativo corrisponda ad un cambio reale dal ruolo “regolativo” a un ruolo “programmatorio” della Regione.

Conferenza dei sindaci

La Conferenza dei sindaci è composta dai sindaci dei comuni compresi nei territori delle ASST. La conferenza dei sindaci individua sindaci o loro delegati, comunque apparenti al Consiglio Comunale e alla Giunta Comunale, che compongono il collegio dei sindaci deputato alla formulazione di proposte e all’espressione di pareri alle ATS sugli ambiti dell’integrazione della rete sanitaria e sociosanitari e quella sociale e partecipa alla cabina di regia prevista nel Pipss dell’ATS.
Questo è un cambiamento significativo perché nella lr. 23/2015 era composta dai sindaci del territorio dell’ATS e quindi con un numero di sindaci molto superiore e di difficile convocazione. Non solo l’avvicinamento all’ASST semplifica anche i raccordi con la programmazione del Piano di zona .
Occorrerà verificare cosa prevedranno le indicazioni programmatorie rispetto a questi organismi soprattutto in rapporto al funzionamento del collegio dei sindaci.

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