Le possibili vocazioni della Case della Comunità
Il PNRR nella missione M6C1 “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale” prevede un investimento pari a 2 miliardi di euro dedicato allo sviluppo di 1.288 Case della Comunità entro il 2026. Nel PNRR la Casa della Comunità viene descritta come “una struttura fisica in cui opererà un team multidisciplinare di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti della salute e potrà ospitare anche assistenti sociali” e come “un punto di riferimento continuativo per la popolazione che ha il fine di garantire la promozione, la prevenzione della salute e la presa in carico della comunità di riferimento”. Nella bozza del documento di Agenas “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale” vengono definiti in linea generale i criteri per individuare il rapporto tra la Case della Comunità e la popolazione di riferimento, oltre ad alcuni aspetti relativi ai modelli organizzativi, all’organizzazione in rete Hub & Spoke e alle funzioni principali.
All’interno di questa cornice normativa sono lasciati ampi spazi decisionali alle Regioni in merito alla vocazione da dare alle Case della Comunità da attivare, che può variare a seconda dei servizi inseriti e, di conseguenza, degli obiettivi perseguiti. Esistono tre diversi modelli possibili di “Case”: la Casa della Salute, la Casa Sociosanitaria e la Casa della Comunità. La Casa della Salute è caratterizzata dalla presenza di servizi sanitari collocati in un unico luogo fisico e integrati tra loro; la Casa Sociosanitaria integra sia i servizi sanitari territoriali del SSN sia alcuni o tutti i servizi sociali degli enti locali; infine, la Casa della Comunità integra tutti i servizi sanitari territoriali, alcuni o tutti i servizi sociali degli enti locali e allo stesso tempo si apre alle risorse e alle reti di comunità. Ognuna delle tre tipologie descritte può essere a sua volta interpretata in maniera diversa, portando alla definizione di molte possibili fattispecie di Case.
Casa della salute
La prima tipologia può avere quattro distinte vocazioni. In prima istanza, essa si può configurare come il luogo predisposto alla medicina di iniziativa, in cui viene garantito l’accesso ai servizi e il case management della cronicità stabilizzata. Si potrebbe prevedere una programmazione di numerose Case di questa tipologia, con una modesta quantità di servizi erogati, in quanto il ruolo principale di reclutamento e accesso non prevede l’erogazione fisica dei servizi, che sarebbero dislocati in altre strutture. La seconda vocazione possibile per la tipologia “Casa della Salute” la vede come luogo erogativo della specialistica territoriale per i pazienti cronici. In questo caso, non si tratterebbe solo di adempiere a funzioni di reclutamento e accesso ma anche di provvedere all’erogazione di servizi specialistici territoriali per la cronicità. La terza vocazione che la Casa della Salute può assumere riguarda la presa in carico della fragilità e della non autosufficienza. Infine, la quarta e ultima vocazione vede la Casa della Salute come una piattaforma erogativa di tutti i servizi territoriali specialistici (psichiatria, igiene pubblica, materno infantile, neuropsichiatria infantile, ecc). Le quattro tipologie descritte rappresentano declinazioni diverse del concetto di Casa della Salute in senso stretto e l’aspirazione a realizzare ciascuna delle tipologie è ugualmente legittima e molto ambiziosa. Ovviamente le 4 vocazioni proposte, possono essere variabilmente combinate tra di loro.
Casa sociosanitaria
La seconda tipologia, che ha l’ambizione di unire servizi sanitari territoriali e servizi sociali degli enti locali, può a sua volta essere declinata in quattro modalità molto diverse tra loro. L’integrazione tra i servizi può essere focalizzata sulla co-programmazione interistituzionale dei percorsi sanitari e sociali. Oppure, la Casa Sociosanitaria può configurarsi come il luogo in cui si garantisce l’accesso unitario sia per i servizi assistenziali sia per quelli sociali (attraverso il PUA) e il case management unitario (sia sociale sia sanitario). Nella terza vocazione possibile, la Casa Sociosanitaria eroga direttamente sia alcuni servizi sanitari sia alcuni servizi sociali degli enti locali (che spesso sono erogati dal terzo settore), che verrebbero ricollocati dalle loro sedi tradizionali alla Casa Sociosanitaria. In ultimo, la Casa Sociosanitaria assumerebbe la responsabilità dell’erogazione dell’intero portafoglio dei servizi sociali che verrebbero quindi delegati al SSN da parte degli enti locali o perlomeno pienamente integrati. Anche in questo caso si tratta di quattro possibili modelli molto diversi tra di loro ma ugualmente sfidanti, che possono essere variabilmente coniugati tra di loro.
Casa della Comunità
La terza e ultima tipologia, la Casa della Comunità, può declinare il suo lavoro con la comunità in tre modi diversi. Nella prima vocazione la Casa della Comunità è il luogo di co-produzione di gruppo, in cui i servizi sanitari e sociali (ad esempio, l’educazione sanitaria) non vengono erogati per un singolo paziente ma ad un gruppo di pazienti peers. L’erogazione di servizi fatta da un solo operatore verso molteplici pazienti permetterebbe di moltiplicare la produttività e costruire o rafforzare reti sociali tra i pazienti, che garantisce anche una spinta alla compliance alle terapie. Nella seconda vocazione, la Casa della Comunità è intesa come centro per la co-progettazione e la valutazione partecipata dei servizi e delle performance, lasciando spazio alla partecipazione democratica. Infine, nella terza vocazione della Casa della Comunità l’obiettivo principale è quello di promuovere, sostenere e valorizzare le reti sociali esterne ai servizi pubblici (come i gruppi di lettura in biblioteca, i gruppi di cammino, la rete dei NEET, ecc.) per tutelare e promuovere la salute.
Nella programmazione delle Case della Comunità, la sfida per il management e per gli stakeholder locali sarà quella di decidere quale delle diverse vocazioni possibili assegnare a ciascuna struttura, tenendo in considerazione che le vocazioni non sono tra di loro alternative ma che possono combinarsi variabilmente tra di loro, anche per rispondere alle specificità dei singoli contesti e per valorizzare le reali risorse umane e di servizi disponibili.
Tavola: le vocazioni possibili
I criteri per scegliere la vocazione delle Case della Comunità
Per selezionare la combinazione di vocazioni da assegnare alla singola Casa proponiamo un approccio decisionale manageriale, basato sulla valutazione combinata di tre variabili presenti in ciascun territorio: capitale istituzionale, capitale sociale e risorse economiche disponibili nell’ASL.
Il capitale istituzionale del territorio in cui si progetta la realizzazione della Casa di Comunità indica la forza delle sue istituzioni e si può catturare ad esempio misurando quanto è stabile la direzione generale di un’ASST oil sindaco di un Comune o l’indirizzo della giunta regionale, quanto è forte il commitment sulle Case della Comunità e quindi la disponibilità ad investire nella loro programmazione, quante competenze professionali sono disponibili rispetto a quelle necessarie e quanto è diffusa la cultura di change management e la propensione all’innovazione.
La seconda variabile relativa al capitale sociale si riferisce a ciò che sta al di fuori delle istituzioni, ovvero alle caratteristiche del tessuto sociale e della comunità del territorio. Il capitale sociale è misurabile ad esempio con la diffusione delle associazioni di volontariato, dal livello di fiducia che le persone ripongono nelle istituzioni, dalla presenza e forza delle reti sociali formali e informali presenti nella comunità e dal livello di digitalizzazione delle relazioni esistenti nelle reti sociali (quanto le reti sono abituate a funzionare in maniera moderna).
Infine, la terza variabile utile alla valutazione del contesto di riferimento è rappresentata dalle risorse disponibili per le Case della Comunità. Esse dipendono dalle scelte aziendali nella misura in cui le Asst possono decidere di concentrare l’offerta ambulatoriale esistente riducendo il numero delle strutture ambulatoriali presenti sul territorio, concentrandole nelle Case della Comunità, oppure se le nuove Case saranno strutture aggiuntive rispetto a quelle già esistenti e le risorse saranno quindi più contenute e ulteriormente frammentate. Le risorse dipendono anche dalla situazione di equilibrio economico dell’azienda, che può favorire o meno scelte di spesa espansive, così come dalla forza dell’azienda nella capacità di riallocare le risorse. Infine, la disponibilità di risorse è influenzata dall’attitudine dell’azienda al lavoro di rete e all’organizzazione delle interdipendenze tra silos e soggetti esterni.
La presenza di alto capitale istituzionale, sociale e di risorse disponibili crea un contesto favorevole alla programmazione della totalità delle Case “full optional”, caratterizzate dall’unione di elementi che derivano da tutte e tre le vocazioni (Case della Salute, Case Sociosanitarie e Case della Comunità). Tale contesto favorevole potrebbe portare ad un rapido e progressivo sviluppo delle Case della Comunità e alla possibilità di dare sostegno ad altri territori nella costruzione delle loro Case. Diversamente, se ci si trova nel contesto di medio capitale istituzionale, sociale e disponibilità di risorse, è possibile prevedere circa metà delle Case cosiddette “full optional”, mentre l’altra metà (nei contesti più difficili) sarebbe a sua volta divisa ugualmente tra Case a vocazione Sociosanitaria e Case della Salute, con modalità di apprendimento dai territori più virtuosi. I contesti con una bassa combinazione delle tre variabili inizieranno a programmare la maggioranza delle strutture con la vocazione di Case della Salute in senso stretto e solo una minima parte di sperimentazioni pilota di Case Sociosanitarie e Case della Comunità nei territori più forti. Dopo la prima sperimentazione e con il sostegno da parte di altri territori, nel tempo le vocazioni potrebbero modificarsi andando a tendere verso le Case “full optional”.
Il management, di concerto con gli stakeholder locali, dovrà saper cogliere gli spazi di autonomia lasciati dal PNRR nella programmazione delle Case della Comunità, riuscendo ad innovare collocandosi nel punto giusto tra i limiti imposti dai contesti esistenti e le molteplici opportunità che si stanno prospettando.
